公立醫(yī)院全面預算管理體系的構建研究

姜文丹 西藏昌都市人民醫(yī)院

引言

對公立醫(yī)院全面預算管理體系的構建研究，可以實現(xiàn)公立醫(yī)院運營管理的事前預測、事中控制和事后業(yè)績評價，建立起“預算編制有目標、預算執(zhí)行有監(jiān)控、預算完成有評價、評價結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應用”的全過程預算績效管理機制。為加強公立醫(yī)院內(nèi)部管理、優(yōu)化資源配置、提高經(jīng)濟效益、調(diào)動職工工作積極性，實現(xiàn)在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院從粗放式預算管理模式轉(zhuǎn)向精細化預算管理模式提供了一條有效的途徑。

一、公立醫(yī)院構建全面預算管理體系的必要性

公立醫(yī)院作為非營利性、公益性的事業(yè)單位，其預算管理制度受政府政策的影響較大。2019年1月1日，新《政府會計制度》正式在公共部門開始執(zhí)行，公立醫(yī)院作為財政差額撥款事業(yè)單位，需按照新《政府會計制度》執(zhí)行全面預算管理和財務管理制度。2021年國家衛(wèi)健委下發(fā)的《關于加強公立醫(yī)院運營管理的指導意見》里指出全面預算管理是公立醫(yī)院運營管理的核心，通過完善全面預算管理制度、再造預算管理業(yè)務流程體系、以達到優(yōu)化醫(yī)療資源配置的作用，全面預算管理體系的構建是醫(yī)院運營發(fā)展的必然趨勢。

構建全面預算管理體系是醫(yī)院環(huán)境變化的要求，隨著醫(yī)藥體制改革的推進，公立醫(yī)院陸續(xù)取消了藥品和醫(yī)用耗材價格加成，直接影響著公立醫(yī)院的創(chuàng)收實力。同時，民營資本的沖擊使得公立醫(yī)院的運營現(xiàn)狀也遇到了很大挑戰(zhàn)，原有粗放的預算模式也無法實現(xiàn)對公立醫(yī)院收支的全面管控。此種情況下，在公立醫(yī)院建立起科學的、合理的全面預算管理體系，有效推動公立醫(yī)院“開源節(jié)流”，合理配置醫(yī)療資金，逐步完善公立醫(yī)院精細化、科學化的預算管理模式，是現(xiàn)階段公立醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展急需解決的重大問題。

二、公立醫(yī)院全面預算管理體系的構建

全面預算管理體系的建立涉及目標管理體系、制度系統(tǒng)、組織管理體系和業(yè)務流程系統(tǒng)的建設，構建醫(yī)院全面預算管理體系過程中需要遵循以下原則：一是堅持公益性原則；二是堅持戰(zhàn)略性原則；三是貫徹全面性原則；四是堅持約束性原則；五是貫徹績效性原則。

（一）構建全面預算管理目標體系

戰(zhàn)略目標是全面預算管理的導向，是公立醫(yī)院實現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展的指南，預算目標就是戰(zhàn)略目標的指標化、具體化、數(shù)量化，戰(zhàn)略目標既要具有前瞻性，又要具有適應性，可將戰(zhàn)略目標分解為職能層面及業(yè)務層面預算目標指標。

公立醫(yī)院在形成預算管理目標考核的過程中，采用平衡計分卡對戰(zhàn)略目標進行分類，包括財務視角、客戶視角、內(nèi)部業(yè)務流程視角、學習與成長視角。

財務指標作為一種傳統(tǒng)的評價指標，可以通過業(yè)務收入增長率、利潤增長率、投資報酬率、經(jīng)濟增加值、資產(chǎn)運營狀況等對公立醫(yī)院的財務狀況進行衡量。

醫(yī)療服務行業(yè)中的客戶滿意度，主要指患者滿意度，即患者在就診過程中，所達到的滿意程度以及期望值，該指標是衡量公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務質(zhì)量和提升社會聲譽的重要指標。

