眼鐵質(zhì)沉著癥導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離的臨床觀察

徐沖 馮超 康雪琴 吳建華

作者單位：武漢大學(xué)附屬愛爾眼科醫(yī)院，武漢 430064

眼鐵質(zhì)沉著癥（Ocular siderosis,OS）是指眼球穿孔傷，鐵質(zhì)異物進(jìn)入眼內(nèi)，長(zhǎng)期存留釋放出鐵離子，并隨眼內(nèi)液流動(dòng)而擴(kuò)散，沉著于眼內(nèi)組織，引起一系列特征性的改變的疾病，可導(dǎo)致嚴(yán)重的視功能障礙。OS可以導(dǎo)致眾多并發(fā)癥，視網(wǎng)膜脫離就是其中之一。雖然目前對(duì)于OS導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離的原因在既往相關(guān)文獻(xiàn)中有所描述，但是對(duì)于這一類患者的總體臨床特征，如視力的變化、視網(wǎng)膜脫離復(fù)位情況以及異物的存留位置等情況鮮見報(bào)道?，F(xiàn)對(duì)武漢大學(xué)附屬愛爾眼科醫(yī)院6年來(lái)收治的12例由OS導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離的病例進(jìn)行回顧性臨床分析，以期進(jìn)一步了解其相關(guān)臨床特點(diǎn)并對(duì)臨床治療提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2016年1月至2019年12月在武漢大學(xué)附屬愛爾眼科醫(yī)院住院治療且臨床檢查確診為OS合并視網(wǎng)膜脫離的患者12 例（12 眼），其中男11 例，女1 例；年齡20～64（39.5±12.9）歲；病程為1～14（6.4±4.1）個(gè)月；隨訪時(shí)間為7～19（13.6±3.3）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①裂隙燈顯微鏡檢查見晶狀體混濁伴鐵銹斑，眼眶CT或眼B超證實(shí)眼內(nèi)異物存在；②眼B超證實(shí)視網(wǎng)膜脫離。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者；②既往存在內(nèi)眼手術(shù)史；③依從性差，未能完成術(shù)后隨訪者；④無(wú)法配合治療者。所有患者眼表均未見明顯傷口存在，且大部分晶狀體術(shù)前已明顯混濁，無(wú)法清晰觀察眼內(nèi)玻璃體及眼底情況。

1.2 手術(shù)方式

所有患者均行睫狀體平坦部三通道閉合式玻璃體切割聯(lián)合異物取出術(shù)，晶狀體明顯混濁影響手術(shù)視野者要聯(lián)合行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)?；颊咴谌砺樽硐禄蚯蚝笊窠?jīng)阻滯下接受經(jīng)結(jié)膜的23 G微創(chuàng)玻璃體切割術(shù)，于顳下角膜緣后3.5 mm穿入套管連入灌注管。晶狀體明顯混濁者在套管植入后先行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)摘除混濁的晶狀體，隨后觸發(fā)玻璃體切割模式進(jìn)行23 G高速玻璃體切割術(shù)清除玻璃體。晶狀體已被摘除者行前房異物取出，晶狀體保留者從鞏膜切口處取出異物。滲出性視網(wǎng)膜脫離者術(shù)畢玻璃體腔填充平衡鹽溶液。如患者視網(wǎng)膜存在裂孔則術(shù)中氣液交換后激光光凝封閉視網(wǎng)膜裂孔，玻璃體腔填充硅油，一般情況下術(shù)后3～6個(gè)月取出眼內(nèi)硅油。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察所有患者在手術(shù)后的最佳矯正視力（BCVA）、視網(wǎng)膜脫離是否復(fù)發(fā)、眼內(nèi)異物存在部位等臨床特征。采用Snellen視力表記錄患者視力情況，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)將Snellen視力轉(zhuǎn)化為L(zhǎng)ogMAR視力。數(shù)指的LogMAR值為計(jì)2.6，手動(dòng)的LogMAR值計(jì)為2.7，光感的LogMAR值計(jì)為2.8?；颊哐蹆?nèi)硅油取出后隨訪期內(nèi)觀察是否出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的復(fù)發(fā)。手術(shù)中探查眼內(nèi)情況時(shí)記錄異物存留的位置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性系列病例分析。采用STATA 12.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采集的所有數(shù)據(jù)均行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料則采用例數(shù)表示?；颊叩男g(shù)前視力和術(shù)后視力比較采用秩和檢驗(yàn)。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BCVA

