冠狀動(dòng)脈介入治療中影響遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率的主要因素探討

彭一鳴

【摘要】目的：研究冠狀動(dòng)脈介入治療中影響遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率的主要因素。方法：擇取在本院經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺行冠狀動(dòng)脈介入治療的160例患者，接收時(shí)間段介于2020年1月至2021年12月。整理患者的基本資料與臨床相關(guān)資料，計(jì)算遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率，并對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果：遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率為81.25%;身高較矮、心房顫動(dòng)、左室射血分?jǐn)?shù)下降以及橈動(dòng)脈與遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑是影響遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率的主要因素（P <0.05）。結(jié)論：通過(guò)明確影響冠狀動(dòng)脈介入治療中遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率的相關(guān)因素，便于術(shù)前選擇合適的人群，以提升穿刺成功率。

【關(guān)鍵詞】冠狀動(dòng)脈;介入治療;橈動(dòng)脈;穿刺

【中圖分類號(hào)】R543.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）15-0090-04

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）在急性冠脈綜合征、冠心病等疾病治療中可取得較好的效果[1]。近年來(lái)介入診療技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步且在臨床中普及應(yīng)用，選擇合適的 PCI 入路不僅有助于患者舒適度的提高，還有利于加快患者術(shù)后恢復(fù)[2-3]。以往臨床中多采用股動(dòng)脈穿刺入路的方式，但是實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)且并發(fā)癥較多等不足[4]。經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺冠狀動(dòng)脈介入治療（TRI）在近年來(lái)應(yīng)用較多，創(chuàng)傷小且血管壓迫制動(dòng)時(shí)間更短。但是傳統(tǒng)經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈造影后仍會(huì)出現(xiàn)橈動(dòng)脈狹窄或閉塞等局部血管并發(fā)癥，因此臨床認(rèn)為應(yīng)在橈動(dòng)脈的基礎(chǔ)上尋找更加安全的介入入路途徑[5]。本文就經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率的影響因素進(jìn)行分析，旨在為臨床降低遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺失敗率、提升 PCI 療效提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2020年1月至2021年12月于本院經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺行 PCI 治療的患者中選擇160例。男性95例，女性65例;年齡45～80歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備 PCI適應(yīng)證者;（2）Allen 試驗(yàn)呈陽(yáng)性，穿刺側(cè)橈動(dòng)脈與遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈的搏動(dòng)情況良好;（3）自愿參與此次研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在PCI史者;（2）美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)≥Ⅲ級(jí)者;（3）橈動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或是閉塞者;（4）存在腕關(guān)節(jié)、拇指關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重者;（5）存在肝腎功能衰竭者。所有患者在術(shù)前均已簽署了知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：急診 PCI 術(shù)前予以阿司匹林300mg/次、氯吡格雷600mg/次，口服;擇期手術(shù)者在術(shù)前24 h 予以阿司匹林、氯吡格雷各300mg/次，口服，手術(shù)當(dāng)天按照同樣的劑量再次服用。常規(guī)行Allen 試驗(yàn)，將陰性患者排除。術(shù)前應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)橈動(dòng)脈與遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈的長(zhǎng)度、內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)量，明確穿刺點(diǎn)位置。

穿刺方法：按照 Allen 試驗(yàn)結(jié)果選擇血液供應(yīng)恢復(fù)較快的一側(cè)上肢進(jìn)行穿刺。患者取仰臥位，穿刺點(diǎn)為鼻煙壺區(qū)。先進(jìn)行常規(guī)消毒，再應(yīng)用濃度為1%的鹽酸利多卡因?qū)嵤┚植拷?rùn)麻醉。在鼻煙壺區(qū)觸摸到遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈波動(dòng)最明顯的位置利用Seldinger法穿刺，穿刺成功后予以5 F 或是6 F 橈動(dòng)脈鞘管置入。若是穿刺失敗，則轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)橈動(dòng)脈穿刺。將利多卡因100 mg、硝酸甘油100μg 經(jīng)鞘管置入，以防出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣情況。再推注肝素5000 U，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將造影導(dǎo)管引至冠狀動(dòng)脈開口處，實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影，開始進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)后即刻將動(dòng)脈鞘管拔除，應(yīng)用無(wú)菌紗布覆蓋，并用彈力繃帶加壓包扎，時(shí)間為3h，再將繃帶解除。穿刺成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)為單側(cè)或雙側(cè)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺置管成功，且通過(guò)該通路成功完成 PCI。

