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    宮腔粘連不孕之尤昭玲臨證策略*

    2022-11-15 04:12:53孫夢林游卉熊桀尤昭玲
    中醫(yī)藥臨床雜志 2022年8期
    關(guān)鍵詞:復(fù)查宮腔宮腔鏡

    孫夢林,游卉,熊桀,尤昭玲

    1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

    2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

    宮腔粘連(intrauterine adhesions,IUA)是清宮術(shù)后常見的并發(fā)癥,是子宮內(nèi)膜基底層受損、功能層缺失,進(jìn)而使宮腔部分或完全閉塞的一種病癥。患者多以不孕、再次妊娠流產(chǎn)、月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、周期性下腹疼痛等癥狀前來就診。目前多以宮腔鏡檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)[1]、采用美國生育協(xié)會(American Fertility Society,AFS)評分系統(tǒng)評估粘連程度,并行宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesion,TCRA)治療。中醫(yī)學(xué)是以辨證論治為特點的一門學(xué)科,尚無“宮腔粘連”一說,歸屬于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等的范疇辨證施治[2]。

    尤昭玲教授是第四批國家名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師,為中醫(yī)婦科臨床、科研、教學(xué)事業(yè)奮斗40余年,臨床經(jīng)驗豐富,理論基礎(chǔ)扎實,其創(chuàng)立的療膜七法[3]、調(diào)泡七法[4]、冰山理論[5]、望眼識巢[6]等理論為各種原因?qū)е碌牟辉邪Y、月經(jīng)紊亂等疾病治療提供了新思路。很榮幸有機(jī)會跟隨尤師學(xué)習(xí),下面將對尤師處理宮腔粘連的臨證策略及臨床驗案進(jìn)行介紹。

    臨證策略介紹

    1 臨床診療策略

    尤昭玲教授提出經(jīng)四維超聲應(yīng)作為宮腔粘連患者孕式選擇的首選輔助診查手段[7],術(shù)前術(shù)后及術(shù)后每次復(fù)查的四維超聲對比是調(diào)整用藥的根據(jù)、更是妊娠難度預(yù)測的手段。臨床上,通過黃體期(月經(jīng)周期17~22d)四維彩超結(jié)果,診斷以及評估宮腔粘連,并在臨證過程中對于生育能力評估指標(biāo)不斷完善,目前參考指標(biāo)主要歸納為以下10項:月經(jīng)量、內(nèi)膜形態(tài)、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜清晰度、內(nèi)膜連續(xù)性、粘連帶、內(nèi)膜肌層結(jié)合帶、內(nèi)膜血供、動脈阻力、內(nèi)膜蠕動波,對各項指標(biāo)用分?jǐn)?shù)進(jìn)行量化,根據(jù)最終打分對宮腔粘連程度進(jìn)行評級。

    宮腔粘連患者行手術(shù)治療的首要條件是有孕求或者因?qū)m腔粘連的病癥表現(xiàn),如周期性嚴(yán)重腹痛影響到日常生活,若無上述兩種情況之一,因?qū)m腔粘連分離術(shù)后復(fù)粘率高[8]、頻繁的宮腔操作或者不當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作可能會讓再次粘連程度更重等原因,不建議行粘連分離手術(shù)。

    無創(chuàng)評價宮腔粘連不孕患者手術(shù)指征[9]:①月經(jīng)量明顯減少甚至閉經(jīng);②宮腔容積減小,形態(tài)內(nèi)收、窄桶狀;③明顯粘連帶形成;④大片內(nèi)膜缺失、內(nèi)膜菲薄、膜差大;⑤內(nèi)膜不平、不均勻、不清晰;⑥內(nèi)膜肌層結(jié)合帶及宮腔整體回聲不均勻。具備4點以上者,需行手術(shù)治療。

