仲雨航 哈爾濱市第一專科醫(yī)院
在推進(jìn)醫(yī)療體制改革的過(guò)程中,精細(xì)化管理被逐步引入到公立醫(yī)院的管理工作之中,因此,強(qiáng)化醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理力度、嚴(yán)格管控醫(yī)院成本核算、確??倳?huì)計(jì)師制度的貫徹與實(shí)施、實(shí)現(xiàn)高精度、高水平的成本管理成為了公立醫(yī)院改革中必須重視與達(dá)到的目標(biāo)。然而,部分醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)未能與財(cái)務(wù)活動(dòng)有機(jī)融合,并且成本核算信息化程度不高。為了扭轉(zhuǎn)信息滯后、數(shù)據(jù)更新不及時(shí)的問(wèn)題,同時(shí)提升醫(yī)院應(yīng)對(duì)外部環(huán)境變化及內(nèi)部工作調(diào)整的能力,必然要基于業(yè)財(cái)融合推進(jìn)成本核算信息化建設(shè),從而使成本核算更加契合新醫(yī)改背景的具體要求。
傳統(tǒng)經(jīng)營(yíng)管理模式下,通常是業(yè)務(wù)活動(dòng)產(chǎn)生后,結(jié)合業(yè)務(wù)活動(dòng)的具體情況及反饋數(shù)據(jù)開(kāi)展賬務(wù)處理,而后醫(yī)院決策者以賬務(wù)處理數(shù)據(jù)為依據(jù)進(jìn)行決策制定。此種模式下,財(cái)務(wù)管理中涉及數(shù)據(jù)的更新不夠及時(shí),獲取到的均是滯后性的信息,在醫(yī)院外在發(fā)展環(huán)境改變、內(nèi)部工作環(huán)境變化的過(guò)程中,難以通過(guò)信息分析做出精準(zhǔn)預(yù)測(cè)并實(shí)現(xiàn)提前防控,無(wú)法發(fā)揮出財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)信息的效能與價(jià)值。在互聯(lián)網(wǎng)及信息技術(shù)逐步發(fā)展的過(guò)程中,行業(yè)之間的競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)一步加劇,醫(yī)院必然要在信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上,實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)及財(cái)務(wù)系統(tǒng)的有機(jī)整合,方可實(shí)現(xiàn)信息的高效、精準(zhǔn)獲取,才能提升自身的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),從而可在行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)一席之地。
業(yè)財(cái)融合是在業(yè)務(wù)活動(dòng)開(kāi)展的基礎(chǔ)上,采用一體化方式處理財(cái)務(wù)信息,將業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)兩個(gè)原本各自獨(dú)立的活動(dòng)有機(jī)關(guān)聯(lián)與整合,從而達(dá)到信息數(shù)據(jù)共享的目的。業(yè)財(cái)融合的實(shí)現(xiàn)可轉(zhuǎn)變以往基于信息系統(tǒng)的電子賬務(wù)管理模式,能夠促進(jìn)會(huì)計(jì)管控效能的發(fā)揮,可通過(guò)財(cái)務(wù)管控實(shí)現(xiàn)對(duì)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)展開(kāi)全面化與動(dòng)態(tài)化監(jiān)控,還能夠立足經(jīng)營(yíng)者的角度進(jìn)行分析,進(jìn)而發(fā)揮決策管理中會(huì)計(jì)工作的預(yù)測(cè)、控制、監(jiān)督等各方面價(jià)值。新醫(yī)改政策推行下,醫(yī)院人員成本呈現(xiàn)出日益增加的趨勢(shì),醫(yī)藥結(jié)構(gòu)逐步調(diào)整與完善,然而仍然存在醫(yī)療資源未能均衡分配、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力漸增的問(wèn)題,特別是新政府會(huì)計(jì)制度推行后,公立醫(yī)院所面臨的經(jīng)濟(jì)管理壓力也進(jìn)一步提升。而業(yè)財(cái)融合的實(shí)現(xiàn),能夠基于新型管理理念的引入、以精細(xì)化的管理措施實(shí)施,使公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理效率得到有效提升。
