公立醫(yī)院成本核算存在的問題及對(duì)策

張歡

（澄江市人民醫(yī)院，云南 玉溪 652599）

近年來，我國(guó)醫(yī)療水平逐步提升，各種類型各種規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)層出不窮，整個(gè)醫(yī)療行業(yè)日趨飽和，加劇了公立醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形勢(shì)；同時(shí)，新醫(yī)改出臺(tái)的各項(xiàng)措施與公立醫(yī)院考核指標(biāo)都大大縮減了公立醫(yī)院的利潤(rùn)空間。在如此現(xiàn)狀之下，公立醫(yī)院想要持續(xù)發(fā)展，就得控制醫(yī)療服務(wù)成本，對(duì)醫(yī)院資源進(jìn)行整合分配，提高資源利用率，提升管理水平，提高經(jīng)濟(jì)效益。這就要求醫(yī)院改變經(jīng)營(yíng)模式，從以前的粗放式管理轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化管理；要求醫(yī)院進(jìn)行更全面的成本核算，構(gòu)建高效率、低成本的經(jīng)營(yíng)模式。而從我國(guó)公立醫(yī)院目前成本核算情況可以得知，大多數(shù)醫(yī)院的核算結(jié)果對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)沒有產(chǎn)生實(shí)際效果，仍然存在很多問題。加強(qiáng)公立醫(yī)院成本核算，從內(nèi)部來講，能幫醫(yī)院節(jié)約成本，提高競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)的高效率與持續(xù)性；從外部講，能降低醫(yī)療費(fèi)用，以更低的醫(yī)療費(fèi)用讓患者享受更好的醫(yī)療服務(wù)，解決看病貴的難題，為醫(yī)療服務(wù)定價(jià)、政府財(cái)政補(bǔ)償方案制定提供更多有效信息。

一、加強(qiáng)公立醫(yī)院成本核算的重要性

（一）加強(qiáng)公立醫(yī)院成本核算是健全現(xiàn)代醫(yī)院管理的制度要求

近年來，多項(xiàng)政策下發(fā)要求公立醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部控制，加強(qiáng)成本核算。從2015年開始實(shí)施的公立醫(yī)院改革意見對(duì)落實(shí)成本控制，實(shí)施全成本核算的重視程度提出了新的要求；到國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)[2021]4號(hào)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》，由國(guó)家衛(wèi)生健康委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織制定了《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，也強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院成本核算的重要性，有助于提升單位內(nèi)部管理水平和運(yùn)營(yíng)效率，推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。并且隨著當(dāng)代醫(yī)改工作的日漸深入，破除以藥養(yǎng)醫(yī)、解決看病貴等問題都得從降低成本著手，這就體現(xiàn)出成本核算在醫(yī)療服務(wù)中的定價(jià)作用的重要性。目前推行的按病種、項(xiàng)目付費(fèi)制度，以及按疾病相關(guān)診斷分組（DRG）付費(fèi)制度都要以成本核算為定價(jià)基礎(chǔ)，這一切都表明，不論是從現(xiàn)代醫(yī)院管理的制度需求還是外部政策環(huán)境都要求公立醫(yī)院加強(qiáng)成本核算。

（二）加強(qiáng)公立醫(yī)院成本核算是實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置的基礎(chǔ)

實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，除了醫(yī)院自己的營(yíng)收，還取決于我國(guó)政府部門的資金投入情況，加強(qiáng)公立醫(yī)院成本核算不但能對(duì)醫(yī)院內(nèi)部資源使用進(jìn)行優(yōu)化，同時(shí)能讓政府部門對(duì)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助效果進(jìn)行衡量，繼而調(diào)整財(cái)政補(bǔ)償率，優(yōu)化政府資源配置。公立醫(yī)院在進(jìn)行全成本核算時(shí)，客觀地展示出醫(yī)院成本產(chǎn)生以及形成過程，通過醫(yī)院每個(gè)組成部分的拆開分析，逐一劃分各個(gè)核算單位成本的來源以及構(gòu)成的狀況。通過對(duì)拆分開的單一核算單位核算費(fèi)用收支，反映每一項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目所耗費(fèi)的材料和人工價(jià)值，通過與其他同等級(jí)醫(yī)院成本橫向?qū)Ρ龋梢缘贸霰驹汉恼急燃俺杀臼欠窈侠?，為資源使用量化分析提供有力支持，從而改善資源的利用效率并避免不必要的浪費(fèi)，改變傳統(tǒng)上醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理過程中忽視投入產(chǎn)出以及醫(yī)療資源浪費(fèi)的問題，同時(shí)避免科室之間爭(zhēng)設(shè)備以及爭(zhēng)人員的情況，降低各部門資源消耗，節(jié)約各項(xiàng)成本，提升資金使用效率，讓醫(yī)院有限的資源得到最優(yōu)的配置。