資料收集：整理并記錄患者的一般資料，包括年齡、性別、疾病史、有無(wú)橈動(dòng)脈穿刺史等。同時(shí)對(duì)患者的身高、體重、血壓、血脂、左室射血分?jǐn)?shù)等進(jìn)行測(cè)量。了解是否為急診手術(shù)，明確冠脈造影診斷結(jié)果，即是為冠心病。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察患者的遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺是否成功，計(jì)算成功率。對(duì)影響遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率的因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用 SPSS 25.0軟件展開統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，表現(xiàn)形式為[ n （%）];計(jì)量資料經(jīng) t 檢驗(yàn)，以（x（—）± s ）表示。經(jīng) logistic 回歸系數(shù)進(jìn)行多因素分析，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率的單因素分析

160例患者中，共有130例（81.25%）穿刺成功（成功組），30例（18.5%）失敗（失敗組）。兩組之間比較身高、體重、低密度脂蛋白膽固醇、心房顫動(dòng)、左室射血分?jǐn)?shù)下降、橈動(dòng)脈直徑、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑差異明顯（ P <0.05），提示上述指標(biāo)會(huì)對(duì)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功產(chǎn)生影響，見表1。

2.2 多因素分析

將單因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步經(jīng) logistic 回歸分析顯示，影響遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為身高較矮、心房顫動(dòng)、左室射血分?jǐn)?shù)下降以及橈動(dòng)脈與遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑（P<0.05），見表2。

3 討論

近年來(lái) PCI 呈現(xiàn)出快速發(fā)展趨勢(shì)，其能夠促進(jìn)狹窄或閉塞的血管腔再通，有利于患者心肌血供的改善，選擇 PCI 治療的患者在不斷增多[6]。在 PCI 入徑方面，專家學(xué)者一直未停止研究，普遍認(rèn)為橈動(dòng)脈入路實(shí)施冠脈介入或冠脈造影的安全性高于股動(dòng)脈入路，《經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療中國(guó)專家共識(shí)》中也認(rèn)可了橈動(dòng)脈入路的效果[7]。橈動(dòng)脈為肱動(dòng)脈的末級(jí)分支，位置表淺且血管內(nèi)徑小，對(duì)血管穿刺技巧要求較高，存在一定的穿刺難度。但其周圍不存在重要的神經(jīng)及血管，借助骨性壓迫可縮短止血時(shí)間。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈為橈動(dòng)脈的分支，解剖學(xué)優(yōu)勢(shì)與橈動(dòng)脈一致，其處于拇指動(dòng)脈近心端，橈動(dòng)脈若出現(xiàn)狹窄、閉塞情況，不會(huì)對(duì)拇指供血產(chǎn)生較大影響[8-9]。另外同傳統(tǒng)橈動(dòng)脈穿刺使用壓迫止血器相比，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺利用紗布與彈力繃帶止血，張力小，不易增加上肢靜脈壓，止血時(shí)間短，因此可減少手臂腫脹、橈動(dòng)脈閉塞等并發(fā)癥發(fā)生[10]。

遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈所產(chǎn)生的腕背支同骨間總動(dòng)脈會(huì)形成腕背弓，在第二掌骨基部掌側(cè)下降則會(huì)同尺動(dòng)脈形成掌深弓?！氨菬煾C”是手腕橈骨側(cè)的一個(gè)凹陷空間，尤其是在拇指外展時(shí)可清楚顯示[11]。橈動(dòng)脈通過(guò)解剖“鼻煙窩”位置后，橈動(dòng)脈掌背動(dòng)脈、背側(cè)支相連，故又稱遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺為“鼻煙窩”穿刺。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）術(shù)者處于更加舒適的位置進(jìn)行操作，可使接收到的輻射劑量減少。（2）穿刺點(diǎn)在掌骨的上方，壓迫止血時(shí)間可縮短。（3）穿刺時(shí)患者不需要旋轉(zhuǎn)前臂至反掌姿勢(shì)，可使其關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕[12]。（4）可有效減少橈動(dòng)脈狹窄閉塞情況的發(fā)生，便于后續(xù)動(dòng)脈橋手術(shù)等治療的開展[13]。（5）便于出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞時(shí)進(jìn)行血管再通干預(yù)[14-15]。但是需要注意的是，在經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺行 PCI 過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)穿刺失敗的情況，因此需要分析相關(guān)影響因素，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以減少穿刺失敗的情況發(fā)生，促進(jìn) PCI 的順利進(jìn)行[16]。

