中醫(yī)手法整復(fù)治療踝關(guān)節(jié)骨折研究進(jìn)展

孫小輝，劉傳強(qiáng)，孫 魯，劉樹興，康潤民，孫亞超

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東省中醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

踝關(guān)節(jié)是由脛骨、腓骨遠(yuǎn)端和距骨形成的屈戊 關(guān)節(jié)，為人體承重最大的關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常因各種暴力作用致使踝關(guān)節(jié)骨折。中醫(yī)稱之為“踝骨骨折”，以手法整復(fù)予以治療，其歷史源遠(yuǎn)流長。在《素問·血氣形志》中便提到“形數(shù)驚恐，經(jīng)脈不能，病生于不仁，治之以按摩醪藥”?！吨T病源候論》論述：“斷皮肉骨髓，傷筋脈，皆是卒然致?lián)p，故血氣隔絕，不能周榮，所以須善系縛、按摩、導(dǎo)引，令其氣血復(fù)也?！薄夺t(yī)宗金鑒》中稱：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也”，乃“正骨之首務(wù)”。通過對骨傷科主流學(xué)派相關(guān)醫(yī)案的梳理，總結(jié)其治療踝關(guān)節(jié)骨折經(jīng)驗心得，發(fā)現(xiàn)手法整復(fù)治療踝關(guān)節(jié)骨折有堅實的理論根基以及完善的治療方案，且操作方便快捷，患者痛苦小，具有較好的臨床應(yīng)用前景［1］。

1 洛陽平樂正骨

1.1 學(xué)術(shù)思想

1.1.1 內(nèi)外兼顧，治病求本 洛陽平樂正骨流派將引起骨折的因素分為內(nèi)因和外因兩大類。認(rèn)為骨折非外力單獨造成，往往是內(nèi)外致病因素結(jié)合所致。通過研究骨折的病因病機(jī)，結(jié)合中醫(yī)氣血陰陽理論，平樂正骨確定了整體辨證、內(nèi)外兼治、筋骨并重、醫(yī)患合作、防治結(jié)合、動靜結(jié)合的治療“六項原則”［2］。

1.1.2 吸收借鑒，歸納創(chuàng)新 參考唐代藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》中“拔伸、捺正、用力收入骨”的記載，以及清代吳謙《正骨新法要旨》中“摸、接、端、提、按摩、推拿”的正骨手法，平樂醫(yī)家運用拔伸牽引治療創(chuàng)傷引起的手足部骨折脫位，成為平樂正骨治療踝關(guān)節(jié)骨折的手法基礎(chǔ)［3］。元代危亦林提出踝關(guān)節(jié)骨折分為內(nèi)翻和外翻兩種類型，平樂醫(yī)家以此為基礎(chǔ)，拓展“牽引反向復(fù)位法”［4］，作為平樂正骨逆損傷機(jī)制治療踝關(guān)節(jié)骨折的依據(jù)。

1.2 臨床治療要點

平樂正骨采用“牽拉捏按法”復(fù)位骨折踝關(guān)節(jié)［5］?；颊呷⊙雠P位，術(shù)者通過觸摸、按壓、對擠等方法了解踝關(guān)節(jié)骨折的部位、范圍、損傷程度、有無軟組織嵌頓等情況。一助手握住患肢小腿上端，另一助手握住患足跟及足中部，順勢向遠(yuǎn)端牽引患肢，使其恢復(fù)常態(tài)，或牽至治療需要的位置。力度應(yīng)適中，切忌猛牽硬拉，注意保護(hù)患部軟組織結(jié)構(gòu)。術(shù)者一手頂住患側(cè)踝部上方，一手將患側(cè)踝部及跟距部內(nèi)側(cè)向外擠壓，同時使跟部逆損傷方向內(nèi)/外翻、背伸［6］。若伴距骨后脫位，應(yīng)先將跟部逆損傷方向推擠，同時內(nèi)/外旋患足進(jìn)行復(fù)位［7］。