當(dāng)前公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)居于三種不同的層次:一是HIS醫(yī)院信息系統(tǒng),此系統(tǒng)開(kāi)發(fā)利用時(shí)間較早,收費(fèi)、藥品管理環(huán)節(jié)均利用此系統(tǒng),可實(shí)現(xiàn)收費(fèi)、掛號(hào)以及藥品管理過(guò)程的信息化。二是臨床信息系統(tǒng),此系統(tǒng)屬于醫(yī)院信息化建設(shè)的主要系統(tǒng),醫(yī)護(hù)人員可在手術(shù)麻醉系統(tǒng)、心電系統(tǒng)、病案管理系統(tǒng)等支持下展開(kāi)高效率的工作。三是ERP醫(yī)院管理信息系統(tǒng),公立醫(yī)院基本完成了前兩個(gè)系統(tǒng)的建設(shè),但ERP醫(yī)院管理信息系統(tǒng)尚未全面建設(shè)與實(shí)施。
1.初步完成了院科兩級(jí)成本核算信息系統(tǒng)的建立
通過(guò)了解公立醫(yī)院成本核算信息化現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn),部分醫(yī)院的門診及住院兩方面數(shù)據(jù)占居科室收入總量的95%以上,藥品、衛(wèi)生材料的成本支出占據(jù)科室總支出費(fèi)用的80%左右。同時(shí),門診人次、住院床日數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計(jì)占據(jù)科室工作量的85%左右,且醫(yī)療輔助科室的內(nèi)部服務(wù)量數(shù)據(jù)也超過(guò)了80%。此外,通過(guò)分析公立醫(yī)院所應(yīng)用的成本核算軟件發(fā)現(xiàn),許多醫(yī)院并未完成成本核算軟件的配備,并且醫(yī)院是各自選用成本核算軟件,未能實(shí)現(xiàn)成本核算軟件標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一化。
2.基本完成了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算系統(tǒng)的構(gòu)建
當(dāng)前階段,大部分公立醫(yī)院均配備了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算系統(tǒng),然而成本核算的效果卻差參不齊。一些品牌的成本核算軟件,是在科室成本核算結(jié)果的基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)的,并未實(shí)現(xiàn)高度的數(shù)據(jù)共享,成本核算過(guò)程不僅存在工作量過(guò)高的情況,還需要較長(zhǎng)的成本核算時(shí)間,因而影響了成本核算的及時(shí)性與有效性,未能將成本核算的作用充分展現(xiàn)出來(lái)。
3.病種成本核算系統(tǒng)不夠成熟
公立醫(yī)院雖然引入了病種成本核算軟件,但此類軟件通常是以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本疊加為基礎(chǔ)的,未能于醫(yī)療管理中實(shí)現(xiàn)以臨床路徑為基礎(chǔ)的病種管理方式的引入與實(shí)施,并且由于臨床醫(yī)院管理中會(huì)面臨多種多樣的疾病,并且疾病產(chǎn)生路徑各異,因而以臨床路徑為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目尚未構(gòu)建完成,正因如此,也導(dǎo)致以臨床路徑的病種成本核算系統(tǒng)未能成熟與完善。
雖然當(dāng)前階段醫(yī)院逐步完成了HIS信息系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)的構(gòu)建,實(shí)現(xiàn)了掛號(hào)、收費(fèi)、藥品管理、臨床醫(yī)療管理等多個(gè)方面的信息化建設(shè),然而業(yè)務(wù)活動(dòng)及財(cái)務(wù)活動(dòng)的成本核算系統(tǒng)仍是各自獨(dú)立的,這與業(yè)財(cái)融合的基本要求并不相符,并且會(huì)因兩個(gè)系統(tǒng)未能融合而影響到公立醫(yī)院信息化的整體建設(shè)進(jìn)程。
目前,醫(yī)院雖完成了科室、項(xiàng)目?jī)蓚€(gè)成本核算系統(tǒng)的構(gòu)建,但并未接入到財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)之中,未實(shí)現(xiàn)這些系統(tǒng)的有機(jī)融合,而是各自獨(dú)立運(yùn)行。然而科室成本核算需要在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)結(jié)果的基礎(chǔ)上展開(kāi)數(shù)據(jù)核算,需要通過(guò)成本數(shù)據(jù)分配,將之納入到科室各類成本明目之下,且需在科室成本核算結(jié)果得出后將之在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本中進(jìn)行分?jǐn)偅羰瞧湮茨芘c財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合,將會(huì)導(dǎo)致成本核算工作量增加,出現(xiàn)重復(fù)核算問(wèn)題,難以實(shí)現(xiàn)高效的成本核算。
