醫(yī)院預(yù)算管理中存在的問題及對(duì)策分析

王秀娟 臨沂市精神衛(wèi)生中心（臨沂市第四人民醫(yī)院）

引言

醫(yī)療體制改革持續(xù)深入背景下，越來(lái)越多的外部資本進(jìn)入到醫(yī)療行業(yè)，醫(yī)療市場(chǎng)的開發(fā)程度不斷提升，醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)發(fā)展中面臨著越發(fā)激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，需要對(duì)自身的內(nèi)部管理體系進(jìn)行優(yōu)化和完善，構(gòu)建良好的預(yù)算管理體系，做好經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和業(yè)務(wù)活動(dòng)的有效控制，優(yōu)化資源配置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。

一、醫(yī)院預(yù)算管理的作用

新的發(fā)展環(huán)境下，醫(yī)院實(shí)施預(yù)算管理需要針對(duì)內(nèi)部各科室各部門在日常工作中產(chǎn)生的財(cái)務(wù)信息及非財(cái)務(wù)信息進(jìn)行共同處理，借助預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考核等措施，優(yōu)化經(jīng)濟(jì)活動(dòng)安排，確保管理目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院開展預(yù)算管理的作用體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是能夠幫助醫(yī)院管理層更好的實(shí)施管理活動(dòng)，強(qiáng)化整體管控力度。醫(yī)院內(nèi)部的職能科室眾多，借助有效的預(yù)算管理，可以引導(dǎo)所有的職能科室參與醫(yī)院管理工作，提升醫(yī)院整體管控能力，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程預(yù)算管理。二是能夠優(yōu)化醫(yī)院資源配置，促進(jìn)資源使用效率的提高。很多醫(yī)院在實(shí)施經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)的過(guò)程中，需要面臨復(fù)雜的外部醫(yī)療行業(yè)市場(chǎng)環(huán)境，出現(xiàn)了較為突出的收支矛盾，尤其是為了適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的發(fā)展需求，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療設(shè)備的更新速度不斷加快，預(yù)算管理能夠?qū)︶t(yī)院內(nèi)部的財(cái)務(wù)資源進(jìn)行優(yōu)化配置，實(shí)現(xiàn)資源分配和的合理化，促進(jìn)資產(chǎn)利用效率的提高。三是能夠推動(dòng)醫(yī)院精細(xì)化管理的實(shí)現(xiàn)。相當(dāng)一部分醫(yī)院在實(shí)施內(nèi)部管理的過(guò)程中，存在著重醫(yī)療活動(dòng)輕管理活動(dòng)的情況，而借助預(yù)算管理跟蹤評(píng)價(jià)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)施過(guò)程的全面監(jiān)督，推動(dòng)內(nèi)部管理工作的精細(xì)化。

二、醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題

（一）管理意識(shí)薄弱

醫(yī)院內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)復(fù)雜，不少工作人員都存在預(yù)算管理意識(shí)薄弱的問題，一是管理層對(duì)預(yù)算管理缺乏足夠深入的認(rèn)識(shí)，沒有直接參與到預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行等環(huán)節(jié)，沒有能夠真正認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理的作用，影響了預(yù)算管理工作的順利實(shí)施；二是財(cái)務(wù)人員和科室負(fù)責(zé)人的認(rèn)知不到位，對(duì)預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)很多都停留在簡(jiǎn)單的收支核算方面，沒有對(duì)預(yù)算管理的相關(guān)職能進(jìn)行普及，影響了整體預(yù)算管理意識(shí)的構(gòu)建。

（二）管理體制不全

完善的預(yù)算管理制度體系是確保預(yù)算管理工作順利實(shí)施的關(guān)鍵，但是從目前來(lái)看，很多醫(yī)院都沒有能夠形成完善的預(yù)算管理體系，具體來(lái)講，一是欠缺激勵(lì)機(jī)制，預(yù)算評(píng)估對(duì)于各部門各科室預(yù)算執(zhí)行的獎(jiǎng)懲激勵(lì)不夠明確，無(wú)法將員工預(yù)算執(zhí)行的積極性充分發(fā)揮出來(lái)；二是缺乏特殊性指標(biāo)評(píng)估，醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)管理中，需要進(jìn)行一些基礎(chǔ)醫(yī)療保障性投入，如科研投入、教學(xué)投入等，而現(xiàn)有的預(yù)算管理制度并沒有設(shè)置相應(yīng)的考核評(píng)估指標(biāo)，導(dǎo)致相關(guān)經(jīng)費(fèi)的預(yù)算考核無(wú)法順利落實(shí)，影響預(yù)算管理實(shí)施的效果。