內(nèi)部業(yè)務流程是公立醫(yī)院增強綜合能力的重要基石，主要包括醫(yī)療服務水平和管理水平兩個方面。醫(yī)療服務水平主要體現(xiàn)了醫(yī)療服務質(zhì)量，包含查房滿意度、醫(yī)護服務品質(zhì)、治療技術等；管理水平主要體現(xiàn)了管理力量的強弱，是通過內(nèi)部流程改進所實現(xiàn)的成本控制與創(chuàng)造收入的效果，如成本利潤率、收入增長率等。

學習與成長體現(xiàn)在不斷改進的人力資源管理水平上，鼓勵職工加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務素質(zhì)和勝任能力，提升服務績效，為患者創(chuàng)造更高品質(zhì)、更有質(zhì)量與效率的診療服務，使公立醫(yī)院能夠留住更多的醫(yī)療人才。

（二）構建全面預算管理制度體系

內(nèi)控制度是全面預算管理的基石，公立醫(yī)院要想使預算管理工作順利開展，構建健全的內(nèi)控制度是全面預算管理工作的實施前提。公立醫(yī)院建設的全面預算管理制度框架要以《中華人民共和國政府預算法》《公立醫(yī)院全面預算管理制度執(zhí)行方法》《公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度管理辦法》等相關規(guī)章制度為基礎。公立醫(yī)院的全面預算管理的制度框架，應該包括全面預算管理制度體系篇和規(guī)范預算管理工作流程制度篇。

公立醫(yī)院通過制度視角和流程視角構建全面預算管理制度，使全面預算管理工作推進有據(jù)可依、有跡可循，把全面預算管理精神傳達給醫(yī)院職工，從意識形態(tài)上約束職工，促進職工自主、積極參與院內(nèi)的全面預算管理工作，以減少醫(yī)院各類資金浪費現(xiàn)象，最大限度提升醫(yī)院資金的使用效率并減少不必要成本費用的支出，進一步增強全面預算管理工作的規(guī)范性和制度約束力。

（三）構建全面預算管理組織體系

全面預算管理組織體系應當由全面預算管理委員會、全面預算管理辦公室、預算歸口管理科室和預算責任科室共同組成四級管理機構。醫(yī)院各部門、各業(yè)務科室均參與到預算管理工作中，并將全部收支納入預算管理范疇。公立醫(yī)院全面預算管理工作是一項綜合性強、復雜度高的工作，要求各個部門配合實施，充分考慮分工、決策權限、溝通制度、職能設置等一系列問題。

1.全面預算管理委員會

公立醫(yī)院預算管理委員會由各級院領導、中層干部組成，是公立醫(yī)院全面預算管理工作的領導機構，院長任委員會主任，總會計師或分管財務工作的院長任委員會副主任，預算責任科室主任為委員會成員。

2.全面預算管理辦公室

全面預算管理委員會內(nèi)設全面預算管理辦公室，由財務科主任和專職預算管理員、兼職預算管理員等人員構成，承辦公立醫(yī)院預算日常事務。辦公室可設在財務科，也可單設，由財務科主任兼任預算管理辦公室主任，辦公室至少設置2名專職預算管理員，負責各責任科室預算匯總工作；各預算責任科室設置1名兼職預算管理員，負責本科室預算工作。

3.預算歸口管理科室

預算歸口管理科室下設收入預算歸口管理科室和支出預算歸口管理科室。醫(yī)務科為收入預算歸口管理科室，匯總編制全院的收入預算，收入預算的編制不得分解至各臨床、醫(yī)療、醫(yī)技等科室。人事、總務、藥劑、基建、信息、設備等部門為支出預算歸口管理科室，負責匯總各預算責任科室編制的支出預算。支出預算的編制應當包含醫(yī)院的全部支出，且編制的權責分工需清晰明確。

4.預算責任科室

預算責任科室包括了醫(yī)院臨床、醫(yī)療、醫(yī)技以及行政管理所有科室，同時也是公立醫(yī)院全面預算管理工作的主要執(zhí)行科室。

（四）構建全面預算管理流程體系

全面預算流程體系的構建涵蓋了預算編制、預算申報與審批、預算執(zhí)行與分析、預算調(diào)整與追加、預算考核與評價。

1.預算編制流程構建

公立醫(yī)院尚未根據(jù)自身經(jīng)營狀況構建全面預算管理體系，也沒有合理的預算編制方式使全院所有員工都參與預算編制工作中。因此，從預算編制內(nèi)容、預算編制方式對兩方面進行構建。

