EECP聯(lián)合中醫(yī)治療常見冠心病心絞痛研究進(jìn)展

張守嶺，陸峰

1 山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東濟(jì)南 250013

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 山東濟(jì)南 250011

冠心病心絞痛為冠狀動脈粥樣硬化或痙攣后為心肌供血、供氧不足，導(dǎo)致的心肌暫時性缺血、缺氧，特征是陣發(fā)性胸痛或胸部不適[1]。存在發(fā)展為急性心肌梗死甚至死亡的危險[2]。2020年我國心血管健康與疾病報告中指出，我國冠心病發(fā)病率逐年上升，2013年我國大陸15歲及以上人員冠心病發(fā)病率已達(dá)10.2%，同時2002年—2018年急性心肌梗死死亡率也在不斷上升，并且2013年之后農(nóng)村急性心肌梗死死亡率持續(xù)超過城市[3]。故需要積極治療心絞痛并預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)。心絞痛主要通過β阻滯劑、硝酸酯等抗心絞痛藥物或血運(yùn)重建手術(shù)進(jìn)行治療[4]。然而仍有大批人不符合或不同意手術(shù)和藥物治療，又或是經(jīng)濟(jì)受限、積極治療后效果不佳，故仍需要不斷尋找替代療法。而1995年美國食品和藥物管理局已經(jīng)批準(zhǔn)EECP可作為替代療法治療心絞痛[5]。同時近些年研究中醫(yī)聯(lián)合EECP治療心絞痛，治療效果更為卓越。而目前來說二者聯(lián)合應(yīng)用尚不普及，故本文對二者聯(lián)合治療常見冠心病心絞痛的研究進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)性綜述。

增強(qiáng)型體外反搏現(xiàn)代研究

冠心病心絞痛發(fā)作的主要原因在于由冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞纖維化和血管內(nèi)血栓形成等所致的冠狀動脈狹窄及冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌氧量供需不平衡[2]。而Kantrowitz A研究發(fā)現(xiàn)，通過增加舒張壓可以增加流向心臟的逆行血流量[6]。這也就意味著，人為增加舒張壓可以促進(jìn)血液在心室舒張期進(jìn)入冠狀動脈，從而改善冠狀動脈的血流量，增加心肌供氧，此即是開創(chuàng)體外反搏的理論基礎(chǔ)。體外反搏從發(fā)明初始經(jīng)過半個多世紀(jì)的發(fā)展，EECP的氣動系統(tǒng)已經(jīng)取代了原液壓系統(tǒng)，效率更佳[7]。美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會在2014年即將EECP歸類為IIb類推薦，經(jīng)過眾多研究EECP已被證明是一種安全、有效、低成本的非侵入性治療，對慢性心絞痛患者效果突出，可減少心絞痛發(fā)作的頻率及持續(xù)時間、減少硝酸鹽需求、增加運(yùn)動耐量、以及增加運(yùn)動誘發(fā)缺血時間等，且治療完成后效果可持續(xù)數(shù)年[7]。

在舒張期，EECP通過纏繞在患者的小腿、大腿、臀部的袖帶從遠(yuǎn)端到近端依次連續(xù)充氣、壓縮，舒張壓增強(qiáng)逆行主動脈血流導(dǎo)致冠狀動脈灌注壓增加，直接擴(kuò)張心肌現(xiàn)有血管改善心肌供血；并且研究表明此可以刺激側(cè)支血管的募集，使心肌梗死區(qū)域的毛細(xì)血管密度增加30%，改善梗死處微循環(huán)[5]。而在收縮期時，袖帶瞬間放氣，收縮壓下降導(dǎo)致外周壓力下降，整個過程與心動周期相協(xié)調(diào)[8]。美國心臟病學(xué)會指出，EECP的治療機(jī)理與改善左心室舒張期充盈、外周血流介導(dǎo)的擴(kuò)張及內(nèi)皮功能有關(guān)，其他可能起作用的機(jī)制包括募集側(cè)支、減少氧化應(yīng)激和促炎細(xì)胞因子的減弱、促進(jìn)血管生成和外周訓(xùn)練效應(yīng)等[8]。EECP效應(yīng)機(jī)理甚多，但是目前并無明顯不良反應(yīng)的出現(xiàn)。