所有患者術(shù)前BCVA為1.1～2.8，中位數(shù)2.6，術(shù)后BCVA為1.0～2.7，中位數(shù)1.4，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

=2.09,

P

=0.037）。6例術(shù)后視力有改善，5例術(shù)后視力無(wú)明顯改善，1例術(shù)后視力進(jìn)一步下降。見表1。

表1.12例OS導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離患者的臨床資料
Table 1.Clinical characteristics of 12 cases with retinal detachment in ocular siderosis

Phaco,phacoemulsification;PPV,pars plana vitrectomy;IOFBR,intraocular foreign body removal;SOT,silicone oil tamponate;CF,counting fingers;HM,hand moving;LP,light perception;,the patient experienced two recurrences of retinal detachment.

2.2 視網(wǎng)膜脫離的復(fù)發(fā)

12例患者中有4例在取出硅油后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，而且均為異物擊傷視網(wǎng)膜而出現(xiàn)裂孔的患者，視網(wǎng)膜脫離的復(fù)發(fā)時(shí)間為硅油取出后1～3 周，見表1。4 例患者均行再次手術(shù)治療和玻璃體腔再次填充硅油，其中2例二次取出硅油后視網(wǎng)膜脫離再次復(fù)發(fā)，其他2例在隨訪截止時(shí)間內(nèi)尚未取出眼內(nèi)硅油，患者視網(wǎng)膜在硅油頂壓下平伏在位。

2.3 異物存在的位置

本組患者異物存在的位置分別是玻璃體腔2例、睫狀體平坦部4例、周邊部3例、赤道部2例、后極部1例。見表1。

2.4 術(shù)中眼內(nèi)情況

觀察患者眼內(nèi)情況發(fā)現(xiàn)，所有患者玻璃體均呈現(xiàn)不同程度的棕褐色混濁，視網(wǎng)膜血管廣泛閉鎖，視乳頭蒼白。而異物附著處位于視網(wǎng)膜的患者除上述特征尤為明顯之外，其視網(wǎng)膜亦呈現(xiàn)類似棕褐色改變。但所有患者玻璃體視網(wǎng)膜增殖現(xiàn)象并不明顯。

3 討論

OS包括由眼內(nèi)鐵中毒引起的一系列眼部退行性改變，如角膜病變、虹膜異色、瞳孔強(qiáng)直、瞳孔散大、繼發(fā)性青光眼和并發(fā)性白內(nèi)障等。而OS所導(dǎo)致的眼后段并發(fā)癥包括黃斑囊樣水腫、彌漫性色素改變、小動(dòng)脈狹窄、視網(wǎng)膜缺血、視網(wǎng)膜脫離和嚴(yán)重的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變等。而OS導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離的原因則是視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞增生和視網(wǎng)膜下滲漏而導(dǎo)致的滲出性視網(wǎng)膜脫離。針對(duì)OS合并視網(wǎng)膜脫離的相關(guān)研究目前鮮見報(bào)道。雖然鐵引起廣泛的視網(wǎng)膜變性和血管病變的確切機(jī)制尚不清楚，但存在許多假說(shuō)。一種假說(shuō)是鐵元素釋放的離子產(chǎn)生自由基，對(duì)視網(wǎng)膜細(xì)胞造成嚴(yán)重的氧化損傷。Haber-Weiss反應(yīng)中Fe和O轉(zhuǎn)化為強(qiáng)氧化劑羥基自由基，這種反應(yīng)被認(rèn)為是在體內(nèi)發(fā)生的，因?yàn)檫@2種反應(yīng)物（Fe和O）可能在發(fā)生鐵質(zhì)沉積的情況下長(zhǎng)期存在。Fe是反應(yīng)中的催化劑，這意味著它在第一步作為反應(yīng)物存在，在最后一步再生。因此，實(shí)際上只需要少量的Fe就可以無(wú)限期地推動(dòng)Haber-Weiss反應(yīng)進(jìn)行。而O是由光和分子氧生成的，長(zhǎng)期暴露在強(qiáng)氧化環(huán)境中的超氧化物歧化酶和過氧化氫酶無(wú)法清除和中和這些細(xì)胞中的有害化學(xué)物質(zhì)。另一種假說(shuō)在矽肺和石棉肺細(xì)胞毒性機(jī)制的基礎(chǔ)上推斷細(xì)胞內(nèi)鐵的積累導(dǎo)致溶酶體酶的釋放，進(jìn)而破壞組織。這一假說(shuō)認(rèn)為發(fā)生在OS中鐵蛋白的細(xì)胞質(zhì)聚集體即鐵質(zhì)小體，引發(fā)毒性級(jí)聯(lián)反應(yīng)。因此，OS合并視網(wǎng)膜脫離的患者其視力往往較差，即使經(jīng)過手術(shù)治療視功能的改善也極為有限。而部分患者在手術(shù)取出眼內(nèi)異物后仍出現(xiàn)視功能的進(jìn)一步下降，可能的原因是異物雖被取出但殘存的鐵離子仍然推動(dòng)著眼內(nèi)毒性反應(yīng)的進(jìn)行，導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)胞的進(jìn)一步損傷，從而出現(xiàn)視功能的持續(xù)下降。