（三）加強(qiáng)公立醫(yī)院成本核算是提升醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的有效手段

公立醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的擠壓下，生存空間被不斷壓縮，面對(duì)國(guó)家解決看病難看病貴的降費(fèi)需求，公立醫(yī)院只有不斷提升市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，才能在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的洪流下立足。要提升醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，就需要進(jìn)行投入產(chǎn)出管控，而公立醫(yī)院可以通過成本核算的數(shù)據(jù)來實(shí)現(xiàn)目標(biāo)成本的管控。把目標(biāo)成本細(xì)分為醫(yī)院日常管理的每一個(gè)細(xì)控點(diǎn)，對(duì)醫(yī)院目標(biāo)成本管理執(zhí)行的情況進(jìn)行分析，并且定期考核，落實(shí)各個(gè)成本責(zé)任中心的指標(biāo)，并結(jié)合工作量以及固定費(fèi)用等方面的情況，將成本管理的指標(biāo)具體落實(shí)到人，將成本管理目標(biāo)變?yōu)獒t(yī)院每個(gè)職工的自覺行動(dòng)。并采取相應(yīng)的獎(jiǎng)罰措施，使得各個(gè)科室的收支情況賬目更加清晰，營(yíng)造全成本管理的氛圍。通過全成本核算將經(jīng)濟(jì)管理與技術(shù)管理融合在一起，對(duì)收支進(jìn)行效益測(cè)算分析，把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量量化為經(jīng)濟(jì)效益，使得醫(yī)院職工的勞務(wù)價(jià)值與分配效益掛鉤，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而在激勵(lì)機(jī)制下提高醫(yī)療質(zhì)量以及工作效率，最終降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，提高公立醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。

（四）加強(qiáng)公立醫(yī)院成本核算有助于提升醫(yī)院的管理能力

公立醫(yī)院作為一個(gè)特殊的個(gè)體，它運(yùn)營(yíng)方式與一般企業(yè)是有所不同的，因?yàn)樗旧硭袚?dān)的公益性，所以它不能按照企業(yè)追求效益的運(yùn)營(yíng)模式來管理，公立醫(yī)院性質(zhì)的獨(dú)特性對(duì)醫(yī)院管理者的管理能力提出來高要求。通過全成本核算，醫(yī)院管理者能夠掌握醫(yī)院的總體情況，了解各個(gè)科室成本的狀況以及收支結(jié)余的狀況。醫(yī)院的成本核算是將醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)中實(shí)際產(chǎn)生的各種耗費(fèi)按照一定方法進(jìn)行歸集分配，反映了醫(yī)療服務(wù)過程涉及的人事、技術(shù)、物資、設(shè)備多項(xiàng)管理內(nèi)容，是對(duì)醫(yī)院運(yùn)行內(nèi)部管理的全面監(jiān)管，有助于醫(yī)院內(nèi)部控制能力的提升。并且在進(jìn)行成本核算時(shí)，需要財(cái)務(wù)部門對(duì)核算對(duì)象、方法以及賬務(wù)處理方法進(jìn)行更新改革，有助于提升財(cái)務(wù)管理質(zhì)量，完善財(cái)務(wù)核算制度，使得財(cái)務(wù)核算結(jié)果更準(zhǔn)確透徹，而各級(jí)管理層通過核算數(shù)據(jù)分析，對(duì)成本控制、流程分析以及績(jī)效考評(píng)有更客觀科學(xué)的認(rèn)知，在進(jìn)行經(jīng)營(yíng)決策時(shí)，方向更明晰合理，能大幅提升管理者對(duì)醫(yī)院的管理質(zhì)量。