（三）預(yù)算編制缺失

醫(yī)院預(yù)算項(xiàng)目涉及的內(nèi)容眾多，而很多醫(yī)院在實(shí)施預(yù)算編制的過(guò)程中，存在各種各樣的問題，如預(yù)算編制方法不合理、沒有能夠?qū)⑨t(yī)院內(nèi)部收支項(xiàng)目和具體運(yùn)營(yíng)目標(biāo)考慮在內(nèi)、預(yù)算項(xiàng)目缺乏精細(xì)化、各科室預(yù)算差異化不足等，影響了預(yù)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性及完整性，即便是完成了預(yù)算編制，也無(wú)法順利執(zhí)行，引發(fā)了預(yù)算管理形式化的問題。

（四）預(yù)算執(zhí)行不當(dāng)

預(yù)算執(zhí)行力度不足是導(dǎo)致醫(yī)院預(yù)算管理目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)的一個(gè)重要原因，在缺乏完善預(yù)算執(zhí)行管理機(jī)制的情況下，醫(yī)院在執(zhí)行預(yù)算的過(guò)程中，沒有能夠做到有效監(jiān)督，預(yù)算管理本身所應(yīng)該具備的權(quán)威性和約束性無(wú)法得到有效發(fā)揮，部分經(jīng)過(guò)批復(fù)的預(yù)算資金存在使用效率不高的問題，個(gè)別預(yù)算項(xiàng)目則出現(xiàn)了預(yù)算超支的情況，也沒有針對(duì)預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)進(jìn)行全面分析，導(dǎo)致預(yù)算目標(biāo)無(wú)法順利實(shí)現(xiàn)。

（五）預(yù)算考評(píng)不佳

預(yù)算考評(píng)同樣是預(yù)算管理的一個(gè)重要組成部分，能夠督促預(yù)算管理責(zé)任的貫徹落實(shí)，也可以實(shí)現(xiàn)對(duì)于預(yù)算工作的績(jī)效考核管理。但是結(jié)合實(shí)際情況分析，有相當(dāng)一部分醫(yī)院在實(shí)施預(yù)算管理的過(guò)程中，并沒有建立起健全完善的預(yù)算考評(píng)機(jī)制，沒有對(duì)醫(yī)院預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行考核分析，也沒有對(duì)預(yù)算執(zhí)行的效果進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，使得預(yù)算管理的實(shí)際效果不夠理想。

（六）技術(shù)應(yīng)用不足

互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)飛速發(fā)展背景下，各個(gè)行業(yè)都開始重視對(duì)于先進(jìn)技術(shù)和設(shè)備的引入，信息化建設(shè)的速度不斷加快，數(shù)字化運(yùn)營(yíng)和管理逐漸得以實(shí)現(xiàn)。例如，在醫(yī)院臨床治療中，可以借助指脈氧、心電監(jiān)護(hù)等對(duì)患者的病情進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，切實(shí)保障患者的生命安全。但是很多時(shí)候，醫(yī)院都僅僅是將信息化技術(shù)應(yīng)用到了醫(yī)療領(lǐng)域，在預(yù)算管理方面依然停留在手工階段，對(duì)于各部門財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的整理和分析都是通過(guò)人工的方式進(jìn)行，不僅效率相對(duì)較低，而且會(huì)增加預(yù)算管理人員的工作量和工作壓力，最終制定出的預(yù)算方案也可能欠缺真實(shí)性及可行性。不管是事前分析、事中控制還是事后反饋，都存在著效率低下的情況。以某醫(yī)院為例，其在財(cái)務(wù)管理中引入了相應(yīng)的財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化系統(tǒng)，但是系統(tǒng)中預(yù)算管理模塊相對(duì)落后，沒有設(shè)置相應(yīng)的預(yù)算文檔導(dǎo)入功能，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)電子單據(jù)報(bào)銷一體化平臺(tái)的歸集和審批，導(dǎo)致系統(tǒng)使用過(guò)程中存在著預(yù)算分析不完善的問題，事中控制無(wú)法與業(yè)務(wù)子系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，而且在業(yè)務(wù)發(fā)生過(guò)程中，預(yù)算判斷和預(yù)算控制都無(wú)法得到有效落實(shí)，影響了醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展。

