推動(dòng)精神?？漆t(yī)院高質(zhì)量發(fā)展
——某醫(yī)院“工分制”績(jī)效改革實(shí)踐

葉生方

(泉州市第三醫(yī)院，福建 泉州 362100)

一、 案例背景

某醫(yī)院創(chuàng)辦于1960 年，是一所地市級(jí)“三乙”精神病?？漆t(yī)院，編制床位700 張，開設(shè)門急診、14個(gè)住院病區(qū)，年門急診量12 余萬人次，日均住院患者800 人上下，年出院 3500 余人次。 2011 年后，醫(yī)院進(jìn)入虧損經(jīng)營(yíng)狀態(tài)，績(jī)效總量不升反降，陷入“效益不好→工作積極性下降→效益更不好”的惡性循環(huán)。 2016 年整體搬遷到新院后，硬件環(huán)境得以改善，但成本費(fèi)用大幅提升，給醫(yī)院運(yùn)營(yíng)帶來了更大的壓力。 同時(shí)，原有績(jī)效分配制度存在“大鍋飯”“平均主義”弊端，績(jī)效分配方案不夠科學(xué)合理，考核流于形式，無法體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，導(dǎo)致職工工作積極性和主動(dòng)性不高。

從宏觀環(huán)境看，在2016 年政府工作報(bào)告和衛(wèi)生與健康大會(huì)上，國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人提出要“建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬體系，保護(hù)和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性”。要求建立適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，認(rèn)真履行公立醫(yī)院公益性，努力調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。

二、 案例主題

隨著醫(yī)改向深水區(qū)推進(jìn)，同行競(jìng)爭(zhēng)加劇，該醫(yī)院作為本市精神專科行業(yè)帶頭者的影響力持續(xù)下降，院領(lǐng)導(dǎo)班子改變精神專科醫(yī)院普遍存在職工薪酬水平較低、工作熱情不高的愿望急迫。 為提升競(jìng)爭(zhēng)力、謀生存、求高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)院決定成立績(jī)效改革小組負(fù)責(zé)內(nèi)部績(jī)效分配改革，以期通過分配制度改革解決當(dāng)前困境。 薪酬改革小組受托對(duì)原有分配制度和深入調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)：

第一，可供分配的績(jī)效資金有限，無法激勵(lì)職工的積極性。 醫(yī)院用于績(jī)效資金總額不足，職工每月分配到的績(jī)效獎(jiǎng)金較少，大多數(shù)職工的月收入不到本地區(qū)同行業(yè)平均水平的80%，醫(yī)護(hù)人員滿意度較低。

第二，原有的方案不夠精細(xì)化，不利于體現(xiàn)實(shí)際醫(yī)療價(jià)值。 原績(jī)效分配方案對(duì)人員簡(jiǎn)單分三個(gè)系列：病區(qū)醫(yī)護(hù)系列、醫(yī)技系列、行政后勤，人員按科室人員職稱點(diǎn)數(shù)之和“分蛋糕”，再加以對(duì)總額差異化處理：病區(qū)醫(yī)護(hù)+8%、醫(yī)技系列+5%、行政后勤+0%，同系列基本無差異、不同系列差異不大，且工作量、工作質(zhì)量、團(tuán)隊(duì)貢獻(xiàn)對(duì)分配結(jié)果基本沒有影響。

第三，原有績(jī)效分配方案存在個(gè)別條款不符合國(guó)家規(guī)定。 對(duì)醫(yī)生醫(yī)技檢查開單設(shè)定提成比例，違反了“九不準(zhǔn)”規(guī)定；醫(yī)生、護(hù)士、技師等各崗位因缺乏考核指標(biāo)績(jī)效排序欠公平，無法體現(xiàn)崗位醫(yī)療價(jià)值；科室績(jī)效排序以分配部門主觀定性判斷為主，缺乏定量指標(biāo)和數(shù)據(jù)支撐；臨床和后勤輔助人員配置不合理，人浮于事；績(jī)效二級(jí)分配無法體現(xiàn)多勞多得，醫(yī)務(wù)人員價(jià)值沒有在薪酬獎(jiǎng)勵(lì)上得到體現(xiàn)等。