二、當(dāng)前公立醫(yī)院成本核算存在的問題

（一）對(duì)成本核算意識(shí)薄弱

近年來，隨著醫(yī)改政策的頒布，公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)環(huán)境有所改變，同時(shí)公益性質(zhì)也被強(qiáng)化。這些對(duì)醫(yī)院的全成本核算提出新要求，以期通過成本核算有效控制成本支出、從而提升經(jīng)濟(jì)效益，完善自身財(cái)務(wù)管理能力，提升公立醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。但事實(shí)上，現(xiàn)在的公立醫(yī)院管理層及職工對(duì)成本控制都有一定忽視。領(lǐng)導(dǎo)層更側(cè)重于提升醫(yī)療單位的服務(wù)水平及技術(shù)水平，對(duì)內(nèi)部成本控制認(rèn)知薄弱，這就形成了公立醫(yī)院側(cè)重醫(yī)療，忽視財(cái)務(wù)管理，在進(jìn)行經(jīng)營(yíng)決策時(shí)，往往只考慮技術(shù)含量，不考量這項(xiàng)工作的成本控制以及收益情況。目前來說，醫(yī)院成本核算大多停留在收支核算上，將簡(jiǎn)單的收支結(jié)余作為績(jī)效分配的一種輔助考核手段，其他的成本核算仍不被看重。而醫(yī)院的全成本核算實(shí)際是臨床各科室對(duì)全院各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)分?jǐn)偨Y(jié)果體現(xiàn)，涉及醫(yī)院運(yùn)行管理的方方面面，它并不是獨(dú)立于科室之外的，而是圍繞醫(yī)院日常工作、基建建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、醫(yī)療技術(shù)提升來開展的。而從領(lǐng)導(dǎo)層到職工對(duì)成本核算意識(shí)不足，導(dǎo)致成本核算不被重視，即使開展了成本管理和核算工作，仍然重核算，輕分析，成本核算結(jié)果多為應(yīng)對(duì)檢查，并未應(yīng)用到醫(yī)院內(nèi)部控制成本的管理工作中，導(dǎo)致成本管理形同虛設(shè)。

（二）管理體系不完善，核算制度不健全

公立醫(yī)院的成本核算是一項(xiàng)技術(shù)活，健全的成本核算制度和規(guī)范科學(xué)的成本管理體系是開展成本核算的有力保障。但就目前情況來說，公立醫(yī)院尚未搭建完整成熟的成本核算體系。首先，公立醫(yī)院對(duì)各個(gè)科室的劃分不一致，雖然有的醫(yī)院也開展了全成本核算，但是判定成本的正確性與全面性成難題，無法與其他單位形成橫向?qū)Ρ?，難以看出這個(gè)本院的成本是否合理，最終導(dǎo)致成本分析結(jié)果無法得以應(yīng)用。其次，成本費(fèi)用分?jǐn)偛痪壳肮⑨t(yī)院的成本分?jǐn)偰Ｊ绞菍?shí)行科室制，構(gòu)成直接成本和間接成本，即各個(gè)科室所消耗的藥品、日常用品及醫(yī)療設(shè)備則直接認(rèn)定為該科室的使用成本，而后勤部門的支出的成本又以間接成本分?jǐn)偟礁髋R床部門。這種分?jǐn)偰Ｊ绞沟门R床科室不認(rèn)可，而且在成本控制上也很難對(duì)后勤部分資源使用的情況進(jìn)行監(jiān)控，使得各個(gè)科室彼此間推卸責(zé)任，無法保證其分?jǐn)偣叫裕瑹o法反映各科室真實(shí)的成本內(nèi)容。