（七）管理結(jié)構(gòu)缺失

當(dāng)前，很多醫(yī)院在實(shí)施運(yùn)營(yíng)管理的過(guò)程中，都沒有設(shè)置專門的預(yù)算部門和預(yù)算管理委員會(huì)，預(yù)算管理一般都被看作是財(cái)務(wù)部門的工作，而財(cái)務(wù)人員在絕大多數(shù)工作時(shí)間，都盲目記賬以及核算等，對(duì)于預(yù)算管理存在重視不足的問題。也有部分醫(yī)院雖然認(rèn)識(shí)到了預(yù)算管理工作的重要性，也建立起了相應(yīng)的預(yù)算管理部門，但是在預(yù)算管理機(jī)制方面不夠完善，也沒有對(duì)現(xiàn)行的預(yù)算管理制度進(jìn)行貫徹落實(shí)，存在著預(yù)算管理崗位空缺的情況，阻礙了預(yù)算管理的實(shí)施。

三、醫(yī)院預(yù)算管理問題的解決對(duì)策

（一）強(qiáng)化預(yù)算管理觀念

一是應(yīng)該強(qiáng)化內(nèi)部預(yù)算管理意識(shí)，為預(yù)算管理工作提供良好的組織支持。醫(yī)院各級(jí)管理層和單位應(yīng)該做好對(duì)預(yù)算報(bào)告的深入研究，學(xué)習(xí)其主體內(nèi)容，了解預(yù)算報(bào)告與科室實(shí)際情況的差距，加深各科室對(duì)于自身預(yù)算管理工作狀況的認(rèn)知，在醫(yī)院內(nèi)部形成良好的預(yù)算管理氛圍。二是醫(yī)院財(cái)務(wù)部門和其他相關(guān)部門都應(yīng)該提升對(duì)于預(yù)算編制的認(rèn)知程度，這不僅是醫(yī)院實(shí)施預(yù)算管理工作的現(xiàn)實(shí)需求，也是預(yù)算執(zhí)行的基礎(chǔ)和保障。只有充分認(rèn)識(shí)到預(yù)算管理的重要性，樹立起良好的預(yù)算管理觀念，才能確保預(yù)算管理工作的順利實(shí)施，對(duì)預(yù)算管理中存在的問題進(jìn)行解決。

（二）完善預(yù)算管理體制

一是應(yīng)該對(duì)預(yù)算激勵(lì)制度進(jìn)行完善，優(yōu)化內(nèi)部管理制度的內(nèi)容，確保預(yù)算管理的全過(guò)程都能夠得到有效評(píng)估，針對(duì)一些執(zhí)行達(dá)標(biāo)程度高的部門和科室，實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，執(zhí)行不到位的科室則做出相應(yīng)的處罰，通過(guò)這樣的方式調(diào)動(dòng)醫(yī)院各部門各科室參與預(yù)算管理的積極性；二是應(yīng)該設(shè)置科學(xué)合理的預(yù)算執(zhí)行考核指標(biāo)，尤其是需要對(duì)科研預(yù)算指標(biāo)、科研進(jìn)度指標(biāo)等特殊指標(biāo)進(jìn)行明確，對(duì)醫(yī)院的科研項(xiàng)目及各類基礎(chǔ)保障項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范，將預(yù)算執(zhí)行考核的作用發(fā)揮出來(lái)；三是應(yīng)該提升預(yù)算管理制度的導(dǎo)向性。醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)相關(guān)制度的研究，對(duì)預(yù)算管理制度進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)，從預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算考核等重要環(huán)節(jié)著手，分析預(yù)算管理制度中存在的問題，采取有效措施保障制度的貫徹落實(shí)，為預(yù)算管理的實(shí)施指明正確方向。