第四，績(jī)效方案缺乏科學(xué)性，職工滿意度低。 經(jīng)改革小組對(duì)不同崗位的職工進(jìn)行初步調(diào)研發(fā)現(xiàn)，職工原分配制度詬病強(qiáng)烈，對(duì)管理層不滿情緒逐年加大，工作積極性逐漸下降。 對(duì)出臺(tái)“公平、公正、公開”的績(jī)效分配制度，讓多勞者多得、多做貢獻(xiàn)者多得抱有較大的期待。

三、 對(duì)策措施

根據(jù)國(guó)家有關(guān)政策，改革小組經(jīng)過探索分析后提出“工分制”績(jī)效分配模式，確立“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得”“兼顧公平，適度差距”及“平穩(wěn)過渡”的原則，實(shí)施“以工作量核算為基礎(chǔ)、以質(zhì)量和成本控制為重點(diǎn)，以綜合評(píng)價(jià)為手段”的綜合績(jī)效薪酬方案。

(一)建議組織機(jī)制保障，確保績(jī)效改革順利推進(jìn)

為了保證改革工作的順利進(jìn)行，成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的績(jī)效分配改革小組，組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)由院長(zhǎng)、書記和負(fù)責(zé)經(jīng)濟(jì)管理的副院長(zhǎng)組成，下設(shè)辦公室，由財(cái)務(wù)科長(zhǎng)兼任改革辦主任，其他科長(zhǎng)任副主任。

(二)突出醫(yī)院公益性，兼顧效益性

堅(jiān)持不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療健康服務(wù)需要，轉(zhuǎn)方式，調(diào)結(jié)構(gòu)，適度規(guī)模與質(zhì)量效益并重。 績(jī)效分配向社會(huì)效益大的科室傾斜，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)利益相結(jié)合。 提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高醫(yī)務(wù)人員的陽(yáng)光薪酬，針對(duì)醫(yī)務(wù)收入比例偏低、醫(yī)務(wù)人員待遇低的現(xiàn)狀，查找原因，提出改進(jìn)方案。 經(jīng)分析、對(duì)比本醫(yī)院與綜合醫(yī)院各類人員的工作量、技術(shù)水平等的差異，參照福建“三明模式”試點(diǎn)的綜合醫(yī)院績(jī)效分配積累的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際特點(diǎn)和現(xiàn)實(shí)環(huán)境，為保障穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)改革的目標(biāo)，從初期對(duì)原有簡(jiǎn)單調(diào)節(jié)的方案進(jìn)行改良，經(jīng)過近三年的調(diào)整后成功過渡到以“工分制”為分配主要衡量尺度的績(jī)效分配模式。

(三)加強(qiáng)培訓(xùn)交流，保證方案可行性

為了保障新績(jī)效分配方案能順利出臺(tái)、方案有質(zhì)量有水平、具備廣泛的民主性，改革小組注重搜集有代表性的不同崗位人員的意見與建議。 除了與領(lǐng)導(dǎo)溝通交流外，還與各職能科室負(fù)責(zé)人、業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人，以及有代表性、關(guān)心醫(yī)院發(fā)展的人反復(fù)溝通、調(diào)研，整理各方訴求，再與改革小組成員討論解決管理層、職工兩邊的訴求，為績(jī)效分配制度的改革推行造橋鋪路。

(四)以人民健康為中心，搭建績(jī)效指標(biāo)體系

新方案在設(shè)計(jì)過程中，對(duì)改革小組已形成相對(duì)成熟的做法，再分塊組織相關(guān)人員進(jìn)行講解、商討，接受意見和建議，各個(gè)項(xiàng)目參照RBRVS 標(biāo)準(zhǔn)分，再根據(jù)本院業(yè)務(wù)特點(diǎn)分析差異確定該項(xiàng)“分值”，使績(jī)效考核由單純核算工作量向提質(zhì)增量轉(zhuǎn)變。 結(jié)合專家意見，建立服務(wù)評(píng)價(jià)、辦院方向、平安建設(shè)、管理有效、發(fā)展持續(xù)等五大類別38 個(gè)指標(biāo)進(jìn)行考核，考核結(jié)果分優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等級(jí)。 考核結(jié)果優(yōu)秀的全額計(jì)發(fā)全年績(jī)效，考核良好、合格的按得分率計(jì)發(fā)全年績(jī)效，考核不合格的僅發(fā)基本年薪。每月預(yù)發(fā)，年終清算，實(shí)現(xiàn)薪酬與醫(yī)療收入脫鉤，逐步實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性、醫(yī)生回歸本職角色。

