從三焦氣化理論探析《金匱要略》水氣病*

趙云川，陳曦，曾憲彪，潘賜明，汪劍

云南中醫(yī)藥大學(xué) 云南昆明 650500

三焦作為全身氣液流行的通道，其氣化功能的正常運轉(zhuǎn)，是津液正常輸布周身，代謝濁液排出體外的重要保障。中醫(yī)理論指出，水氣病的發(fā)生與肺、脾、腎等臟腑氣化功能失調(diào)密切相關(guān)，筆者認(rèn)為，在水液代謝過程中相關(guān)臟腑的功能協(xié)調(diào)配合有賴三焦這一重要通道，臟腑功能失調(diào)引發(fā)的水停氣阻，最終也體現(xiàn)在三焦氣化的失常上?！督饏T要略·水氣病脈并治》中分別以表里上下、五臟為綱對水氣病進(jìn)行分型，實際已蘊含三焦氣化理論于其中，提出的發(fā)汗、利尿兩大治法，也體現(xiàn)了通利三焦的治療原則。本文即從三焦氣化分析《金匱要略·水氣病脈并治》篇中水氣病的病機、病位、分類及證治。

從三焦氣化看水氣病病機

陽氣充盛，流通無礙是三焦氣化津液正常疏布代謝的根本保障。學(xué)者曾百慧認(rèn)為，“水氣”為眾水并流而蒸騰上升之意，蒸騰之動力來源于其在內(nèi)之陽。三焦陽氣根于下焦腎陽，得后天宗氣的充養(yǎng)，先天元氣與后天宗氣相合，經(jīng)少陽三焦樞機由內(nèi)而外，自下而上樞轉(zhuǎn)宣行布散于周身，共同維系上中下三焦氣化。張錫純主張三焦一氣，在三焦氣化之中特別重視元氣和宗氣的作用；他認(rèn)為元氣為人身之氣的生成之根，人身以元氣升動充養(yǎng)三焦而助化氣，而宗氣為三焦氣化的動力，以宗氣行布三焦之化動而助三焦氣化，調(diào)周身之氣。三焦氣化失常，津液運行障礙，以致津液停聚犯溢肌膚表腠或留聚胸腹膜腠中，發(fā)為水氣病。以“水氣病”命名這類津液運行障礙的疾病，“水氣”揭示水之為病，因氣而生的病機所在。郭慧 捷認(rèn)為三焦氣的運動、氣的運行、氣化功能皆與水腫的發(fā)生密切相關(guān)。

就三焦陽氣生成布散之始終來看，三焦氣化失常，可分為虛實兩端，虛則腎中陽氣不足，胸中大氣生成不足，三焦氣化乏源，無力宣行布散水津?！峨y經(jīng)·六十六難》又說：“臍下腎間動氣者，人之生命也，故名曰原。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五藏六府。”《難經(jīng)·三十六難》說：“腎有兩臟，左者為腎，右者為命門，命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也，故男子以藏精，女子以系胞?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》：“少陽脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通?！薄都崱ぜ堩崱吩疲骸氨?，使也?！北玖x為仆人手持扇子躬身服侍主人?！墩f文解字》云：“卑，地位低賤。被迫勞作?！鄙訇柮}卑即少陽脈伏，乃三焦陽氣不充；少陰脈細(xì)乃下焦真陽不足充斥三焦故少陽脈卑，少陰脈細(xì)。實則三焦陽氣為邪實所閉，宣散不利，氣機郁滯，津液停聚。上焦肺衛(wèi)感受外邪，郁閉不開，中焦氣結(jié)，升降不利或水飲邪氣阻滯三焦陽氣?！督饏T要略·水氣病脈證并治》：“寸口脈弦而緊，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒，水不沾流，走于腸間?！薄ⅰ帮L(fēng)氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈，惡風(fēng)則虛，此為風(fēng)水?！狈挝痪由辖?，主氣屬衛(wèi)，肺司宣發(fā)衛(wèi)氣，主司腠理開合，若遇外邪侵襲，衛(wèi)氣郁閉不通，肺失于宣發(fā)肅降，肺氣不能通調(diào)水道和疏布水液，津液留滯肌腠而形成水腫之勢，遇風(fēng)邪激蕩，中于皮膚則腠理開泄，致水飲隨風(fēng)邪泛濫頭面四肢及全身，發(fā)為風(fēng)水。

