針刺治療小卵泡排卵不孕癥（腎氣虛證）療效觀察*

孫俊建，謝衡輝

1 北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 北京 100026

2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 北京 100020

小卵泡排卵是在臨床上隨著超聲技術(shù)的發(fā)展才發(fā)現(xiàn)的。小卵泡排卵（Small follicle ovulation，SFO）即超聲檢測最大優(yōu)勢卵泡平均徑線＜18mm便發(fā)生排卵的現(xiàn)象[1]。有研究表明[2-3]，小卵泡排卵性不孕在不孕癥中占17%，在不明原因不孕中占65%。西醫(yī)對于小卵泡排卵不孕癥的治療，主要采用促排卵治療，促排卵藥物的副作用可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜薄，即使能促排優(yōu)質(zhì)卵子，最終著床率并不高，甚至有些出現(xiàn)生化妊娠或者早期流產(chǎn)。有研究表明[4]，長期西藥治療排卵障礙性疾病，會發(fā)生明顯不良反應(yīng)。中醫(yī)療法，包括中藥或者針灸治療卵泡發(fā)育異常性疾病有很大的優(yōu)勢[5]。本課題經(jīng)北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會決議通過，課題旨在探索針刺療法改善卵泡發(fā)育、臨床證候及子宮內(nèi)膜容受性的優(yōu)勢?，F(xiàn)介紹如下。

資料與方法

1 一般資料

病例來自2020年9月—2021年10月于北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科就診的病人。將100例患者隨機分為針刺治療組和西藥對照組，每組50例。如表1所示，治療組與對照組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。如表2所示，兩組患者月經(jīng)第2～4天檢測的基礎(chǔ)性激素水平比較，P＞0.05，說明2組入組前卵巢儲備功能相當，2者均衡性一致，具有可比性。

表1 2組患者一般情況比較（±s）

表1 2組患者一般情況比較（±s）

組別 例數(shù) 平均年齡/歲 月經(jīng)周期/d不孕年限/年BMI/kg·m-2治療組 50 28.2±3.95 29.4±2.45 3.4±0.50 20.7±1.44對照組 50 29.0±2.65 27.8±2.85 3.2±0.74 21.5±0.93_

表2 2組基礎(chǔ)性激素比較（±s）

表2 2組基礎(chǔ)性激素比較（±s）

組別 FSH/mIU·mL-1 LH/mIU·mL-1 E2/pg·mL-1針刺組 6.83±1.04 5.37±1.84 28.92±7.04對照組 6.32±1.69 5.99±1.30 27.96±7.65

2 診斷標準

2.1 小卵泡排卵診斷標準[6]超聲連續(xù)監(jiān)測卵泡大小，直至發(fā)現(xiàn)最大卵泡直徑＜18mm即發(fā)生排卵現(xiàn)象，而且這種現(xiàn)象出現(xiàn)兩個或兩個以上月經(jīng)周期即可診斷小卵泡排卵。

2.2 中醫(yī)證候診斷標準 依據(jù)1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)婦科·病證診斷療效標準》以及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中腎氣虛的證候分類。

3 納入、排除標準

3.1 納入標準 ①符合小卵泡排卵不孕癥診斷；②年齡20～35歲；③辨證為腎氣虛證，符合其證候分類。

3.2 排除標準 卵巢早衰；子宮宮腔各種病變；子宮器質(zhì)性病變；卵巢器質(zhì)性病變；肝腎功能異常；精神障礙；嚴重心腦血管或血液系統(tǒng)疾?。荒I上腺或甲功異常等內(nèi)分泌疾??；近3個月內(nèi)曾實施過針灸治療。

4 方法

4.1 針刺治療組 針刺方法：取穴：關(guān)元、足三里（雙側(cè)）、氣海、太溪（雙側(cè)）、卵巢（雙側(cè)）。所有的針刺治療均由專人操作，關(guān)元、足三里、氣海及太溪穴均用針刺補法，卵泡期監(jiān)測無優(yōu)勢卵泡時針刺該四穴。卵巢穴用平補平瀉法，待卵泡期卵泡發(fā)育至優(yōu)勢卵泡后準備誘發(fā)排卵時增加針刺卵巢穴。所有穴位均要求得氣。針刺治療每周3次。若第一、二月經(jīng)周期接受針刺治療后有優(yōu)勢卵泡排卵，且成功受孕，則結(jié)束針刺治療。若未受孕，則針刺治療3個月經(jīng)周期。