    宮腔粘連分離手術(shù),常規(guī)在宮腔鏡下行粘連分解+放置球囊/金屬環(huán)/支架+術(shù)后人工周期輔治。尤教授通過接診大量IUA患者總結(jié)出球囊、支架、環(huán)三者的優(yōu)缺點:①環(huán):容易嵌頓、取環(huán)時易損傷內(nèi)膜、支撐效果差、對雙宮角及宮腔下段粘連分離無效;②支架:無嵌頓、取支架時不會損傷內(nèi)膜、支撐效果好、對雙宮角及宮腔下段粘連分離有效;③球囊:無嵌頓、取球囊時無損傷、容易脫落、支撐效果欠佳、影響內(nèi)膜蠕動、壓迫內(nèi)膜、對雙宮角及宮腔下段粘連分離無效。對于術(shù)后的人工周期輔助治療,尤教授認(rèn)為其存在異議,首先宮腔粘連并非內(nèi)分泌失調(diào),是子宮內(nèi)膜基底層損傷時,雌孕激素因雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)表達(dá)下調(diào)而應(yīng)答不足,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜無法修復(fù)而造成[10];其次用外源性雌孕激素只能改善因雌孕激素不足引起的癥狀,由于反饋調(diào)節(jié)作用,還存在影響正常生殖軸功能的風(fēng)險,甚至長時間的使用激素加大了子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等的危險因素[11];最后損傷處功能層被對雌孕激素?zé)o應(yīng)答的組織替代[12],雌孕激素對應(yīng)受體表達(dá)低下[13],屬于低效甚至無效使用。

    2 臨床用藥策略

    尤教授針對宮腔粘連需要手術(shù)的患者,術(shù)前予以調(diào)經(jīng)防粘方加減,配合養(yǎng)膜膏、養(yǎng)膜煲,主要調(diào)理內(nèi)膜容受性及控制炎癥,強(qiáng)調(diào)月經(jīng)周期第20天:①內(nèi)膜僵硬;②子宮動脈血流0級;③結(jié)合帶厚度>5.5mm;④雙宮角間距<17mm;⑤子宮動脈RI>1,出現(xiàn)兩項以上者不宜動刀,否則會影響內(nèi)膜的修復(fù)。經(jīng)評估患者內(nèi)膜容受性尚可,進(jìn)入圍手術(shù)期,術(shù)前七天予以宮腔粘連1號方(別名六花飲),手術(shù)當(dāng)天不服藥,后服用調(diào)經(jīng)防粘方。若患者術(shù)后來就診,可在術(shù)后1周內(nèi)服用宮腔粘連1號方7天,后繼續(xù)服用調(diào)經(jīng)防粘方。但是針對體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)患者,強(qiáng)調(diào)累計取卵,擁有5枚以上移植的胚胎,后再開始動刀,因為宮腔粘連擁有復(fù)粘率高[8]的特點,若手術(shù)通過后沒有盡快進(jìn)入妊娠狀態(tài),宮腔再次粘連,這會是一個惡性循環(huán)。宮腔粘連分離復(fù)查通過后,IVF-ET患者應(yīng)盡快安排移植,自孕患者按照“尤氏四期助孕法”序貫助孕,若孕予以“安胎二步法”[9]。

    尤昭玲教授常說“女人如花”[14],認(rèn)為胞宮包括內(nèi)膜里,無大的血管和大的經(jīng)脈,只有孫絡(luò)和纏絡(luò),因此不主張用質(zhì)地重實的活血化瘀藥如桃仁、三棱、莪術(shù)等,或者力量過強(qiáng)的藥物如附子、肉桂等來治療,否則達(dá)不到修復(fù)內(nèi)膜、消除宮腔粘連纖維化的目的,反而損傷了內(nèi)膜。尤師選擇花類,認(rèn)為其不但保持了原來根和莖的功能,又有張揚向上、輕撫飄芳之用,可以將藥效發(fā)揮到淋漓盡致。