EECP的標(biāo)準(zhǔn)治療通常包括35個療程，每個療程1h，可分一次或兩次完成，每周5天，可據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整療程[8]。適當(dāng)?shù)膲毫Σ畈拍芷鸬街委熥饔茫^小的外部壓力無效，而過大外部壓力會導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。故設(shè)置壓力時從低充氣壓力開始，充分考慮患者皮膚脂肪和肌肉質(zhì)量（肥胖患者可較高，瘦弱患者應(yīng)較低），在3到5個周期境內(nèi)逐漸增加到目標(biāo)值D/S＞1.2和DP/SP1.5-2.0，通過調(diào)整充氣壓力和充氣/放氣時間獲得最佳效果[9]。

雖然目前臨床報道EECP的不良反應(yīng)事件較少，但是并不意為著EECP治療絕對安全，其安全性高的前提在于規(guī)避禁忌癥。EECP的主要禁忌癥包括[5]：急性失代償性心力衰竭；最近3個月內(nèi)近期心肌梗死；不穩(wěn)定型心絞痛；重度高血壓＞180/110mmHg；中度至重度主動脈瓣反流；腹主動脈瘤（＞5mm）或夾層；可能干擾EECP系統(tǒng)觸發(fā)的心律失常（不受控制的心房顫動、撲動和非常頻繁的心室性過早收縮）；心率為每分鐘＜35或＞125 次；在EECP前6周內(nèi)的任何手術(shù)干預(yù)；近期心導(dǎo)管插入術(shù)（1～2周）或股動脈穿刺；嚴(yán)重的外周動脈疾?。粐?yán)重靜脈疾?。ㄑㄐ造o脈炎、既往或當(dāng)前深靜脈血栓形成或肺栓塞）；嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病等。

中藥聯(lián)合EECP

中醫(yī)對冠心病的診療已形成系統(tǒng)且療效顯著。Chen W等人納入9項研究，分析824名患者后指出，中醫(yī)可以提高西藥療效、降低心絞痛發(fā)病頻率、縮短發(fā)作時間、改善血脂等，最重要的是并不增加不良反應(yīng)[10]。Chen Y等人甚至研究發(fā)現(xiàn)中藥可以降低穩(wěn)定型心絞痛心血管事件的發(fā)生率（Ⅱ級終點(diǎn)）[11]。冠心病心絞痛在中醫(yī)學(xué)屬于“胸痹”“心痛”等范疇，本病的發(fā)生與情志失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、體質(zhì)虛弱、外邪內(nèi)侵等因素有關(guān)[12]。病位在心，涉及腎、脾等多臟腑，以“陽微陰弦”為基本病機(jī)，為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣、血、陰、陽虧虛以致心脈失養(yǎng)，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰瘀等痹阻胸陽、阻滯心脈[12]。常見的冠心病心絞痛證型包括氣虛血瘀、氣滯血瘀、心血瘀阻、痰瘀互結(jié)等[12]。

1 中藥聯(lián)合EECP治療心絞痛

1.1 氣虛血瘀 主要臨床表現(xiàn)：胸痛胸悶，乏力，氣短，心悸自汗，面色淡白或晦暗，舌胖淡暗，脈沉澀，治法以益氣活血，補(bǔ)虛止痛為主[12]。牛艷飛等人[13]給予對照組EECP聯(lián)合常規(guī)西藥治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用自擬芪蛭三七湯，方中黃芪補(bǔ)氣、三七活血、再配伍活血祛瘀藥及辛香溫通藥，使全方通補(bǔ)兼施，以奏益氣活血、通絡(luò)止痛之功；最終研究發(fā)現(xiàn)觀察組有效率達(dá)87.5%高于對照組64.1%（P＜0.05），治療后LVDd、IVSd兩組均顯著降低（P＜0.05），LVEF、E/A均顯著升高（P＜0.05），血清超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）含量均明顯升高（P＜0.05），且觀察組改善效果更強(qiáng)（P＜0.05）。尹金秀[14]研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)西藥加用EECP治療后中醫(yī)證候評分、生活質(zhì)量、癥狀總有效率、心電圖療效均有明顯改善（P＜0.05），而在前者基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣化瘀方，上述指標(biāo)改善更為明顯，且均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療14d后癥狀總有效率達(dá)91.1%，高于對照組73.4%；心電圖總有效率88.9%，高于對照組60.0%。王玉珍等人[15]通過研究EECP聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯治療PCI術(shù)后心絞痛發(fā)現(xiàn)，EECP組比常規(guī)治療組明顯減輕患者心絞痛發(fā)作頻率，明顯降低運(yùn)動平板陽性率，明顯升高NO水平，明顯降低與心肌細(xì)胞凋亡相關(guān)的ET-1及Hs-CRP水平，且聯(lián)用補(bǔ)陽還五湯后心絞痛發(fā)作頻率、運(yùn)動平板陽性率、NO水平進(jìn)一步改善，統(tǒng)計結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，同時雖然ET-1及Hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是仍有降低。