（三）做好預(yù)算編制工作

醫(yī)院想要提高自身的預(yù)算管理水平，需要結(jié)合經(jīng)營(yíng)管理狀況，做好預(yù)算編制的優(yōu)化工作。具體來(lái)講，一是應(yīng)該優(yōu)化預(yù)算編制方法。例如，在對(duì)收入預(yù)算進(jìn)行編制時(shí)，可以采用零基預(yù)算法，依照收入預(yù)算及業(yè)務(wù)量預(yù)算，開展預(yù)算編制，提高住院收入及門診收入的編制水平；預(yù)計(jì)全年門急診人次和每門急診人次收費(fèi)水平測(cè)算門診收入，預(yù)計(jì)可開放床位數(shù)和床位使用率以及預(yù)計(jì)每床日收費(fèi)水平測(cè)算住院收入。在對(duì)變動(dòng)成本預(yù)算進(jìn)行編制時(shí)，對(duì)于藥品及衛(wèi)生材料支出，可以根據(jù)預(yù)算年度醫(yī)療業(yè)務(wù)量推斷的藥品和衛(wèi)生材料使用量，再結(jié)合藥品和衛(wèi)生材料的采購(gòu)成本計(jì)算編報(bào)。對(duì)于固定成本，預(yù)算編制需要考慮項(xiàng)目進(jìn)度、計(jì)劃安排等。二是醫(yī)院應(yīng)該對(duì)自身的預(yù)算流程進(jìn)行優(yōu)化，結(jié)合確定好的年度經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，制定相應(yīng)的預(yù)算方針和預(yù)算目標(biāo)，經(jīng)審批后，下達(dá)形成預(yù)算預(yù)算目標(biāo)，并且對(duì)預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行分解，編制預(yù)算大綱，經(jīng)平衡匯總審議之后，得到醫(yī)院整體的預(yù)算方案。

（四）加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行力度

醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行力度，確保預(yù)算方案能夠得到有效的貫徹落實(shí)，以醫(yī)療收入為例，需要在每個(gè)月月底，對(duì)各科室藥品收費(fèi)、門診收費(fèi)、床位使用等進(jìn)行核算控制，掌握醫(yī)療收入完成情況。對(duì)于醫(yī)療成本預(yù)算，需要做好審批控制，尤其需要做好醫(yī)務(wù)人員成本、藥品成本和醫(yī)療耗材成本的審批管控。在管理費(fèi)用預(yù)算控制中，應(yīng)該做好固定管理費(fèi)用的預(yù)算審批控制，強(qiáng)化預(yù)算管理力度，醫(yī)院也應(yīng)該結(jié)合預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)預(yù)算進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整控制，明確調(diào)整的原因和調(diào)整之后的預(yù)算執(zhí)行情況，確保預(yù)算方案的有效落實(shí)。

（五）重視預(yù)算考評(píng)工作

醫(yī)院預(yù)算績(jī)效評(píng)估中，應(yīng)該建立起完善的績(jī)效評(píng)估體系，設(shè)置預(yù)算績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)預(yù)算執(zhí)行效果進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)分析。應(yīng)該完善預(yù)算績(jī)效指標(biāo)體系，借助平衡積分卡及關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)KPI評(píng)價(jià)體系，針對(duì)預(yù)算績(jī)效情況進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。預(yù)算考核包括績(jī)效考核以及獎(jiǎng)懲制度，通過(guò)考核的方式，醫(yī)院能夠準(zhǔn)確把握預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)施進(jìn)展，而獎(jiǎng)懲制度則可以對(duì)實(shí)現(xiàn)預(yù)期管理目標(biāo)的部門科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)預(yù)算執(zhí)行不佳的部門科室進(jìn)行處罰，使得員工能夠更加積極主動(dòng)地參與到全面預(yù)算管理中。而借助信息系統(tǒng)對(duì)于預(yù)算數(shù)據(jù)和執(zhí)行數(shù)據(jù)的對(duì)比分析，可以確保全面預(yù)算管理工作的順利實(shí)施，促進(jìn)醫(yī)院預(yù)算管理工作水平的提高。