(五)精細(xì)化醫(yī)務(wù)人員分類，調(diào)整精神?？漆t(yī)院的人員結(jié)構(gòu)

推動(dòng)公立醫(yī)院合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入，充分發(fā)揮薪酬的保障功能。將原來人員“三分類”細(xì)分為“六類”，即臨床醫(yī)生、臨床護(hù)士、醫(yī)技、藥學(xué)、行政管理、行政服務(wù)六個(gè)系列。 實(shí)行將病區(qū)的醫(yī)、護(hù)績(jī)效分開，不照搬“三明經(jīng)驗(yàn)”的“5∶4∶1”比例，而是根據(jù)精神病?？漆t(yī)院醫(yī)、護(hù)工作特點(diǎn)，經(jīng)改革小組與護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)反復(fù)溝通、講解，確定住院部護(hù)士人均分配額為住院部醫(yī)生的85%～90%。 各系列人均分配原則為醫(yī)生＞醫(yī)技＞護(hù)士＞藥學(xué)＞后勤服務(wù)。

(六)堅(jiān)持績(jī)效考核“固強(qiáng)扶弱”導(dǎo)向，促進(jìn)醫(yī)院綜合水平整體提升

1. 兼顧醫(yī)院發(fā)展的重點(diǎn)項(xiàng)目、重點(diǎn)科室

精神病人住院以藥物治療為主，結(jié)合本醫(yī)院近年實(shí)行的人性化住院生活導(dǎo)向，訓(xùn)練患者的社會(huì)生活能力，康復(fù)治療(音樂、舞蹈、工藝品制作、臺(tái)球、乒乓球等)、心理輔導(dǎo)與治療是精神病人重要的輔助治療手段。 另外，抑郁癥的電休克療法(MECT)根據(jù)其醫(yī)務(wù)性收入的屬性和技術(shù)含量給予工會(huì)值提高為60 分。

2. 扶持薄弱學(xué)科，補(bǔ)齊短板

針對(duì)目前患者對(duì)專業(yè)的心理輔導(dǎo)、心理治療需求暴增，醫(yī)院加大力度培養(yǎng)心理咨詢師、心理治療師，相關(guān)項(xiàng)目的RBRVS 分提高到12 分、25 分。

3. 結(jié)合國(guó)家三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)院評(píng)價(jià)、院長(zhǎng)考核等指標(biāo)

將原來醫(yī)生收入與科室收入掛鉤改變?yōu)榘垂ぷ髁?數(shù)量+質(zhì)量)分配，職工績(jī)效以工分制計(jì)算，即由基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎(jiǎng)懲工分三個(gè)部分組成，徹底打破了績(jī)效分配與科室創(chuàng)收掛鉤的模式，有效遏制醫(yī)生“開發(fā)病人”“制造病人”的創(chuàng)收行為。 同時(shí)，更新細(xì)化獎(jiǎng)罰規(guī)定，包括藥占比控制、次均費(fèi)用控制，解決“看病難、看病貴”問題。

4. 設(shè)置差異化的定額單項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)

考慮分級(jí)診療、夜班等人員與正常班的差異，改革小組經(jīng)廣泛征求意見，做特征分析，最終確定用定額補(bǔ)助，如護(hù)士夜班補(bǔ)貼、醫(yī)生夜班補(bǔ)貼、外出坐診補(bǔ)貼等，按次數(shù)設(shè)定固定金額績(jī)效。

5. 建立常態(tài)化微調(diào)制度

根據(jù)新政策和醫(yī)院管理動(dòng)態(tài)，結(jié)合職工熱點(diǎn)關(guān)切的事項(xiàng)，運(yùn)用PDCA 循環(huán)法每半年對(duì)績(jī)效分配方案的條款進(jìn)行完善，形成持續(xù)激發(fā)職工積極性的動(dòng)力源泉。

6. 倒逼科室“開源節(jié)流”

以績(jī)效改革為杠桿，倒逼科室進(jìn)一步加強(qiáng)管理、規(guī)范醫(yī)療行為、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，要求管控病人住院天數(shù)、加快床位周轉(zhuǎn)率，通過病案質(zhì)量考核和分析，優(yōu)化病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)等。 同時(shí)，倒逼科室注重成本管理、減少不必要的損耗。