1.3 手法特色

1.3.1 四診合參，切摸為主 平樂正骨醫(yī)家在驗傷時常將望聞問切四診合參，注重受傷部位與整體的全面診斷。其檢查手法可歸納為以切摸為主的觸摸、按壓、對擠、推頂、叩擊、扭旋、伸屈、二輔八種［8］，借以了解受傷情況，判斷傷勢輕重，做出確切診斷，為進(jìn)一步治療打下基礎(chǔ)。

1.3.2 牽引復(fù)位，消腫止痛 拔伸牽引是各正骨流派治療骨折普遍采納的牽引手法，平樂醫(yī)家常用以預(yù)防踝關(guān)節(jié)骨折后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)粘連、屈伸不利及筋肉攣縮［9］。在牽引時遵循“欲合先離，離而復(fù)合”的原則［10-11］。牽引時先令患肢處于原位，而后沿患肢縱軸將遠(yuǎn)近骨折端反向牽引，從而使得氣血順暢，腫痛得消，易于復(fù)位。

1.3.3 整復(fù)骨折，減緩?fù)纯?歷代平樂醫(yī)家結(jié)合臨床實踐，將復(fù)位手法匯總為拔伸牽拉、推擠提按、折頂對位、嵌入緩解、回旋撥搓、搖擺推頂、原路返回、旋撬復(fù)位法八種，其中臨床普遍用于踝關(guān)節(jié)骨折整復(fù)的手法有五種。在整復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折的過程中，要求整復(fù)手法應(yīng)該具有衡恒、穩(wěn)準(zhǔn)透達(dá)、輕柔、巧效的特點［12］，達(dá)到恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖關(guān)系和下肢力線的目的，從而最短的時間內(nèi)減輕患者痛苦，縮短踝關(guān)節(jié)骨折的臨床愈合時間［13-14］。

2 上海石氏正骨

2.1 學(xué)術(shù)思想

2.1.1 肢體損傷，兼顧氣血 石氏醫(yī)家在治療踝關(guān)節(jié)骨折時注重司外揣內(nèi)，認(rèn)為肢體損傷，雖皮肉筋骨受損顯露其外，但其內(nèi)氣血循行全身，亦為之損傷；需明辨臟腑氣血損傷，以行氣活血為手法要點，秉承“三十二字診療思想”；將骨折的病因病機(jī)總結(jié)為“氣血為要、內(nèi)外相應(yīng)”［15］。以上體現(xiàn)了石氏傷科在正骨手法上的新認(rèn)識。

2.1.2 外癥內(nèi)治，以通為用 基于對骨折的整體認(rèn)識以及外癥內(nèi)治的理論，石氏正骨重視筋骨損傷對氣血的影響。認(rèn)為傷損之處，必因瘀凝氣阻，血脈不通，使精氣不能充達(dá)，血液不能營養(yǎng)，而致不能生髓養(yǎng)骨。踝部筋肉較為淺薄，血運較其他關(guān)節(jié)差［16］。施行手法整復(fù)時需注重保護(hù)血運，化瘀通脈。故手法以通為主，正骨結(jié)合理筋手法，通氣血、通血凝、通痰瘀，使筋骨得養(yǎng)，氣血得通。

2.2 臨床治療要點

借助比、摸以及視折審斷了解傷情，對踝關(guān)節(jié)骨折可能發(fā)生的旋轉(zhuǎn)、短縮等畸形情況了然于胸，通過拔伸捺正疏解筋肉［17］。整復(fù)時右手為主，或端或提，相機(jī)而動；左手為輔，或拽或搦［18］。石氏正骨醫(yī)家認(rèn)為接骨前后亦需注意理筋，不應(yīng)拘泥于正骨或理筋手法限制，故常配合按揉搖抖進(jìn)行復(fù)位［19］。