現(xiàn)階段,公立醫(yī)院以HIS信息系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)為基礎(chǔ),實(shí)現(xiàn)了業(yè)務(wù)管理、成本核算管理的信息化,然而這些核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分別存儲(chǔ)于不同系統(tǒng)當(dāng)中,未能實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)兩個(gè)系統(tǒng)的有效信息共享,由于信息孤島的存在,致使醫(yī)院各職能信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)無(wú)法有效共享,難以為成本核算提供全面、可靠的數(shù)據(jù)支持。并且成本核算時(shí)所應(yīng)用的成本歸集標(biāo)準(zhǔn)并不精準(zhǔn)、分配標(biāo)準(zhǔn)也未能統(tǒng)一,因而科室成本核算結(jié)果缺乏精準(zhǔn)性,以此為基礎(chǔ)計(jì)算出來(lái)的醫(yī)院項(xiàng)目成本核算結(jié)果也可能存在不夠精準(zhǔn)的問(wèn)題。同時(shí),由于公立醫(yī)院的診斷、治療、中醫(yī)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類別眾多,存在一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目被多科室共用的情況,規(guī)模較大的公立醫(yī)院年診療量可高達(dá)幾百萬(wàn)人次,即便是單一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之中也包含多種不同類別的成本,因而公立醫(yī)院的成本核算面臨著較大的數(shù)據(jù)壓力。
為提高公立醫(yī)院成本核算的精準(zhǔn)性、可靠性,促進(jìn)成本核算工作的高效率完成,實(shí)現(xiàn)高效的成本管理,公立醫(yī)院必然要完成成本核算的信息一體化建設(shè),在科學(xué)、完善的成本核算信息系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)上為成本核算的高效、精確開(kāi)展提供支持。公立醫(yī)院需要以一體化的成本核算系統(tǒng)為基礎(chǔ),通過(guò)成本數(shù)據(jù)的自動(dòng)化收集、傳輸、統(tǒng)計(jì)、分析實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)及整個(gè)過(guò)程的精確核算,從而使成本核算結(jié)果更加精準(zhǔn),并可在最短時(shí)間內(nèi)完成成本數(shù)據(jù)的全面核算。要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院成本核算系統(tǒng)的一體化建設(shè),要做到如下幾點(diǎn):
公立醫(yī)院應(yīng)以科學(xué)完善的信息系統(tǒng)構(gòu)建為基礎(chǔ),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中產(chǎn)生的材料成本、動(dòng)力成本、人力成本以及設(shè)備成本的自動(dòng)化歸類,并將之自動(dòng)分?jǐn)偟礁鱾€(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中,基于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目這一業(yè)務(wù)核算單元實(shí)現(xiàn)成本的有效歸類與整合,通過(guò)自動(dòng)化的服務(wù)項(xiàng)目成本核算為一體化成本核算的實(shí)現(xiàn)奠定基礎(chǔ)。同時(shí),信息系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中,還可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施中物資消耗時(shí)間、設(shè)備使用時(shí)間等相關(guān)數(shù)據(jù)信息的整合,并可形成相對(duì)固定的數(shù)據(jù)收集流程。若醫(yī)院應(yīng)用作業(yè)成本法進(jìn)行成本核算,還可于一體化成本核算信息系統(tǒng)建設(shè)時(shí)實(shí)現(xiàn)作業(yè)的劃分與固化。
1.科室成本核算