本研究首次觀察了OS導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離患者的相關(guān)臨床特征，發(fā)現(xiàn)具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①異物位置較為隱蔽；②視力預(yù)后普遍較差；③存在視網(wǎng)膜裂孔的患者其視網(wǎng)膜脫離極易復(fù)發(fā)。本研究中異物存在于睫狀體平坦部或視網(wǎng)膜周邊部的有7例（7眼）。由于異物存留的位置較為隱蔽而且鐵屑異物一般尺寸較小，患者受傷的早期臨床癥狀常常并不明顯而且常規(guī)檢查也難以發(fā)現(xiàn)異物存在，因此容易出現(xiàn)病程遷延，不能早期就診治療也是OS合并視網(wǎng)膜脫離的重要原因之一。

本研究術(shù)中觀察的患者眼內(nèi)特征也可以佐證前述的病理過程，患者玻璃體均呈現(xiàn)不同程度的棕褐色混濁，而異物附著于視網(wǎng)膜的患者，其視網(wǎng)膜亦呈現(xiàn)類似棕褐色改變，視網(wǎng)膜血管廣泛閉鎖，視乳頭蒼白。本研究的觀察結(jié)果也證實(shí)OS伴視網(wǎng)膜脫離患者的視功能預(yù)后較差，術(shù)前患者中位數(shù)視力（LogMAR）為2.6，術(shù)后視力（LogMAR）雖有改善但中位數(shù)仍為1.4。雖然本研究患者術(shù)后總體視力情況較差，但術(shù)后患者視力較手術(shù)前仍然有明顯提高，而且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示可能手術(shù)治療OS導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離對(duì)于保存和改善患者視功能仍具有臨床意義。