    宮腔粘連1號方,就是由六朵花組成。人參花,以人參的花序入藥,保留甘溫之性味,又有宣散之功。既能“補氣”又能“行氣”,可帥血中之氣?,F(xiàn)代研究表明其有抗炎的作用[15]。《中華本草》記載三七花言:“三七花,性甘味涼,清熱生津,平肝降壓,主治津傷口渴、高血壓病”,其對于血證擁有類似三七之效[16]。尤教授言三七花性涼多汁[17],可清熱解毒、滋養(yǎng)胞宮,又可活血通絡(luò),化血中之瘀。玳玳花,又名枳殼花,味辛能散,常用于胸中痞悶、脘腹脹痛等[18]肝郁之癥,可解血中之郁,現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其抗炎抑菌之效[19]。雪蓮花,開在雪山之巔,溫和而不燥,可溫血中之寒,《新疆中草藥手冊》言雪蓮花:“通經(jīng)活血,強(qiáng)筋骨,促進(jìn)子宮收縮”,乃女子溫經(jīng)之良藥。百合花性微寒平,味甘微苦,《要藥分劑》言其可:“潤肺清火”,尤師謂其可養(yǎng)陰清熱[17]。金銀花,又名雙花,是臨床上常用的清熱解毒藥物,與百合花合用,可清熱、調(diào)膜、養(yǎng)膜。宮腔粘連的病因病機(jī)為金刃損傷胞宮脈絡(luò),或自身正氣虛弱導(dǎo)致胞脈虛瘀,沖任失調(diào)[20],而該方有消炎、活血通絡(luò)、調(diào)理內(nèi)膜、軟化纖維化瘢痕、促進(jìn)內(nèi)膜生長之功。使用方法:術(shù)前術(shù)后各吃7包,手術(shù)當(dāng)天禁止服用,每日水煎15min左右即可。術(shù)前七包活血化瘀,為宮腔粘連分離創(chuàng)造更好基礎(chǔ),術(shù)后七包在恢復(fù)黃金期促進(jìn)修復(fù),減少疤痕纖維化,減少再次粘連的風(fēng)險。

    驗案舉隅

    周某,女,27歲,已婚,主因發(fā)現(xiàn)宮腔粘連2月余。2021年2月4日 初 診。7d/28-33d,LMP:2021年1月22日。患者月經(jīng)量色正常、無血塊、中度痛經(jīng),配偶2020年10月19日精液常規(guī):精子活力(BP+NP)36.12%,正常率3.99%,提示弱精+畸精。既往史:2020年9月患者初次妊娠孕58天胎停+宮腔鏡下清宮,清宮后未見明顯月經(jīng)異常,2020年11月于湖南省湘雅一醫(yī)院行彩超檢查提示:宮腔粘連待查。2021年12月14日行四維彩超:內(nèi)膜中斷、膜差大、粘連帶形成。西醫(yī)診斷:宮腔粘連。于2021年1月11日宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)+支架置入+外院醫(yī)囑2021年4月復(fù)查宮腔鏡。初診時患者正處于宮腔粘連分離術(shù)后,經(jīng)尤教授評估醫(yī)療重點為修復(fù)內(nèi)膜和控制炎癥,建議方案:經(jīng)中藥調(diào)理后復(fù)查,直到通過復(fù)查后,試孕3~4次,如懷孕排除宮外孕保胎,如未孕建議行輸卵管造影術(shù),經(jīng)閱片,若尚可,繼續(xù)試孕2~3次,若未孕或提示阻塞,直接建議試管。初診處理:①忌食發(fā)物、測量基礎(chǔ)體溫、請避孕、建議完善術(shù)后經(jīng)期D17-22四維超聲檢查;②調(diào)膜防粘方18付(1劑/d、早晚各1次),處方:金銀花15g,連翹15g,澤蘭10g,兩面針10g,板藍(lán)根10g,黨參15g,白術(shù)15g,山藥10g,益母草10g,雞血藤10g,三七花5g,雪蓮花10g;③養(yǎng)膜煲2個+人參2個(10天吃一個);④養(yǎng)膜膏1盒(每次一片,2次/d);⑤康復(fù)消炎栓2個(無陰道分泌物時,睡前塞肛門)。