科室成本核算的自動(dòng)化實(shí)現(xiàn)是一體化成本核算信息系統(tǒng)構(gòu)建的重要內(nèi)容。科室成本核算的過(guò)程中,應(yīng)將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算作為源頭,基于自動(dòng)化歸集與分?jǐn)偅瑢?shí)現(xiàn)成本核算過(guò)程的自動(dòng)化開(kāi)展。首先要精準(zhǔn)辨識(shí)出科室承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容,做好間接成本的歸集,并將之分?jǐn)傆陧?xiàng)目服務(wù)成本之中,進(jìn)而在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的基礎(chǔ)上自動(dòng)化核算科室所產(chǎn)生的成本。
2.病種成本核算
病種成本核算時(shí),要以臨床路徑的診療數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),要細(xì)致劃分信息系統(tǒng)中的病種臨床路徑,在此基礎(chǔ)上展開(kāi)核算。同時(shí),要在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的基礎(chǔ)上構(gòu)建病種成本歸集路徑,患者自入院至出院整個(gè)時(shí)間段內(nèi)所產(chǎn)生的所有成本均屬于病種成本,成本核算的過(guò)程中,既要對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行統(tǒng)計(jì),也要計(jì)算疾病診治過(guò)程中所產(chǎn)生的所有藥品及其他耗材成本,從而自動(dòng)化進(jìn)行病種成本的歸集與核算,這便需要基于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本展開(kāi)病種成本的核算。
公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)成本核算的信息化,必然要構(gòu)建一個(gè)一體化的財(cái)務(wù)成本核算信息系統(tǒng),從而實(shí)現(xiàn)成本核算系統(tǒng)與財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)的有效連接,通過(guò)兩個(gè)系統(tǒng)的有機(jī)融合而實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的共享,并在網(wǎng)絡(luò)支持下,依托于信息技術(shù)手段一體化進(jìn)行各種不同類別成本的核算統(tǒng)計(jì),不僅能夠使成本核算更加科學(xué)、合理,也可實(shí)現(xiàn)成本核算結(jié)果精準(zhǔn)性的提升,從而更加高效地完成成本核算過(guò)程。
公立醫(yī)院信息系統(tǒng)的構(gòu)建,要整合醫(yī)院目前現(xiàn)有的HIS信息系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)、ERP管理系統(tǒng)等,并且要完成醫(yī)院管理相關(guān)數(shù)據(jù)字典的構(gòu)建,要針對(duì)各項(xiàng)基本信息完成編碼、名稱、以及定義的收集與整合。需要以規(guī)范、統(tǒng)一的綜合管理基礎(chǔ)資料信息為基礎(chǔ),實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)的有效構(gòu)建,扭轉(zhuǎn)以往各信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)信息獨(dú)立存儲(chǔ)與利用的狀況,實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)之間信息數(shù)據(jù)的有效互換與共享。應(yīng)對(duì)各部門的管理、服務(wù)進(jìn)行梳理,加強(qiáng)部門之間的協(xié)調(diào)配合,基于信息集成平臺(tái),自動(dòng)化進(jìn)行信息的溝通與傳輸,從而實(shí)現(xiàn)各部門數(shù)據(jù)信息的統(tǒng)一,保證數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性與全面性。