2.3 手法特色

2.3.1 手摸心會，觸外知內(nèi) 石氏正骨通過望、觸二診了解患者踝關(guān)節(jié)骨折情況，觸診中尤其注重比、摸手法。通過雙手撫摸踝骨以判斷患者骨傷位置及輕重程度。過去在沒有影像學(xué)檢查的情況下，石氏正骨通過比、摸手法來判斷病情，準(zhǔn)確率可達(dá)80%左右。張明才等［20］將石氏正骨檢查手法內(nèi)容總結(jié)為“按撥推揉，手摸心會，結(jié)節(jié)脹痛，動靜比對”。

2.3.2 牽引矯形，糾正移位 在踝關(guān)節(jié)骨折牽引方面，石氏正骨重視兩種牽引手法。一種是斷端著力法，即以斷端遠(yuǎn)側(cè)的稍上方為牽引著力點，使?fàn)恳δ軌蚣?，牽引的滑移距離增大，進(jìn)而延長牽引的時間，避免由于滑移距離短不能充分牽引而行多次牽引之弊。另外，能夠在牽引使骨折斷端復(fù)位的同時，使受傷區(qū)域的軟組織得到理順，促進(jìn)軟組織的早期恢復(fù)。第二種是牽引再復(fù)位，在牽引、角度整復(fù)后，進(jìn)行再一次的順勢牽引、搖動手法治療，從而更好地對位對線，亦可避免多次整復(fù)之弊端［21］。

2.3.3 巧勁上骱，恢復(fù)踝穴 其復(fù)位時強(qiáng)調(diào)“穩(wěn)而有勁、柔而靈活、細(xì)而準(zhǔn)確”的準(zhǔn)則，可總結(jié)為“拔伸捺正、拽搦端提、按揉搖抖”十二字手法復(fù)位經(jīng)驗，善用巧勁正骨上骱，常使人不知痛而位已復(fù)［22］。石氏正骨通過手法復(fù)位不僅使肌肉、韌帶得到有效修復(fù)，還可以使踝關(guān)節(jié)殘余骨折后所導(dǎo)致的凸凹不平得到平復(fù)（即糾正殘余移位），使骨折達(dá)到充分的解剖復(fù)位，對恢復(fù)踝穴的穩(wěn)定性有一定幫助［23］。

3 上海魏氏正骨

3.1 學(xué)術(shù)思想

3.1.1 細(xì)分傷損，明辨部位 魏氏正骨將損傷分為硬傷、軟傷與外傷、內(nèi)傷。其硬傷指不同類型的骨折、脫位等，軟傷指肌腱、韌帶、筋膜等軟組織損傷，外傷指皮肉創(chuàng)傷出血、感染化膿等，內(nèi)傷指臟腑氣血損傷等［24］。將皮、肉、骨三者的損傷區(qū)別開來，在繼承中醫(yī)學(xué)整體觀念的同時，又將皮肉筋骨作為明確的治療部位，為踝關(guān)節(jié)骨折的分期治療奠定基礎(chǔ)。

3.1.2 筋骨并重，氣血同調(diào) 清代《正骨心法要旨》提到：“骨性堅硬剛強(qiáng)，為人體之支架，支撐形體，保護(hù)內(nèi)臟，為筋起止之所；而筋能約束骨，只有互相協(xié)作，人體才能活動自如。”論述了筋與骨的相互關(guān)系。在此基礎(chǔ)上，魏氏正骨醫(yī)家提出，踝骨骨折多因跌仆墮墜引起，傷后必致人體組織不同程度紊亂，而致筋骨損傷，如骨折移位、筋翻筋走、滑膜嵌頓等。同時跌仆墮墜，由外及內(nèi)，氣血亦為之病，而見氣滯、血瘀、腫脹疼痛等癥［25-26］。除佐以湯藥調(diào)理，魏氏正骨以手法正骨理筋、順其氣血，使得骨正筋柔，氣血得通，踝傷轉(zhuǎn)愈。