（三）信息化水平低，核算數(shù)據(jù)欠缺

成本核算不僅僅是財(cái)務(wù)部門的職責(zé)，它是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中的流程細(xì)分，關(guān)系到臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、后勤各個(gè)部門，并且涉及的成本數(shù)據(jù)量比較大，各個(gè)模塊還會(huì)出現(xiàn)重疊交叉，僅靠財(cái)務(wù)人員手工統(tǒng)計(jì)分析是不可能完成的。這就需要醫(yī)院加強(qiáng)信息化建設(shè)，依靠信息化將醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)各環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合、加工，達(dá)到資源共享的目的。所以在進(jìn)行成本核算時(shí)需要各科室的配合，提高數(shù)據(jù)收集速度和質(zhì)量。但就目前來看，一是科室認(rèn)為成本核算僅是財(cái)務(wù)人員工作的錯(cuò)誤認(rèn)知，導(dǎo)致科室更看重科室任務(wù)，不會(huì)主動(dòng)配合成本核算的工作流程，最終產(chǎn)生信息孤島。二是由于醫(yī)院成本核算是比業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)以及財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)出現(xiàn)晚很多的，大多醫(yī)院HIS系統(tǒng)與財(cái)務(wù)系統(tǒng)甚至成本核算系統(tǒng)都是互相獨(dú)立的，而更換系統(tǒng)花費(fèi)頗高，導(dǎo)致信息化建設(shè)進(jìn)程不快，各科室信息無法共享，財(cái)務(wù)科成本核算人員在收集數(shù)據(jù)時(shí)信息不全。且核算時(shí)以人工為主的核算方式工作量大，頗費(fèi)精力，但得出的分析數(shù)據(jù)在準(zhǔn)確性與全面性上仍然有所欠缺，這就使得成本核算結(jié)果無法應(yīng)用于實(shí)際，不能產(chǎn)生結(jié)果導(dǎo)向，核算結(jié)果無法應(yīng)用于實(shí)際。

（四）財(cái)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)不高

公立醫(yī)院的成本核算人員，它不僅需要掌握財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)方面知識(shí)的同時(shí)還要具有一定的醫(yī)療業(yè)務(wù)方面的知識(shí)，是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)的崗位。但是在公立醫(yī)院重醫(yī)療，輕財(cái)務(wù)的思想下以及醫(yī)院歷年來控制人力成本的觀念下，財(cái)務(wù)人員大多身兼數(shù)職。且近些年醫(yī)院發(fā)展壯大，體系也更加的完善，但財(cái)務(wù)人員卻未增加，財(cái)務(wù)人員所面臨的工作量及財(cái)務(wù)管理壓力也越來越大。且部分安于現(xiàn)狀的工作態(tài)度也使得財(cái)務(wù)人員在學(xué)習(xí)新式的財(cái)務(wù)管理手段以及接收新政策上學(xué)習(xí)能力偏低。在目前的成本核算體系里，財(cái)務(wù)核算與醫(yī)療業(yè)務(wù)是相互分離的，成本核算人員對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)進(jìn)展所涉及的流程及用到物資設(shè)備了解較少，大多是從財(cái)務(wù)管理角度去思考核算成本，而且在核算進(jìn)程中與一線臨床醫(yī)護(hù)人員也無法配合融洽。因此，成本核算工作無法細(xì)分到臨床工作的每個(gè)流程，導(dǎo)致成本核算工作很難開展，無法取得應(yīng)有的效果。最終呈現(xiàn)出醫(yī)院財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平不高，無法達(dá)到業(yè)財(cái)融合，造成醫(yī)院財(cái)務(wù)管理成效不高，財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)素養(yǎng)無法滿足醫(yī)院發(fā)展需求。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)算管理的應(yīng)對(duì)措施

（一）樹立全員成本核算意識(shí)，創(chuàng)建良好的運(yùn)行環(huán)境

樹立全員成本核算意識(shí)，使得全院職工深刻認(rèn)識(shí)到成本核算的重要性，感知財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)型對(duì)醫(yī)院改革的迫切性，特別是提升醫(yī)院高層管理者對(duì)成本管理的重視和支持，加強(qiáng)醫(yī)院高層在成本管理中的參與度與導(dǎo)向作用，使得院領(lǐng)導(dǎo)肩負(fù)起統(tǒng)籌管理各種類型經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的工作職責(zé)，從根源上認(rèn)識(shí)到公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式轉(zhuǎn)型的必要性及重要性。首先，只有從高層領(lǐng)導(dǎo)到院內(nèi)普通職工都認(rèn)識(shí)到成本管理的重要性，大家才能把成本核算看成一項(xiàng)關(guān)系自身發(fā)展的謀劃，而不是下發(fā)的一項(xiàng)任務(wù)，才能從根源上改善員工的節(jié)約意識(shí)，讓每一個(gè)員工都主動(dòng)參與到成本管理的工作中。其次，醫(yī)院應(yīng)該定期開展與成本核算相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化臨床科室成本管理的節(jié)約意識(shí)，并從中學(xué)習(xí)新的成本管理方法。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身成本核算實(shí)施情況，在成本管理的各個(gè)環(huán)節(jié)加強(qiáng)控制分析，找出工作中存在的各種問題，進(jìn)行分析修正，達(dá)到有效的成本控制。最終使成本管理意識(shí)深入人心，為成本核算奠定一個(gè)良好的運(yùn)行環(huán)境。