除了規(guī)范的數(shù)據(jù)分類、完善的數(shù)據(jù)字典以外,還應(yīng)將業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)接口、數(shù)據(jù)信息共享作為一體化成本核算系統(tǒng)的構(gòu)建基礎(chǔ)。公立醫(yī)院需要細(xì)化核算數(shù)據(jù),如耗材統(tǒng)計(jì)時(shí),要明確具體的收費(fèi)項(xiàng)目,確定各個(gè)耗材的庫(kù)存總量。同時(shí),要對(duì)耗材管理所涉及的采購(gòu)、出入庫(kù)、消耗、付款管理等各個(gè)流程進(jìn)行重新梳理,通過(guò)閉環(huán)管理的實(shí)現(xiàn),實(shí)現(xiàn)與收費(fèi)的有效關(guān)聯(lián),獲取更加精準(zhǔn)與全面的成本核算數(shù)據(jù)。與此同時(shí),還要對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)中項(xiàng)目收入來(lái)源進(jìn)行把控,在HIS信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的共享,不僅可節(jié)約成本核算成本,也可加強(qiáng)收入及支出的配比控制,利于消除收費(fèi)中存在的漏洞問(wèn)題,還能提升成本信息監(jiān)控的全面性與有效性。
一體化成本核算信息系統(tǒng)構(gòu)建的過(guò)程中,要明確固化標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目組成,要將疾病的多樣性納入考量,選配模塊構(gòu)建中要囊括出現(xiàn)率較高的病發(fā)癥。設(shè)計(jì)病種成本核算的過(guò)程中,要確保系統(tǒng)具備良好的拓展性,還需具備一定的延展性,要確保病種成本核算信息路徑可得到充分的預(yù)留,需要固化標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目這一病種成本構(gòu)成內(nèi)容。應(yīng)以項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),結(jié)合診次、床日等各種不同病種成本數(shù)據(jù)的自動(dòng)化生成,實(shí)現(xiàn)成本核算過(guò)程的高效開(kāi)展。
醫(yī)院成本包含內(nèi)容眾多,其中許多成本均需在分?jǐn)偤笤龠M(jìn)行成本核算。因此,成本核算一體化信息系統(tǒng)的建設(shè),要將成本分?jǐn)偹裱囊罁?jù)是否科學(xué)納入考量,并固定這一分?jǐn)傄罁?jù),且應(yīng)于成本核算過(guò)程中持續(xù)性進(jìn)行成本分?jǐn)傄罁?jù)的優(yōu)化與完善。
1.明確人力成本分?jǐn)傄罁?jù)
核算醫(yī)院成本時(shí),人力成本核算必不可少,需要在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施中,科學(xué)、精準(zhǔn)地計(jì)量醫(yī)生的服務(wù)時(shí)間,然而這一計(jì)算相對(duì)困難,因而需要通過(guò)人力成本分?jǐn)傄罁?jù)的合理確定,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)人力成本在各個(gè)業(yè)務(wù)活動(dòng)中的有效分?jǐn)?,從而?shí)現(xiàn)人力成本的精確核算。
2.合理確定設(shè)備折舊成本分?jǐn)傄罁?jù)
設(shè)備折舊可由設(shè)備使用者、資源耗費(fèi)方承擔(dān)設(shè)備折舊成本,在具體的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目基礎(chǔ)上進(jìn)行設(shè)備折舊費(fèi)用的分?jǐn)偅蓪⑹褂脮r(shí)間、占用面積等作為分?jǐn)傄罁?jù),采用此種分?jǐn)偡绞娇傻贸龈泳珳?zhǔn)的成本核算結(jié)果,實(shí)現(xiàn)成本管理與設(shè)備使用部門的有效關(guān)聯(lián),能夠通過(guò)成本管理部門的成本歸集,明確成本管理重點(diǎn),及時(shí)發(fā)現(xiàn)與解決設(shè)備使用問(wèn)題,從而實(shí)現(xiàn)成本核算管理價(jià)值的最大化展現(xiàn)。
業(yè)財(cái)融合背景下,成本核算的精準(zhǔn)性提升需要以一體化的成本核算系統(tǒng)為基礎(chǔ),依托于信息化建設(shè)實(shí)現(xiàn)便捷化、高效化、精準(zhǔn)性的成本核算。通過(guò)業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)的有效對(duì)接,共享各個(gè)項(xiàng)目、各個(gè)科室以及不同病種的數(shù)據(jù)信息,實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的及時(shí)掌控,可將這些數(shù)據(jù)作為醫(yī)院成本管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ),還能為物價(jià)管理部門調(diào)節(jié)醫(yī)院服務(wù)價(jià)格提供依據(jù),也可在此基礎(chǔ)上確定醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),并實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)院之間數(shù)據(jù)的有效對(duì)比與全面分析。