（1）預算編制內(nèi)容

公立醫(yī)院可將預算編制內(nèi)容分為三類，分別是業(yè)務量預算、資本性支出預算和財務預算。在預算編制的過程中，財務收支均需納入全面預算管理范圍。業(yè)務量預算包括門診（急診）量預算、住院人次預算、出院人次預算、手術量預算等；資本性支出預算主要包括基本建設工程預算、重大設備采購預算等；財務預算包括資金預算、財政撥款收支預算、收入費用總預算、資產(chǎn)負債表預算四個方面。

（2）預算編制方式

根據(jù)財政部門以及衛(wèi)生主管部門的編制要求，公立醫(yī)院的全面預算應當按照“兩上兩下”方式進行編制。

“一上”：預算責任科室根據(jù)醫(yī)院上年度主要工作成果和下年度事業(yè)發(fā)展目標編制本科室預算，預算編制完成后報預算歸口管理科室；預算歸口管理科室對各預算責任科室上報的預算進行匯總后，將匯總預算報全面預算管理辦公室；全面預算管理辦公室對編制的預算加以總結(jié)、分析、整理，并根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和全院的財務狀況，編制醫(yī)院年度預算草案，上報醫(yī)院全面預算管理委員會審議。

“一下”：全面預算管理委員會通過醫(yī)院經(jīng)營管理策略和年度經(jīng)營任務，審批醫(yī)院年度預算草案，并提出修改意見，全面預算管理辦公室將審批后的年度預算草案下發(fā)至預算責任科室。

“二上”：預算責任科室實施分項預算調(diào)節(jié)，在分項預算調(diào)節(jié)完畢后，匯總至全面預算管理辦公室，由全面預算管理辦公室總結(jié)、分析、整理后，報全面預算管理委員會進行審批。

“二下”：全面預算管理委員會將再次上報的醫(yī)院年度預算草案進行審批，最終形成年度預算實施方案，由全面預算管理辦公室根據(jù)全面預算管理委員會審核后的年度預算實施方案下發(fā)至預算責任科室遵照執(zhí)行。

2.預算申報與審批流程構建

正式的年度預算實施方案必須經(jīng)過恰當?shù)膶徟?，方可在醫(yī)院執(zhí)行。全面預算管理委員會根據(jù)政策規(guī)定，對年度預算實施草案審核批準后形成預算實施方案，由全面預算管理辦公室將預算實施方案下發(fā)至預算責任科室。在預算實施方案下發(fā)前，行業(yè)主管機關根據(jù)國家產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)范，對公立醫(yī)院預算的合法性、真實性、完善性予以評估總結(jié)，并綜合平衡。

3.預算執(zhí)行與分析流程構建

預算的高效落實離不開嚴密的預算監(jiān)控，唯有構建起強大的監(jiān)督系統(tǒng)，充分調(diào)動起相關主體積極性，將公立醫(yī)院各部門責任緊密結(jié)合，互相監(jiān)督，互相制約，才能使得預算工作真正落到實處，預算工作才得以高效落實。

4.預算調(diào)整與追加流程構建

醫(yī)院年度預算經(jīng)過審批后，不得隨意進行調(diào)整。除非國家醫(yī)療事業(yè)發(fā)展規(guī)劃有重大調(diào)整，地方人民政府制定了有關優(yōu)惠政策，或者出現(xiàn)其他事件對預算的實施產(chǎn)生重要影響時，公立醫(yī)院需要依照有關規(guī)定程序調(diào)整預算，并報同級業(yè)務主管部門同意。在預算實施過程中，出現(xiàn)下列情形時，也應當依照程序?qū)︻A算作出適當調(diào)整。一是我國有關醫(yī)療改革政策出現(xiàn)重要變動，或?qū)⑨t(yī)院經(jīng)營環(huán)境產(chǎn)生重要影響；二是公立醫(yī)院的內(nèi)部組織結(jié)構變化，對戰(zhàn)略目標進行重大調(diào)整；三是由公立醫(yī)院全面預算管理委員會提出要求需要改革的重大事項。