（二）完善管理體系，健全核算制度

公立醫(yī)院是一個(gè)特殊的機(jī)構(gòu)，隨著各項(xiàng)改革的不斷深入以及私立醫(yī)院的沖擊，醫(yī)院要適應(yīng)這種大環(huán)境，就應(yīng)該建立一套完善的、適合醫(yī)院的、不同于公司的成本管理體系與健全的成本核算制度。首先，醫(yī)院要在合理規(guī)范的流程上搭建成本核算基礎(chǔ)框架，按照新出的《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科室的重新劃分，成立成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組。結(jié)合其他單位成本核算的優(yōu)秀案例，制定成本核算工作方案及相關(guān)制度，進(jìn)一步明確各部門責(zé)任，要求各部門設(shè)立兼職成本核算員，及時(shí)、完整地報(bào)送本部門成本核算數(shù)據(jù)，然后由成本核算人員按照制定的成本方案進(jìn)行計(jì)算分析。同時(shí)，考慮相關(guān)的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)，制定匹配的績(jī)效考核方案，完善成本核算的質(zhì)量控制體系，規(guī)范操作過程，精準(zhǔn)反映醫(yī)院的真實(shí)成本，利用成本反饋機(jī)制，優(yōu)化成本核算制度，提升核算結(jié)果的準(zhǔn)確性與可比性。

（三）加強(qiáng)信息化建設(shè)，加快業(yè)財(cái)融合進(jìn)程

公立醫(yī)院成本核算是一項(xiàng)涉及面廣、數(shù)據(jù)量大的繁復(fù)工作。數(shù)據(jù)流通的便利性以及準(zhǔn)確性是除了制度與人力之外對(duì)成本核算影響最大的，而在如今的大數(shù)據(jù)時(shí)代之下，一套完整而健全的信息系統(tǒng)的重要性顯而易見。醫(yī)院應(yīng)增加在系統(tǒng)優(yōu)化方面的投入，建立網(wǎng)上原始數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)共享中心平臺(tái)的搭建，優(yōu)化數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)的便利性，提升各部門之間的協(xié)同合作，可以在較大程度上提升醫(yī)院財(cái)務(wù)核算的質(zhì)量與效率。同時(shí)規(guī)范其數(shù)據(jù)格式，統(tǒng)一數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和可靠性。并加強(qiáng)信息安全設(shè)置，規(guī)避數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)院信息化建設(shè)水平。

（四）加強(qiáng)培訓(xùn)，提升公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力

隨著財(cái)務(wù)制度的不斷變化和完善，醫(yī)院要加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的建設(shè)力度，提高財(cái)務(wù)人員的專業(yè)水平以應(yīng)對(duì)復(fù)雜而多樣的成本核算。醫(yī)院需要制定長(zhǎng)期、科學(xué)的人員培訓(xùn)計(jì)劃，為會(huì)計(jì)人提供管理知識(shí)及財(cái)會(huì)知識(shí)等方面能力培訓(xùn)機(jī)會(huì)，擴(kuò)大其知識(shí)儲(chǔ)備量，把握合作，爭(zhēng)取進(jìn)修深造機(jī)會(huì)，借鑒其他單位工作經(jīng)驗(yàn)，提高工作能力和效率。同時(shí)要建立一個(gè)專業(yè)的成本核算工作團(tuán)隊(duì)，既有懂財(cái)務(wù)的會(huì)計(jì)人員，也有懂業(yè)務(wù)的技術(shù)人員，進(jìn)而為醫(yī)院的全成本管理儲(chǔ)備起高素質(zhì)的財(cái)務(wù)管理隊(duì)伍。

四、結(jié)束語(yǔ)

總而言之，公立醫(yī)院在深化改革以及私立醫(yī)院沖擊的裹挾之下，只有通過強(qiáng)化公立醫(yī)院成本核算，建立科學(xué)有效的成本管理模式，同時(shí)加強(qiáng)財(cái)務(wù)信息化建設(shè)，加快業(yè)財(cái)融合進(jìn)程，進(jìn)行精細(xì)化管理，提高公立醫(yī)院的運(yùn)行效率，才能保證公立醫(yī)院健康有序發(fā)展。