3.2 臨床治療要點

術(shù)者用拇指以輕重不同力度來回推摸患部，抓住主要痛點和次要痛點，即對踝部骨折與傷筋情況有了初步了解［27］。對于骨折導(dǎo)致的主要痛點整復(fù)時，以左手四指抓握患足跟部，拇指推按內(nèi)/外踝，右手持握患足趾，雙手共行拽伸回旋之用，提供踝關(guān)節(jié)骨折整復(fù)需要的牽拉力。雙手同時進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸/跖屈活動，結(jié)合左手拇指端擠壓對患部骨折進(jìn)行整復(fù)［28-29］。

3.3 手法特色

3.3.1 知其體相，識其部位 魏指薪教授曾提出，手法當(dāng)分兩種，一為檢查，一為治療，體現(xiàn)了對檢查手法的重視。魏氏正骨檢查手法以由外及內(nèi)、輕重不一的方法，檢查體表皮膚、肌筋及骨骼，以“輕摸皮、重摸骨、不輕不重摸筋肌”為法則，了解踝關(guān)節(jié)筋肉皮骨的損傷情況，并結(jié)合望、比的方法，觀察健側(cè)、患側(cè)肢體活動情況，綜合探查踝關(guān)節(jié)骨折情況［30-31］。

3.3.2 正骨入穴，理筋歸常 魏氏正骨手法的另一特色體現(xiàn)在對筋骨的治療上，將損傷時筋骨的病理改變概括為“骨錯縫”“筋出槽”［32-33］。部分踝關(guān)節(jié)骨折移位較?。ㄐ∮? mm）或存在隱匿性骨折時，通常X線檢查不能明確顯示，魏氏醫(yī)家通過手指感受損傷部位，運用揉、摸、搖、拉等手法感知踝關(guān)節(jié)骨折線走向，糾正踝關(guān)節(jié)的微細(xì)錯位（骨錯縫）。并將復(fù)位要點總結(jié)為“摸觸其外，測知其內(nèi)；撥亂反正，正骨入穴，使經(jīng)筋復(fù)歸常度；開氣竅引血歸經(jīng)”［31，34-35］。

3.3.3 “點、面、線”結(jié)合，辨證施治 有關(guān)專家將魏氏正骨治傷手法要訣歸納為“點、面、線”結(jié)合。點為壓痛點或穴位，線為肌肉纖維或經(jīng)絡(luò)，面為受傷區(qū)域［36-37］。以點對應(yīng)踝骨骨折部位，以線判斷暴力傳導(dǎo)方向及骨折線走向，以面對應(yīng)踝關(guān)節(jié)解剖部位，從而針對踝關(guān)節(jié)患處骨折行點按搖抖、扣捻揉搓等針對性整復(fù)，兼顧上下左右之平衡，緩解踝關(guān)節(jié)骨折錯位引起的劇烈疼痛，恢復(fù)踝骨正常的解剖關(guān)節(jié)，達(dá)到治療目的。

4 甘肅隴中正骨

4.1 學(xué)術(shù)思想

4.1.1 辨別傷情，調(diào)節(jié)平衡 隴中正骨流派堅持“整體思想”和“辨證施治”理念［38］。根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折輕重緩急辨證分析，施以不同的整復(fù)手法，提出治病治傷更治人的思想，根據(jù)不同人群施以因人而異的治療方案。手法遵循整體辨證、筋骨并重、內(nèi)外兼治三原則，秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“補(bǔ)其不足，瀉其有余”的治療大法，從而達(dá)到調(diào)理機(jī)體平衡的目的［39］。