四、 取得成效

通過本案，職工績(jī)效收入逐年增長(zhǎng)，醫(yī)護(hù)人員積極性大幅提高，實(shí)施績(jī)效分配制度改革的成果顯現(xiàn)。

(一)醫(yī)院的醫(yī)療收入和醫(yī)務(wù)性收入穩(wěn)健上升

近六年來，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入(體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值) 凈增長(zhǎng) 2.09 倍，平均年增長(zhǎng)率為41.8%，遠(yuǎn)高于本地區(qū)同行平均增長(zhǎng)率，改革成績(jī)斐然。 當(dāng)然，其中也有發(fā)展起點(diǎn)較低的事實(shí)客觀存在。

(二)藥占比逐年下降，完成院長(zhǎng)目標(biāo)管理任務(wù)

精神病醫(yī)院與綜合性醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)項(xiàng)目差異大，門診以復(fù)診取藥為主，長(zhǎng)期服藥的老病號(hào)占80%以上；住院患者適宜治療項(xiàng)目較少，故藥占比遠(yuǎn)高于綜合性醫(yī)院，而藥品收入因醫(yī)療“騰籠換鳥”收費(fèi)改革實(shí)行藥品零差價(jià)(購(gòu)銷同價(jià))，利潤(rùn)為零，故有人員勞動(dòng)付出卻無收益。 2014 年底藥品價(jià)格改革前，全院藥占比超過68%，通過績(jī)效改革，到2021 年降至41%，低于院長(zhǎng)的考核目標(biāo)值45%，超額完成任務(wù)。

(三)出院患者逐年增長(zhǎng)，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量

精神病患者群體相對(duì)固定，在醫(yī)院服務(wù)水平提高的同時(shí)，在醫(yī)保報(bào)銷政策傾向?qū)貌≈仑毤彝シ鲋叩耐苿?dòng)下，不斷提高患者的報(bào)銷比例。 不考慮疫情因素影響，醫(yī)院住院人次在2021 年實(shí)現(xiàn)比2020 年增長(zhǎng)了61.65%，分配制度改革效果對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)作用明顯。

(四)優(yōu)化績(jī)效分配結(jié)構(gòu)和比例，提升職工滿意度

改革后監(jiān)測(cè)各系列人均分配額“醫(yī)生＞醫(yī)技＞護(hù)士＞藥學(xué)＞后勤”，實(shí)現(xiàn)了“向臨床一線傾斜、向技術(shù)含量高和工作量大的人員傾斜”的目標(biāo)。 事實(shí)證明，績(jī)效分配方案實(shí)現(xiàn)了預(yù)期，職工的收入持續(xù)向上增長(zhǎng)，護(hù)士人均收入接近醫(yī)生的87%，高于綜合醫(yī)院10%左右，符合本醫(yī)院?？频膶?shí)際特點(diǎn)和改革預(yù)定目標(biāo)。

(五)提升醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

此次績(jī)效改革方案對(duì)開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等，在績(jī)效分配時(shí)予以重點(diǎn)獎(jiǎng)勵(lì)，全院從臨床科室到醫(yī)技科室興起新技術(shù)、新項(xiàng)目的學(xué)習(xí)熱潮。 通過鼓勵(lì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，新開展醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)逐年增加，醫(yī)院診療水平和救治質(zhì)量得到全面提升，同時(shí)，也為未來醫(yī)院在公立、民營(yíng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)中積蓄力量，為公立醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)的主導(dǎo)地位提供了實(shí)力保障。

五、 案例分析

經(jīng)過近六年的績(jī)效分配制度改革實(shí)踐，本案分析如下：

首先，績(jī)效分配制度改革必須符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。 本次的績(jī)效改革充分體現(xiàn)國(guó)家的有關(guān)政策的落地，如“九不準(zhǔn)”要求績(jī)效分配方案不能與收入掛鉤；保持公立醫(yī)院的公益性，以服務(wù)人民群眾為出發(fā)點(diǎn)，要求醫(yī)院把社會(huì)效益放在第一位，不搞創(chuàng)收。 在組織方案設(shè)計(jì)過程中，重點(diǎn)考慮以工作量轉(zhuǎn)成獎(jiǎng)罰工分為主來分配薪酬，建立不同類別人員的工分排行榜，便于不同崗位、不同職級(jí)人員的橫向?qū)Ρ?，也促進(jìn)醫(yī)院的管理逐漸從粗放式走向精細(xì)化，推動(dòng)管理水平的不斷提高。