從三焦氣化看水氣病病位

三焦氣化，推動津液在人體的輸布代謝這一過程主要在三焦。近代醫(yī)家姚荷生認(rèn)為，三焦最主要的功能是運行水液而為水火升降之道路，水得火之作用，在其上中下的不同歷程中，會產(chǎn)生“上焦如霧（如水之蒸氣），中焦如漚（如水之泡沫），下焦如瀆（如水之渠流）”的氣化生態(tài)。三焦作為人身水液運行的重要通道，其功能的發(fā)生進(jìn)行當(dāng)有具體形質(zhì)為基礎(chǔ)。劉 丹等的研究通過文獻(xiàn)思辨及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)筋膜理論佐證，認(rèn)為三焦屬有形，且是有縫隙紋理的結(jié)構(gòu)。陳潮祖提出三焦“膜腠學(xué)說”，他認(rèn)為“三焦之膜，包括膜和腠。膜，大至胸腹之膜，小至細(xì)胞之膜，廣闊無垠。腠是指膜外腔隙，包括皮膚之中、分肉之間。胸腹肓膜，五臟經(jīng)隧夾層、眼膜間隙、腦外腔隙。”膜腠合稱少陽三焦，為衛(wèi)氣水津升降出入之路。三焦氣化功能失常，水液即停著于三焦縫隙紋理、膜腠結(jié)構(gòu)之中，又因三焦分布廣泛，故津液液停著可表現(xiàn)為多種水腫表現(xiàn)。津液停著于表腠則見身腫，瞼腫如臥蠶；水濕泛濫四末皮膚、分肉之間則癥肢腫、四肢聶聶動；水停下焦腔隙則陰腫，津液不得下焦氣化而出，停著于膀胱腑故見小便不利；水停心下之膜則心下堅大如盤，邊如旋盤或如旋杯。

從三焦氣化看水氣病分類

《金匱要略·水氣病脈證并治》篇中以表里上下為綱，以脈象結(jié)合癥狀為依據(jù)將水氣病分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗、里水。脈浮或沉滑、惡風(fēng)、骨節(jié)疼痛、面目腫大或身體洪腫者為風(fēng)水，脈浮或沉、不惡風(fēng)、不渴、身腫為皮水，脈沉遲、喘者為正水，脈沉、腹?jié)M、不喘為石水，脈沉遲、發(fā)熱、胸滿、身腫、身疼、兩脛自冷者為黃汗。以五臟為綱，按五臟受水飲邪氣所擾表現(xiàn)出的特征性癥狀分為心水、肝水、肺水、脾水、腎水。心水見身重少氣，肝水見腹大、脅下腹痛，肺水見身腫、小便難、鴨溏，脾水見腹大、四肢重、小便難，腎水見腹大、臍腫腰痛、不得溺、陰囊潮濕。三焦位居人體的半表半里地帶，溝通人體表里內(nèi)外，內(nèi)聯(lián)臟腑，外應(yīng)腠理，外達(dá)皮膚、亳毛。以表里上下、五臟為綱，都已蘊三焦之大綱于其中。