4.1.2 筋骨一體，動靜互補(bǔ) 隴中醫(yī)家郭均甫秉承《靈樞·經(jīng)脈》“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮為堅”理論，提出“筋骨一體論”，認(rèn)為骨為筋著，筋為骨動，筋附其外，骨居其內(nèi)，傷筋動骨，二者俱損。強(qiáng)調(diào)治療踝關(guān)節(jié)骨折時，應(yīng)減少踝關(guān)節(jié)制動的范圍及時間，治療后給予局部及全身功能鍛煉，以使形動氣流，縮短骨折愈合時間并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生［40-41］。

4.1.3 早期干預(yù)，活血止痛 踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，損傷后常發(fā)生關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉、肌腱等組織的嵌頓及粘連，使關(guān)節(jié)的各功能活動受限，如果延誤到后期會使關(guān)節(jié)部分功能喪失，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)整體功能。隴中正骨流派認(rèn)為，手法整復(fù)應(yīng)選擇在踝關(guān)節(jié)骨折損傷的早期進(jìn)行干預(yù)，通過搖法、按法、法、彈法等特定手法，配合補(bǔ)泄手法加速氣血運行，改善關(guān)節(jié)周圍狀態(tài)，起到活血消腫、祛瘀止痛的作用［42-43］。

4.2 臨床治療要點

患者仰臥位膝關(guān)節(jié)屈曲90°，一助手抱住患者大腿或緊握小腿上段以維持牽引固定，術(shù)者立于患足遠(yuǎn)端，先順勢徐徐拔伸牽引，以糾正骨折斷端的重疊或嵌插，此時用理筋手法進(jìn)行局部松解，以解脫嵌在骨折斷端的軟組織，牽引至充分恢復(fù)下肢力線后，術(shù)者用兩手分別握住足背與足跟兩側(cè)，兩拇指頂住外踝，兩手示指、中指扣住內(nèi)踝。此時根據(jù)骨折受傷機(jī)制及具體移位成角情況，施以相應(yīng)手法，單純外踝骨折者施以外翻手法，再用力外旋外翻推擠距骨以利外踝復(fù)位；若伴有內(nèi)踝骨折，將拇指放置于內(nèi)踝斷端，向外側(cè)用力推擠距骨和內(nèi)踝以利復(fù)位。最后觸摸骨折復(fù)位情況，滿意后在助手持續(xù)牽引下，反復(fù)背伸踝關(guān)節(jié)以利距骨關(guān)節(jié)面與脛骨關(guān)節(jié)面充分磨合，再用理筋手法理順周圍軟組織［44］。

4.3 手法特色

4.3.1 拔伸牽引，保護(hù)韌帶 踝關(guān)節(jié)骨折的復(fù)位原則是骨與骨的解剖關(guān)節(jié)得以復(fù)位，而復(fù)位的基礎(chǔ)是踝關(guān)節(jié)周圍韌帶，包括外側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶及下脛腓聯(lián)合韌帶，以及周圍的關(guān)節(jié)囊，借其將力傳導(dǎo)到骨折塊［45］。因此，隴中正骨醫(yī)家主張進(jìn)行牽引復(fù)位時用力需輕柔和緩，徐徐拔伸，注重保護(hù)踝關(guān)節(jié)周圍韌帶，便于手法復(fù)位后維持正常的解剖位置及穩(wěn)定性。

4.3.2 復(fù)位新法，四字四法 在傳承中醫(yī)骨傷傳統(tǒng)正骨八法的同時，隴中正骨醫(yī)家結(jié)合臨床實踐及西醫(yī)骨外科學(xué)，總結(jié)出“推擠提按”四字四法。推，為單向用力；擠，包括單向推擠和雙向?qū)D，故推和擠既可單獨應(yīng)用，亦可聯(lián)合應(yīng)用；提，使下陷復(fù)起；按，使高突平復(fù)。根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折部位、類型及病情輕重的不同，可單獨或聯(lián)合應(yīng)用。四字四法的提出，使踝關(guān)節(jié)骨折的整復(fù)更具靈活性，推動中醫(yī)與西醫(yī)在治療方法上的融合，走出一條中西結(jié)合治療踝關(guān)節(jié)骨折的新路。