4.2 西藥對照組 給予臨床促排卵藥克羅米芬50mg/d口服（月經(jīng)第5～10天）。若第一、二月經(jīng)周期用藥后有優(yōu)勢卵泡排卵，且成功受孕，則結(jié)束治療。若未受孕，則克羅米芬治療3個月經(jīng)周期。

5 觀察指標

主要療效指標：

5.1 最大卵泡直徑：月經(jīng)期結(jié)束后（月經(jīng)第8～10天）即開始連續(xù)B超監(jiān)測卵泡大小，直至排卵。

次要療效指標：

5.2 腎氣虛證癥狀改善情況：見表3。

表3 腎氣虛證證候積分標準

5.3 子宮內(nèi)膜情況 B超監(jiān)測至最大優(yōu)勢卵泡時記錄子宮內(nèi)膜分型、厚度、回聲是否均勻及血流，子宮內(nèi)膜超聲評分標準[8]。見表4。

表4 子宮內(nèi)膜超聲評分標準

5.4 臨床妊娠率 停經(jīng)50天左右行經(jīng)腹部子宮超聲檢查，觀察孕囊位于宮內(nèi)，有胎芽和（或）胎心存在，則診斷為臨床妊娠。

6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

應(yīng)用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。對計量資料進行正態(tài)性檢驗，若為正態(tài)分布，則采用t檢驗。若計量資料經(jīng)檢驗為非正態(tài)分布，則采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05認為兩組有顯著性差異。

結(jié) 果

1 卵泡發(fā)育情況

如表5所示，入組時登記治療組和對照組患者月經(jīng)周期最大卵泡直徑，進行統(tǒng)計檢驗，P＞0.05，具有可比性。采用t檢驗，比較2組患者治療后最大卵泡直徑，P=0.0006＜0.05，提示2組患者治療后最大卵泡直徑有顯著性差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義，如表5所示，治療組治療后最大卵泡直徑＞對照組。

表5 療前療后最大卵泡直徑（±s）

表5 療前療后最大卵泡直徑（±s）

組別 例數(shù) 治療前最大卵泡直徑/cm治療后最大卵泡直徑/cm針刺治療組 50 1.44±0.20 1.91±0.15西藥對照組 50 1.47±0.16 1.75±0.14

2 2組患者腎氣虛證候改善情況

2組患者治療前后腎氣虛證候積分改善情況如表6所示，比較2組患者治療前腎氣虛證候積分情況，P＞0.05，表明治療前兩組患者腎氣虛證候積分比較無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。經(jīng)t檢驗，兩組治療后積分比較P=0.000＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，如表6所示，針刺治療組治療后證候積分明顯低于西藥對照組。

表6 療前療后腎氣虛證候積分比較（±s）

表6 療前療后腎氣虛證候積分比較（±s）

組別 例數(shù) 療前積分 療后積分針刺治療組 50 9.66±2.12 3.17±1.52西藥對照組 50 9.45±2.77 7.62±2.87

3 2組患者子宮內(nèi)膜超聲評分比較

治療前登記患者子宮內(nèi)膜超聲評分，對針刺治療組與西藥對照組評分進行比較，P＞0.05，說明兩組治療前評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異。經(jīng)t檢驗，對治療后2組子宮內(nèi)膜超聲評分進行比較，P=0.002＜0.05，有顯著性差異，如表7所示，療后治療組評分明顯高于對照組。

表7 療前療后子宮內(nèi)膜超聲評分比較（±s）

表7 療前療后子宮內(nèi)膜超聲評分比較（±s）

組別 例數(shù) 療前評分 療后評分針刺治療組 50 7.01±2.50 10.88±2.74西藥對照組 50 6.76±3.01 7.83±2.55

4 2組臨床妊娠率比較

兩組臨床妊娠率比較，經(jīng)卡方檢驗，P=0.056＞0.05，如表8所示，針刺治療組臨床妊娠率高于西藥對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表8 臨床妊娠率比較