其次，績(jī)效分配制度改革要保障各類職工的切實(shí)利益。 除了分配方案的合理外，還需要廣大職工的支持。 故在設(shè)計(jì)方案時(shí)，改革小組成員深入廣泛調(diào)研工作，及時(shí)傳達(dá)國(guó)家有關(guān)政策、認(rèn)真聽取各類人員的意見，反復(fù)進(jìn)行交流、溝通、疏解，制定確實(shí)可行的績(jī)效方案。 績(jī)效分配從管理層的調(diào)節(jié)工具變?yōu)槁毠すJ(rèn)并共同推進(jìn)完善的多功能管理工具。

再次，信息化是績(jī)效分配制度實(shí)施的重要保障。充分采用信息系統(tǒng)和計(jì)算機(jī)工具對(duì)績(jī)效方案進(jìn)行精細(xì)化的測(cè)算、分析數(shù)據(jù)，確保績(jī)效計(jì)算的合理性和科學(xué)性。 同時(shí)，讓領(lǐng)導(dǎo)、科室團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人和個(gè)人都能按授權(quán)查詢到相關(guān)數(shù)據(jù)、結(jié)果等，做到公平公開，職工并以“工分”作為激勵(lì)自己不斷積極向上、奉獻(xiàn)的源動(dòng)力。

最后，制定符合醫(yī)院特點(diǎn)的績(jī)效分配方案，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)，且在實(shí)施中不斷完善調(diào)整。 因精神?？漆t(yī)院不同于綜合醫(yī)院，技術(shù)復(fù)雜度較低，但各類醫(yī)院的人員復(fù)雜性相似，績(jī)效分配方案面對(duì)的問題相近。 在設(shè)計(jì)方案時(shí)，改革小組成員經(jīng)過篩選淘汰部分不適宜的考核指標(biāo)，指標(biāo)在于精而不在于多，在于有效性而不在于長(zhǎng)期性。

六、 啟示與借鑒

第一，充分發(fā)揮醫(yī)院黨委思想引領(lǐng)的作用，發(fā)揮黨員先鋒模范作用。 績(jī)效分配制度改革離不開主要領(lǐng)導(dǎo)的支持、全院職工的配合，以及績(jī)效項(xiàng)目小組的努力溝通尋求解決方案。

第二，改革項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人除了專業(yè)能力、溝通能力、應(yīng)急能力外，是否有一顆公平無私的心將決定方案是否公平、公正。 改革的工作要聯(lián)系實(shí)際，不能紙上談兵，憑空制造，要在保持穩(wěn)定的基礎(chǔ)上循序漸進(jìn)做改革，依靠職工群眾共同參與完成，保持廣泛的民主性和參與度。

第三，職工的工作積極性，特別是醫(yī)護(hù)人員的工作積極性是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的“龍頭”，是績(jī)效最重要的目標(biāo)，同時(shí)讓更多的人受益，才能保證改革成功。

第四，建立符合公立醫(yī)院特性的績(jī)效分配制度。我國(guó)公立醫(yī)院的發(fā)展一直保持著公益性和經(jīng)濟(jì)性，由政府制定低廉的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，為廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求服務(wù)。 醫(yī)院在自身發(fā)展中做改革工作時(shí)，不能忽略國(guó)家政策，公立醫(yī)院除了要保持“公益性”基本方針不能動(dòng)，還要考慮通過人才培養(yǎng)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展和高質(zhì)量發(fā)展，主要為國(guó)家的穩(wěn)定、健康發(fā)展服務(wù)，而不是像企業(yè)那樣注重經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)成果。

第五，信息化是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段。 本案引入工分制績(jī)效分配系統(tǒng)，注重?cái)?shù)據(jù)的公開、透明，讓職工有數(shù)據(jù)可查，從而獲得支持，工作積極性大幅提高，醫(yī)院、職工、改革小組三方都獲益。

總之，績(jī)效分配只是手段，其目的是解決“看病難、看病貴”問題，是為了讓醫(yī)護(hù)人員提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，讓廣大人民群眾能享受國(guó)家改革的紅利，能方便就醫(yī)，享受更優(yōu)更好的醫(yī)療健康服務(wù)。 本案以分配制度改革為抓手，通過工分制績(jī)效分配模式，調(diào)動(dòng)職工積極性，使醫(yī)院收入快速增長(zhǎng)、質(zhì)量獲得提升，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)不斷可持續(xù)向好，成果豐碩，成效顯著。