1.2 痰瘀互結(jié) 以胸痛、胸悶、痰多、納呆，舌紫暗，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔厚膩，脈弦滑為主要臨床表現(xiàn)，治法以搜風(fēng)祛痰、化瘀通絡(luò)為主[16]。此法最早提出自宮麗鴻教授，其認(rèn)為各種原因?qū)е缕⑽甘軗p，隨后氣血津液運(yùn)行不暢積聚成痰，痰阻氣機(jī)，血流不暢而成瘀，最終痰瘀互結(jié)，且日久易生內(nèi)風(fēng)[17]。穩(wěn)斑湯組成[17]：全蝎10g，蜈蚣2條，地龍15g，陳皮15g，半夏15g，白術(shù)15g，水蛭15g。方中蟲類藥息風(fēng)止痙、活血通絡(luò)，加以陳皮、半夏等燥濕化痰藥，共奏搜風(fēng)祛痰、化瘀通絡(luò)?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，全蝎、地龍及水蛭能夠抗栓、抗凝、抑制血小板聚集，陳皮及半夏可以降血脂、減少血液黏滯度，白術(shù)能夠減輕心肌耗氧、增加心肌收縮力[18]。其后宮麗鴻教授團(tuán)隊對此進(jìn)行深入研究發(fā)現(xiàn)，EECP聯(lián)合西藥常規(guī)治療PCI術(shù)后心絞痛患者可明顯降低患者心絞痛癥狀積分、中醫(yī)證候積分、血清VCAM-1及MCP-1水平[16]；可明顯升高血清PGI2水平、降低血清TXA2及TNF-α、MCP-1水平[19]；降低ET-1含量，升高NO含量[20]；顯著降低血清AngⅡ含量[21]；明顯升高血清SOD含量，明顯降低血清丙二醛含量[22]；TXA2含量降低[23]；VEGF、PGI2、NO水平顯著增加[18]?？梢种蒲装Y反應(yīng)的發(fā)生、斑塊形成，降低動脈硬化的風(fēng)險，延緩動脈粥樣硬化的發(fā)展；亦可促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，擴(kuò)血管改善微循環(huán)，預(yù)防冠脈痙攣，減輕心絞痛的發(fā)作。且聯(lián)合穩(wěn)斑湯后，上述指標(biāo)改善更為明顯，結(jié)果均有統(tǒng)計學(xué)意義，同時并未發(fā)生明顯不良反應(yīng)[16-23]。痰瘀互結(jié)證型患者多脾胃虛弱，可據(jù)患者酌情加用滋補(bǔ)脾胃、助消化藥物。

1.3 氣滯血瘀 以胸悶脹痛，善太息，脘腹兩脅脹悶，得噯氣或矢氣則舒，舌紫或暗紅，脈弦為主要臨床表現(xiàn)，治法以行氣活血，通絡(luò)止痛為主[12]。陳碧蓮[24]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛基礎(chǔ)上加復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合EECP心絞痛癥狀明顯改善（P＜0.001），總有效率達(dá)90%遠(yuǎn)高于常規(guī)西藥組的44.4%，心電圖總有效率達(dá)75%，高于常規(guī)西藥組28%，明顯改善（P＜0.001）。復(fù)方丹參滴丸為中成藥，組成較少，主要在于丹參、田七活血，而少于理氣，臨床應(yīng)用于氣滯血瘀證型患者時，可應(yīng)用指南推薦的血府逐瘀湯，隨證加減，或可效果更佳。