    2021年2月24日 二 診。LMP:2月19日,患 者攜帶上周期D18四維彩超:內(nèi)膜6mm、雙宮角內(nèi)膜2mm、結(jié)合帶模糊。處理意見:繼續(xù)予以調(diào)經(jīng)防粘方配合養(yǎng)膜膏及養(yǎng)膜煲防止粘連、長養(yǎng)內(nèi)膜。

    2021年3月26日 三 診。LMP:3月15日,復(fù) 查D12普通彩超:內(nèi)膜7mm。根據(jù)患者超聲復(fù)查結(jié)果,內(nèi)膜較前有明顯好轉(zhuǎn),經(jīng)尤師評估,基本符合取支架條件,繼續(xù)按照原方案給藥,需要特別注意月經(jīng)量的變化。

    2021年4月16日 四 診。LMP:4月11日,患 者預(yù)計本次月經(jīng)干凈后復(fù)查宮腔鏡取支架,處理上,在加以宮腔粘連1號方7付,處方:人參花10g,金銀花10g,玳玳花10g,三七花10g,雪蓮花10g,百合花10g,術(shù)后開始吃,連吃7天。2021年4月22日行宮腔鏡:宮腔粘連分離術(shù)+支架取出+球囊放置3天。

    2021年5月12日 五 診。LMP:4月11日,經(jīng) 尤教授評估,患者可以進(jìn)入試孕階段,處理:①忌食發(fā)物、測量基礎(chǔ)體溫;②養(yǎng)膜膏1盒(2次/d,1次1片);③內(nèi)炎湯6付(月經(jīng)D1-6服用,水煎服1劑/d,分兩次溫服),處方:黨參10g,炒白術(shù)10g,甘草5g,金銀花10g,連翹10g,板藍(lán)根10g,兩面針10g,夏枯草5g,蒲公英10g,紫花地丁10g,佛手10g;④護(hù)卵湯10付(接著6付吃),處方:人參花5g,黃芪12g,白術(shù)10g,甘草5g,鹽菟絲子10g,石蓮子10g,蓮子10g,桑葚10g,山藥15g,佛手10g,葛根10g,橘葉10g;⑤養(yǎng)膜煲2個(月經(jīng)第五和第七天吃);⑥著床煲1(同房后第6天吃)。第一次試孕失敗,按照本法試孕第二次成功,予以安胎方10付(1劑/d,水煎服,分兩次溫服),處方:黨參10g,黃芪10g,白族10g,甘草10g,山藥10g,桑寄生10g,續(xù)斷10g,紫蘇梗10g,陳皮10g,蓮須10g,白芍10g,苧麻根10g,桑葉10g,石蓮子10g,墨旱蓮10g,及安胎煲2個(10天服1個),情況穩(wěn)定,囑禁止四個動作(不登高、不提重物、不急剎車、不疾步快走)、定期復(fù)查。

    結(jié) 語

    宮腔粘連是中西醫(yī)婦產(chǎn)科臨床常見的多發(fā)的疑難病癥,其疑難之處在于反復(fù)粘連,并且中西醫(yī)尚沒有特效藥物治療[21]。粘連不僅影響內(nèi)膜、也影響了胚胎的著床。宮腔粘連的治療就是要解決好炎癥、瘢痕、血流供應(yīng)、粘連分離后內(nèi)膜接受胚胎的穿入和植入等問題,達(dá)到孕育的目的。尤教授提出宮腔粘連的多學(xué)科聯(lián)合診療(Multiple Disciplinary Team,MDT),并成立IUA-求子聯(lián)合診療管理中心(Comprehensive Treatment Management,CTM),試管、手術(shù)、中醫(yī)藥等團(tuán)隊達(dá)成的共識,為宮腔粘連求子保駕護(hù)航,不僅讓IUA患者能懷的上、還要能保的住、生的順、長的大、最重要的還要能再生。

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