討 論

本課題旨在研究針刺對小卵泡排卵不孕癥的療效。本研究發(fā)現(xiàn)針刺治療組治療后最大卵泡直徑明顯大于西藥對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，證明針刺關(guān)元、足三里、氣海、太溪、卵巢這五穴能明顯改善卵泡發(fā)育。腎主生殖”，腎氣虛型小卵泡排卵的病機為腎氣虧虛，天癸不得通達于沖任經(jīng)脈。本課題中針刺治療以“補腎益氣”立法，關(guān)元、氣海及足三里為補氣要穴，前兩者補“先天之氣”，后者補“后天之氣”，針刺太溪穴用補法可滋養(yǎng)腎陰，四個穴位用針刺補法，在經(jīng)后期施針，氣足陰長，天癸充盈，促進卵泡生長發(fā)育；卵巢穴具有滋陰活血的作用，補中有瀉，陰陽調(diào)和，針刺采用平補平瀉法，待卵泡發(fā)育至優(yōu)勢卵泡后增加針刺卵巢穴可促進排卵。

目前小卵泡排卵的發(fā)病機制尚不明確。除了卵巢自身分泌的雌激素、孕激素等參與調(diào)控卵泡發(fā)育，垂體分泌的卵泡刺激素（FSH）和促黃體生成素（LH）這兩種激素也會調(diào)控卵泡發(fā)育、成熟及排出過程。有研究發(fā)現(xiàn)[9]，LH含量迅速增多，可誘導(dǎo)排卵DNA的表達，進而發(fā)生排卵現(xiàn)象。當然竇卵泡正常發(fā)育至優(yōu)勢卵泡、成熟、排出這一系列過程都需要LH、FSH比例在正常范圍[10]。除了垂體、卵巢分泌的各種激素，參與卵泡生長發(fā)育排出的多種細胞因子也起到很重要的作用。有學(xué)者進行體外細胞試驗發(fā)現(xiàn)[11]，膠質(zhì)細胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子可促進卵泡生長發(fā)育。中醫(yī)學(xué)對“小卵泡排卵”這一現(xiàn)象的發(fā)病機制研究較西醫(yī)學(xué)更加宏觀，周群[12]等通過查閱中醫(yī)文獻古籍，從“絡(luò)病學(xué)說”論治，認為小卵泡排卵不孕癥病位在胞絡(luò)，腎虛為本，病性虛實夾雜，治療通補兼施。中醫(yī)學(xué)注重整體觀，有研究認為，長期不孕的婦女情志不舒，進而引起一些生理內(nèi)分泌的變化，從而影響下丘腦-垂體-卵巢軸，影響卵泡發(fā)育及排卵，病情遷延反復(fù)，所以配合中醫(yī)療法整體辨證治療效果更佳[13-14]。

成功受孕除了具備優(yōu)質(zhì)胚胎還需要具備良好的子宮內(nèi)膜條件。即使在體外受精-胚胎移植過程中植入優(yōu)質(zhì)胚胎，著床率也僅有20%～30%[15-16]。有報道[17]顯示，子宮內(nèi)膜回聲類型和胚胎著床率相關(guān)，子宮內(nèi)膜回聲紊亂者胚胎著床率低。有研究發(fā)現(xiàn)[18]，對不明原因不孕患者行宮腔鏡檢查，這類患者A型子宮內(nèi)膜比例明顯低于正常生育女性。中醫(yī)干預(yù)尤其針灸技術(shù)可改善子宮內(nèi)膜環(huán)境，更利于受孕[19-20]。子宮內(nèi)膜超聲評分來評價子宮內(nèi)膜環(huán)境是目前比較快捷方便且易于被患者接受的方法，評分越高代表子宮內(nèi)膜容受性越好[21]。本課題數(shù)據(jù)表明，針刺治療組在提高子宮內(nèi)膜容受性方面明顯優(yōu)于西藥組，“沖為血海，任主胞胎”這可能與針刺任脈穴可改善子宮內(nèi)膜血流及形態(tài)有關(guān)。兩組臨床妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量小或男方不孕因素影響有關(guān)。

綜上所述，針刺治療可明顯改善卵泡發(fā)育，改善患者腎氣虛癥狀。針刺促進卵泡發(fā)育的作用優(yōu)于克羅米芬，此外針刺治療可提高子宮內(nèi)膜容受性，針刺技術(shù)可在臨床中應(yīng)用。針刺治療小卵泡排卵不孕癥的作用機制研究還需要進一步的多中心、大樣本的隨機、雙盲對照試驗。