本次研究中通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率在80%以上，為81.25%。有的學(xué)者[17]認(rèn)為年齡、遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺史、肌酐等指標(biāo)與遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功與否有關(guān)。這是因?yàn)?，既往存在遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺史者的橈動(dòng)脈結(jié)構(gòu)會(huì)受到一定損傷，可能導(dǎo)致橈動(dòng)脈負(fù)性重構(gòu)情況的出現(xiàn)，引起血管腔狹窄、閉塞，導(dǎo)致再次穿刺難度加大。另外老年患者血管彈性差且纖細(xì)，穿刺后回血速度慢。高肌酐水平會(huì)改變血管結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致動(dòng)脈僵硬程度增加或是管徑縮小情況的出現(xiàn)[18]。而本文進(jìn)一步分析影響因素主要在于：（1）身高較矮。身高越高，則穿刺成功率越高。但應(yīng)注意，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈的穿刺點(diǎn)同傳統(tǒng)橈動(dòng)脈相比更遠(yuǎn)，因此需要選擇合適長(zhǎng)度的導(dǎo)管。（2）心房顫動(dòng)。心房顫動(dòng)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)脈搏短促、血管搏動(dòng)強(qiáng)弱變化較大的現(xiàn)象[19]，會(huì)對(duì)術(shù)者穿刺時(shí)的搏動(dòng)判斷、手感產(chǎn)生影響，故會(huì)導(dǎo)致穿刺失敗。（3）左室射血分?jǐn)?shù)下降。左室射血分?jǐn)?shù)下降會(huì)引起橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注不足，增加交感神經(jīng)的興奮性，導(dǎo)致橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端出現(xiàn)痙攣，進(jìn)而會(huì)對(duì)穿刺成功率造成影響。（4）橈動(dòng)脈與遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑小會(huì)對(duì)可用導(dǎo)管的大小產(chǎn)生限制，直徑越小，成功率則越低。當(dāng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑<1.5 mm時(shí)，不建議將其作為入路途徑。針對(duì)上述影響因素，制定了以下干預(yù)措施來(lái)達(dá)到提高穿刺成功率的目的，具體包括（1）排除身高較矮的患者時(shí);針對(duì)存在心房顫動(dòng)的患者，在術(shù)前實(shí)施對(duì)癥治療，穩(wěn)定患者的心率和脈搏。（2）對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)下降的擇期手術(shù)患者，在術(shù)前叮囑患者戒煙戒酒，同時(shí)加強(qiáng)血壓、血脂水平的控制。在予以對(duì)癥用藥的同時(shí)指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促使左室射血分?jǐn)?shù)至少提升至45%以上。（3）在術(shù)前通過(guò)彩色多普勒超聲對(duì)橈動(dòng)脈的管徑、管壁、走行、血流分布以及遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈的直徑進(jìn)行測(cè)量掌握，同時(shí)測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)。針對(duì)行急診 PCI 術(shù)者，應(yīng)將心房顫動(dòng)、左室射血分?jǐn)?shù)下降與遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑小的患者排除。彩色多普勒超聲的應(yīng)用還可為合理選擇鞘管、導(dǎo)管提供指導(dǎo)，不僅有助于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率的提升，還可促進(jìn) PCI 術(shù)的順利展開。

總而言之，對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療中遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺成功率的影響因素進(jìn)行分析總結(jié)以及積極干預(yù)，對(duì)于降低穿刺失敗率具有重要作用。

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（收稿日期：2022-02-05）