（六）關(guān)注信息技術(shù)應(yīng)用

信息化時(shí)代背景下，計(jì)算機(jī)技術(shù)和信息技術(shù)的快速發(fā)展，促進(jìn)了會(huì)計(jì)電算化水平的提高，各種各樣的信息系統(tǒng)也開始被應(yīng)用到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中。從醫(yī)院的角度，想要做好預(yù)算管理工作，提升預(yù)算管理的有效性，應(yīng)該重視先進(jìn)信息技術(shù)的應(yīng)用，積極引入相應(yīng)的預(yù)算管理信息系統(tǒng)，構(gòu)建起數(shù)字化、信息化的預(yù)算管理平臺(tái)，借助平臺(tái)實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)及各部門經(jīng)營(yíng)情況的綜合分析，切實(shí)做好預(yù)算編制工作，從各部門的實(shí)際情況出發(fā)，設(shè)立科學(xué)的預(yù)算指標(biāo)，通過(guò)對(duì)指標(biāo)的細(xì)化來(lái)提高預(yù)算執(zhí)行的效果，推動(dòng)財(cái)務(wù)信息在各部門之間的共建共享，提升部門溝通協(xié)作能力，確保預(yù)算部門能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)于各部門預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督管控，對(duì)于預(yù)算管理制度的實(shí)施情況，也應(yīng)該加入醫(yī)療人員的反饋意見，依照意見對(duì)管理制度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整優(yōu)化，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展。以上文提到的醫(yī)院為例，在現(xiàn)有財(cái)務(wù)一體化系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，增加了相應(yīng)的預(yù)算文檔導(dǎo)入功能，實(shí)現(xiàn)了預(yù)算事中控制與業(yè)務(wù)子系統(tǒng)之間的實(shí)時(shí)對(duì)接，同時(shí)對(duì)系統(tǒng)中的預(yù)算管理模塊進(jìn)行了升級(jí)，使得醫(yī)院管理層能夠在業(yè)務(wù)發(fā)生的同時(shí)，開展相應(yīng)的預(yù)算控制，也可以針對(duì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的執(zhí)行數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)算分析，有助于業(yè)財(cái)融合工作的實(shí)現(xiàn)。在進(jìn)行預(yù)算編制的過(guò)程中，信息系統(tǒng)能夠提供相應(yīng)的預(yù)算提交、職能部門審核以及退回功能，也可以對(duì)預(yù)算申報(bào)及審批流程進(jìn)行規(guī)范，做好年初追加預(yù)算以及期中預(yù)算的調(diào)整工作。在進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行的過(guò)程中，系統(tǒng)可以提供預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)維護(hù)功能，也可以直接從財(cái)務(wù)軟件以及報(bào)銷系統(tǒng)中獲取相應(yīng)的預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)。

（七）優(yōu)化預(yù)算管理結(jié)構(gòu)

針對(duì)醫(yī)院普遍存在的預(yù)算管理結(jié)構(gòu)缺失的問題，醫(yī)院管理層應(yīng)該重視起來(lái)，健全預(yù)算管理體系，設(shè)置相應(yīng)的預(yù)算管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)牽頭，要求財(cái)務(wù)部門和后勤部門都參與進(jìn)來(lái)，對(duì)預(yù)算管理結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化和完善，依照醫(yī)院現(xiàn)行的預(yù)算管理制度及各個(gè)環(huán)節(jié)的預(yù)算管理需求，構(gòu)建起完善的預(yù)算管理機(jī)制，確定好各部門的預(yù)算指標(biāo)，安排好預(yù)算管理人員，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。應(yīng)該設(shè)置相應(yīng)的審計(jì)部門，賦予其相應(yīng)的權(quán)限，確保審計(jì)部門能夠直接對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，在醫(yī)院內(nèi)部營(yíng)造良好的審計(jì)監(jiān)管環(huán)境。醫(yī)院應(yīng)該定期組織員工參與學(xué)習(xí)培訓(xùn)，做好考核工作，將績(jī)效考核的結(jié)果與員工的薪資水平以及崗位調(diào)配掛鉤，借助自上而下的預(yù)算管理和由下到上的預(yù)算反饋，提升預(yù)算管理工作的效果。

結(jié)語(yǔ)

總而言之，從醫(yī)院的角度來(lái)看，在實(shí)施預(yù)算管理的過(guò)程中，應(yīng)該切實(shí)提高預(yù)算管理意識(shí)，構(gòu)建起完善的醫(yī)院預(yù)算管理制度體系，對(duì)相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，同時(shí)也必須提高醫(yī)院預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算考核的水平，通過(guò)這樣的方式以保證醫(yī)院預(yù)算管理目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。