5.預算考核與評價流程構建

預算考核有兩個意義：一是對公立醫(yī)院運營績效進行評估；二是對預算執(zhí)行者的考核。公立醫(yī)院預算考評既包括預算管理過程的考評，又包括預算管理結(jié)果的考評。成本費用考核是實現(xiàn)成本費用控制和獎懲效果的必要措施，通過成本費用考核達到改善醫(yī)院經(jīng)濟治理的目的。對醫(yī)院的整體預算落實情況進行總體考核，可以了解醫(yī)院執(zhí)行全面預算管理后的財務效果并持續(xù)改進；對預算責任科室預算的落實情況做出分項考核，在預算考核與評價的過程中引入平衡計分卡和關鍵績效指標法，將績效考核落實到科室、落實到人，可以調(diào)動全院職工參與全面預算管理工作的積極性。

（1）利潤中心預算考評指標的設置

各臨床、醫(yī)技科室構成了公立醫(yī)院的利潤中心，是創(chuàng)造收入，消耗醫(yī)療成本的主要部門。評價利潤中心的指標有很多，如：部門邊際貢獻、部門可控邊際貢獻、部門稅前利潤等，但要全部納入考核范圍不切實際。在選取關鍵績效指標時需要充分了解價值創(chuàng)造模式和戰(zhàn)略發(fā)展目標，有效識別醫(yī)院主要業(yè)務流程把握關鍵價值驅(qū)動因素，指標評價體系選取不當，將會導致醫(yī)院錯誤的價值導向和管理的缺失，無法實現(xiàn)醫(yī)院的長遠發(fā)展。

（2）成本費用中心預算考評指標的設置

預算責任科室是公立醫(yī)院的成本費用中心，各臨床、醫(yī)技科室應當建立標準成本中心，對投入與產(chǎn)出負責；行政管理部門應當建立費用中心，使用費用預算來評價其成本控制績效。行政管理部門的主要職能是為臨床和醫(yī)技科室服務，通過上傳下達，協(xié)調(diào)各臨床、醫(yī)技科室的活動、對醫(yī)療服務活動進行考核、解決各種業(yè)務培訓安排及醫(yī)療糾紛等。行政管理部門并不直接創(chuàng)造收入，日常經(jīng)營活動會產(chǎn)生各種費用，財務維度從成本費用指標進行定量考評，其他維度的考評大多采用定性指標為主。

預算績效評價可以結(jié)合運用平衡計分卡與關鍵業(yè)績指標，從財務視角、客戶角度、內(nèi)部業(yè)務流程視角、學習和成長視角入手，將四大角度細分為若干關鍵績效指標。在績效管理流程中，關鍵績效指標如何分配權重是績效管理的關鍵問題，它直接關系著最后的績效管理成果，也直接影響著預算業(yè)績評價的合理性與科學性。在確立關鍵績效指標的權重時，一般運用層次分析法和德爾菲法相結(jié)合的方法，對關鍵績效指標的影響因素進行排序，使用這種方法進行評價也可以避免當影響因素過多時會出現(xiàn)邏輯性錯誤。

結(jié)語

從宏觀看，全面預算管理體系的構建可以實現(xiàn)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標和長期發(fā)展規(guī)劃，合理配置醫(yī)療資金，提高財政投入資金的利用效益；從微觀看，全面預算管理體系的構建可以明確全院各部門、各科室的工作職責，完善公立醫(yī)院內(nèi)部管理工作制度，進而提升醫(yī)院財務管理能力，并確定醫(yī)院績效考核依據(jù)，使公立醫(yī)院的管理越來越精細化、數(shù)量化，進而形成公立醫(yī)院整體競爭優(yōu)勢和核心競爭能力。通過研究，希望能夠?qū)⑨t(yī)院全面預算管理的發(fā)展和研究有所助益。