5 總結(jié)與展望

中醫(yī)骨傷科學(xué)經(jīng)過幾千年的發(fā)展，已形成對踝關(guān)節(jié)骨折病因病機(jī)、損傷機(jī)制、整復(fù)手法、固定方法、功能鍛煉等全面而細(xì)致的認(rèn)識。現(xiàn)代骨傷科學(xué)借鑒西醫(yī)無菌手術(shù)的治療思想，結(jié)合影像學(xué)的發(fā)展輔助治療踝關(guān)節(jié)骨折，具有方便快捷、術(shù)后恢復(fù)早、后遺癥少的優(yōu)點。但單行踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，通常對踝部的軟組織造成較大傷害，且術(shù)后需嚴(yán)格遵循無菌換藥原則，密切觀察患肢的血運及恢復(fù)情況，嚴(yán)防軟組織感染、創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎以及長期臥床導(dǎo)致的肌肉萎縮、壓瘡等并發(fā)癥［46-50］。研究表明，中醫(yī)手法整復(fù)治療踝關(guān)節(jié)骨折是借助物理力學(xué)原理刺激骨折端的氣血與經(jīng)絡(luò)，使骨折部位發(fā)生生物學(xué)效應(yīng)，從而更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能［51-53］。運用中醫(yī)手法整復(fù)治療踝關(guān)節(jié)骨折傷后早期腫脹未成之時，可獲得較好的對位效果，有利于減輕患肢傷勢，減少骨折處有害運動導(dǎo)致的軟組織嵌頓等［54］。

踝關(guān)節(jié)骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)，易出現(xiàn)踝穴不平穩(wěn)和下脛腓聯(lián)合分離［55］。中醫(yī)正骨經(jīng)過長時間發(fā)展，逐漸形成多種踝關(guān)節(jié)骨折的整復(fù)手法。通過正骨手法整復(fù)可使人體陰陽處于相對平衡狀態(tài)，“陰平陽秘”是骨折轉(zhuǎn)愈的關(guān)鍵。研究表明，手法整復(fù)患者的骨痂生長率為92.2%（Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分），手術(shù)治療患者骨痂生長率為91.4%（Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評分），手法整復(fù)效果優(yōu)于手術(shù)治療，同時也避免了手術(shù)感染的風(fēng)險，中醫(yī)正骨療法無明顯禁忌證，避免了手術(shù)對周圍軟組織的進(jìn)一步損傷，有利于骨折愈合［56-57］。手法整復(fù)并能有效緩解患者骨折早期腫脹疼痛，促進(jìn)骨折愈合，縮短療程，最大程度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，臨床治療效果滿意［58-60］。

中醫(yī)手法復(fù)位在踝關(guān)節(jié)骨折的臨床治療中雖然取得較好成果，但仍有需要完善和補(bǔ)充之處。在以往中醫(yī)長期發(fā)展過程中，踝關(guān)節(jié)的損傷多為跌仆墮墜的低能量損傷。隨著現(xiàn)代建筑業(yè)、工業(yè)、交通業(yè)的發(fā)展，踝關(guān)節(jié)骨折更多是復(fù)雜的高能量損傷，如車禍傷、墜落傷、壓砸傷等。僅僅依靠現(xiàn)有的中醫(yī)閉合正骨手段必然不足以施行有效治療，結(jié)合西醫(yī)手術(shù)行踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定將是主流治療方向。對于損傷機(jī)制復(fù)雜、病情危急的踝關(guān)節(jié)骨折，應(yīng)當(dāng)考慮中醫(yī)手法治療與西醫(yī)手術(shù)治療結(jié)合，一方面使用中醫(yī)技術(shù)對患肢消腫、固定處理，一方面手術(shù)治療后運用中醫(yī)正骨理筋手法行早期功能鍛煉，將對患者病情具有積極效果。