1.4 心血瘀阻 臨床表現(xiàn)：固定性胸痛，面色紫暗，肢體麻木，口唇紫暗或暗紅，舌質(zhì)暗紅或紫暗，舌體有瘀點(diǎn)瘀斑，舌下靜脈紫暗，脈澀或結(jié)代為主要臨床表現(xiàn)，治法以活血化瘀，通絡(luò)止痛為主[12]。郭琳琳等人[25]應(yīng)用丹紅注射液聯(lián)合EECP治療PCI術(shù)后患者14d后，發(fā)現(xiàn)患者Hs-CRP、血清細(xì)胞間粘附分子-1、血管細(xì)胞粘附分子-1均明顯升高，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），還可以改善血管內(nèi)皮功能，預(yù)防血管再狹窄。白玲強(qiáng)等人[26]發(fā)現(xiàn)丹參多酚酸鹽聯(lián)合EECP可明顯提升臨床療效，且明顯降低血清MMP-9、TNF-α、CRP、ET-1水 平，升 高 血 清NO水 平（P＜0.05），可以減輕炎性反應(yīng)及改善內(nèi)皮功能。臨床治療心血瘀阻證型患者，可應(yīng)用指南推薦冠心2號方，同時此證型患者多胸部疼痛更甚，辨證用藥需標(biāo)本兼治，酌情加用止疼中藥。

2 穴位貼敷聯(lián)合EECP治療心絞痛

穴位貼敷是依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說，把藥物研成細(xì)末，經(jīng)過調(diào)制，直接貼敷穴位，通過皮膚吸收后刺激腧穴、經(jīng)絡(luò)，用來治療疾病的一種中醫(yī)外治法[27]。劉志娟等人[27]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用胸痹貼聯(lián)合EECP治療PCI術(shù)后心絞痛，發(fā)現(xiàn)西雅圖心絞痛量表提示心絞痛發(fā)作情況改善更為明顯，且具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。邢冬梅等人[28]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)穩(wěn)斑貼聯(lián)合體外反搏治療后，心絞痛分級、心功能分級及6分鐘步行距離較前均有明顯改善，心絞痛疼痛程度減輕、心絞痛發(fā)作次數(shù)減少和硝酸甘油片用量減少，血清NO增加、ET-1水平減少（P＜0.05）。左室舒張末期內(nèi)徑及左室射血分?jǐn)?shù)改變雖無統(tǒng)計學(xué)意義，但是均有所改善。敷貼的應(yīng)用，也需要辨證施治，且較多的應(yīng)用于慢性、病情穩(wěn)定的心絞痛患者，臨床較多的作為一種輔助療法對待。

3 針刺聯(lián)合EECP治療心絞痛

高建軍等人[29]研究發(fā)現(xiàn)，EECP與中醫(yī)辨證施治針刺治療不穩(wěn)定型心絞痛患者有效率明顯改善93.18%，對照組65.91%，心電圖總有效率達(dá)95.45%，遠(yuǎn)高于對照組的70.45%，具有統(tǒng)計學(xué)差異?？驴∪A等[30]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上辨證施治加用針刺聯(lián)合EECP治療SAP，明顯提升有效率（P＜0.05），全血高切黏度等血液流變學(xué)及最大攝氧量、運(yùn)動當(dāng)量等心肺功能指標(biāo)均得到改善（P＜0.05）。大量的臨床證據(jù)已證實(shí)針刺的療效，且已得到國內(nèi)外的肯定，辨證施治后的針刺聯(lián)合EECP效果也極為突出，或可對電針聯(lián)合EECP的療效進(jìn)行進(jìn)一步臨床研究，結(jié)果值得我們期待。

目前與展望

總的來說，無論是中藥、穴位貼敷還是針刺，中醫(yī)聯(lián)合EECP對治療冠心病心絞痛具有協(xié)同作用，可以用于穩(wěn)定型心絞痛、PCI術(shù)后心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛等常見心絞痛，發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ)的特點(diǎn)，一定程度上減輕了EECP的不良反應(yīng)，并擴(kuò)展了其適應(yīng)癥，對心絞痛的治療和并發(fā)癥的預(yù)防得到進(jìn)一步加強(qiáng)。但是目前來說研究尚少，中藥聯(lián)合EECP干涉證型較少，或許可依據(jù)指南推薦的方藥針對不同證型聯(lián)合EECP進(jìn)行治療，但是需要臨床大量實(shí)驗(yàn)去證實(shí)效果。