在OS合并視網(wǎng)膜脫離的病例中還存在1 種特殊情況，即存在滲出性視網(wǎng)膜脫離的同時(shí)異物還擊破了視網(wǎng)膜而出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔。本研究中有4例存在視網(wǎng)膜裂孔，這4例患者接受手術(shù)治療復(fù)位視網(wǎng)膜并給予硅油填充之后的3～6個(gè)月時(shí)間內(nèi)都取出了眼內(nèi)硅油，而且4 例患者在硅油取出后的1～3周時(shí)間內(nèi)視網(wǎng)膜脫離全都復(fù)發(fā)了，所有復(fù)發(fā)的視網(wǎng)膜脫離患者隨后再次接受了手術(shù)治療，復(fù)位視網(wǎng)膜后眼內(nèi)進(jìn)行了第2次硅油填充。其中，有2例患者在第2次復(fù)位視網(wǎng)膜手術(shù)之后的6～12 個(gè)月內(nèi)再次行硅油取出術(shù)，且再次出現(xiàn)了視網(wǎng)膜脫離的復(fù)發(fā)。而另外2例二次填充硅油的患者在隨訪時(shí)間內(nèi)尚未取出眼內(nèi)硅油，其視網(wǎng)膜在硅油頂壓下平伏在位。術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)這4例患者眼內(nèi)情況表現(xiàn)為：首次手術(shù)中玻璃體、視網(wǎng)膜呈現(xiàn)明顯的棕褐色改變，術(shù)中激光光凝視網(wǎng)膜裂孔時(shí)激光斑反應(yīng)欠佳，難以形成良好的3級(jí)光斑?；颊卟Ａw腔硅油被取出之后，原有視網(wǎng)膜裂孔處的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮發(fā)生分離，視網(wǎng)膜裂孔緣激光斑沒有促使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮形成明顯的粘連，在原有視網(wǎng)膜裂孔重新開放之后視網(wǎng)膜隨即出現(xiàn)廣泛脫離。但是，患者眼內(nèi)卻沒有觀察到明顯的玻璃體視網(wǎng)膜組織的增殖改變。這一結(jié)果可能提示OS合并孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者視網(wǎng)膜完全復(fù)位的概率較小且極可能形成硅油依賴眼。原因可能是由于鐵離子易于與視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞結(jié)合致使色素上皮細(xì)胞變性失活，從而阻止視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮形成有效且牢固的粘連。這一結(jié)果導(dǎo)致手術(shù)中即使在視網(wǎng)膜裂孔處使用激光光凝或者冷凝也無(wú)法促使裂孔完全被封閉，當(dāng)眼內(nèi)硅油被取出后視網(wǎng)膜裂孔容易再次開放，進(jìn)而發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的復(fù)發(fā)，所以O(shè)S合并的孔源性視網(wǎng)膜脫離形成硅油依賴眼的可能性較大。OS的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，在疾病晚期視網(wǎng)膜會(huì)完全退化，而色素上皮的退化可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜無(wú)法融合。因此，OS合并視網(wǎng)膜脫離且存在視網(wǎng)膜裂孔是一種特殊的疾病類型，此類疾病與OS導(dǎo)致的滲出性視網(wǎng)膜脫離預(yù)后完全不同。值得注意的是，雖然患者視網(wǎng)膜出現(xiàn)裂孔的原因主要是異物對(duì)視網(wǎng)膜的損傷，但是也存在手術(shù)中出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的可能。因此，對(duì)此類患者施行手術(shù)治療時(shí)中須精細(xì)操作，避免醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生。

本研究也存在一些不足之處：首先，本研究的樣本量較少，尚不能完全反映疾病總體情況；其次，本研究?jī)H是單組的病例隊(duì)列觀察，不能充分顯示此類患者的總體治療情況。

綜上所述，OS導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離患者視力預(yù)后較差，OS導(dǎo)致的視網(wǎng)膜脫離患者如合并存在視網(wǎng)膜裂孔則視網(wǎng)膜脫離極易復(fù)發(fā)可能形成硅油依賴眼。由于致傷物較小、異物存留位置較為隱蔽等原因，臨床工作中容易發(fā)生漏診、誤診OS的情況。而當(dāng)OS一旦確診，大多數(shù)患者的視功能已經(jīng)發(fā)生不可逆的嚴(yán)重?fù)p傷。因此，預(yù)防OS的發(fā)生顯得尤為重要，眼科醫(yī)師熟悉球內(nèi)異物的臨床特征，對(duì)防止球內(nèi)異物的誤診、漏診具有重要意義。如患者存在OS且合并存在視網(wǎng)膜脫離則情況更為復(fù)雜、預(yù)后可能更差。臨床醫(yī)師在治療此類疾病之前應(yīng)該具備更為充分的思想準(zhǔn)備并與患者充分溝通。

利益沖突申明

本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

徐沖：研究設(shè)計(jì)；數(shù)據(jù)收集；資料分析及解釋；論文撰寫；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。馮超：研究設(shè)計(jì)；數(shù)據(jù)收集；資料分析；論文撰寫；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改?？笛┣伲菏占瘮?shù)據(jù)；參與資料分析。吳建華：對(duì)研究設(shè)計(jì)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和部分手術(shù)操作