《金匱要略·水氣病脈證并治》：“風(fēng)水，其脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)；皮水，其脈亦浮……”其癥見身腫而惡風(fēng)、惡寒、身重為上焦肺氣不宣，衛(wèi)氣閉塞，水液停著的病機，脈浮突出其病位在上焦肺衛(wèi)?！督饏T要略·水氣病脈證并治》：“正水，其脈沉遲，外證自喘；石水，其脈自沉，外證腹?jié)M不喘……”、“身腫而冷，狀如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮躁不得眠，此為黃汗，痛在骨節(jié)。”其癥見身腫而腹?jié)M、腹脹、不能食、脈沉揭示中焦脾胃不運，水濕泛濫的病機。癥見喘、胸中窒、煩躁不得眠為水飲邪氣內(nèi)擾五臟的表現(xiàn)?！督饏T要略·水氣病脈證并治》：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏，趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鶩溏，胃氣弱則身腫?！痹獨獠蛔?，中下焦陽虛，無力鼓動脈道故脈見沉遲，不足以溫煦機體，故見身冷、手足逆冷，陽虛無以上溫脾土，變化飲食，化生氣血濡養(yǎng)機體，故見麻痹不仁，脈見遲而澀。中下焦陽虛氣化無力，水道不利，水濕泛濫，內(nèi)擾肺臟則癥見肺水之鶩溏身腫。

通利三焦為水氣病治則

水氣病病機為三焦氣化失常，津液停著之所在三焦膜腠縫隙紋理中，故治療當(dāng)通利三焦，三焦陽氣充盛暢通津液得以正常疏布代謝?！督饏T要略·水氣病脈證并治》中據(jù)三焦陽氣生成布散之途徑與上中下三焦氣化特性所立通利三焦之法主要有4方面：一則開宣肺衛(wèi)，通利上焦；二則補中益氣，通利三焦；三則溫陽通氣，通利三焦；四則理氣利水，通利三焦。臨床應(yīng)根據(jù)具體病因病機病位選用合適的治法。《金匱要略·水氣病脈證并治》：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！惫时砝锷舷?，通利之法有別。

1 開宣肺衛(wèi)通利上焦

越婢湯是宣肺利水的代表方，“開鬼門，潔凈府?！敝畏ㄖ浞?。方中以辛溫通散之麻黃為君輔以辛散之生姜鼓動陽氣，輕揚上達(dá)，宣通皮膚毛孔，開通腠理，通行衛(wèi)氣。龔高柏認(rèn)為石膏味辛，與麻黃配伍可宣肺發(fā)越水氣，開“毛竅腠理”而散水腫。越婢湯以諸辛散藥物配伍宣通上焦肺衛(wèi)，津液“不沾流”之勢自解。越婢湯發(fā)越肌腠郁陽，宣肺行水，上焦得通，津液得下，可使三焦通暢，風(fēng)水自除在《金匱要略·水氣病脈證并治篇》中還有甘草麻黃湯，麻黃附子湯，越婢加主湯以辛散藥物開宣肺衛(wèi)，通利上焦治療水氣病。徐慧統(tǒng)計得出《金匱要略》治療水病的高頻次藥物以辛溫藥物為主。在《金匱要略》中還有發(fā)散溢飲的大青龍、小青龍湯、等方劑?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之?！?/p>

2 補中益氣通利三焦

《金匱要略·水氣病脈證并治》中治療黃汗的黃芪芍藥桂枝苦酒湯與桂枝加黃芪湯，治療皮水的防己茯苓湯用補益氣之黃芪，配合辛溫散邪之桂枝或配合辛散除濕、利水消腫之防己，更配合白術(shù)、茯苓以健運中焦脾脾胃，諸藥配合三焦氣旺，有力發(fā)越肌表四末水濕。學(xué)者郭瑞華認(rèn)為黃芪有啟陷升舉之能，其藥勢走表，可益表氣、實肉氣、肥腠理，使肌表之水飲從表而解的同時牽制下行之皮水，使其行在皮之水。黃芪為補氣要藥，葉天士在《本草經(jīng)解》中說：“黃芪氣微溫，稟天春升少陽之氣，入足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)；味甘無毒，稟地和平之土味，入足太陰脾經(jīng)。氣味俱升，陽也?！睆堝a純認(rèn)為黃芪能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷。補中益氣的藥物功能健運中焦，補益肺脾之氣，肺脾之氣旺則宗氣充盛充養(yǎng)三焦陽氣，三焦陽氣得充，有力氣化推行水液。劉永剛等認(rèn)為越婢湯證病位主要在上焦，而以越婢加術(shù)湯治療里水說明病邪深人，內(nèi)犯太陰中焦，脾胃虛不能制水，加白術(shù)健脾燥濕，崇土利水，內(nèi)消水邪。春澤湯以益氣健脾之人參加入利水之五苓散中補助陽氣以助五苓散利水，同時佐用柴胡通達(dá)陽氣，三焦陽氣充足，陽氣通利，有力推行水液。

3 溫陽通氣通利三焦

治療水飲所作心下如旋杯之桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯即旨在溫陽通氣，促進(jìn)津液正常輸布。方中附子氣溫而大熱，補助真陽，溫啟陽氣，配合細(xì)辛麻黃、桂枝、生姜辛溫發(fā)散發(fā)越鼓舞陽氣，諸藥同用鼓動陽氣，自下而上，自內(nèi)而外宣通陽氣于三焦，三焦氣化得源，陽道通利，津液宣行，水飲自消。諶子諾認(rèn)為桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯證為心腎陽虛寒凝，飲結(jié)心下的一種特殊證型。陽氣已虛，非溫不行，腠理已澀，非通不利，唯溫而辛散，三焦陽氣宣通，水液自循常道。氣味辛溫發(fā)散的藥物開發(fā)腠理、通行氣機，對津液正常輸布產(chǎn)生間接作用，《素問· 藏氣法時論》載：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》：“水，發(fā)其汗即已，脈沉者，宜麻黃附子湯。”其證當(dāng)為陽虛之人感受外邪郁生水氣病，故以辛熱之附子補助真陽，配合辛溫之麻黃則溫通陽氣，消散水飲。

4 理氣利水通利三焦

治療水飲所作心下如旋杯之枳術(shù)湯。重用枳實七枚行氣破結(jié)，氣機得暢，少陽樞機運轉(zhuǎn)，氣化有度，心下停水散開，心下堅如盤自消。若水邪盛實，阻滯氣機，甚見脈沉遲者，當(dāng)攻下水飲，恢復(fù)陽氣宣通之勢?！督饏T要略·水氣病脈證并治》：“病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之?！苯Y(jié)合《傷寒論》大陷胸湯證，方以大陷胸湯、十棗湯攻水逐飲為代表。理氣利水意在通利三焦，恢復(fù)三焦陽氣氣化津液之常。王明杰認(rèn)為疏肝理氣藥，如柴胡、香附、青皮、郁金等；利水滲濕藥，如茯苓、澤瀉、苡仁、車前仁等；化痰除濕藥，如半夏、貝母、海藻、白芥子等可通過宣通氣血津液的運行間接起到開通玄府（氣液宣通）的作用。

結(jié) 語

三焦作為氣液運行的重要通道，其陽氣充盈流通無礙不斷氣化津液，疏布津液于周身，代謝濁液于體外。三焦陽氣不足、陽氣郁閉，不能正常氣化津液，津液即停著于三焦，故三焦氣化失常為水氣病發(fā)生的主要病機，水氣病的病所在三焦，《金匱要略·水氣病脈證并治》中對水氣病的分類深蘊三焦氣化理論。《金匱要略·水氣病脈證并治》篇中緊扣三焦氣化理論以通利三焦為基本治則，分別以開宣肺衛(wèi)、補中益氣、溫通陽氣、理氣利水為治法治療水氣病，切合三焦陽氣與水液的生理關(guān)系。從三焦氣化角度解讀水氣病整體性聯(lián)系性更突出于肺、脾、腎三臟的氣化功能，更有助于全面理解病機，把握治則。故醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中知五臟水而仍以水氣病為篇名。