公立醫(yī)院全面預算管理中的問題及對策

陳潤儀 東莞市虎門中醫(yī)院財務(wù)科

引言

現(xiàn)階段，我國全面深化對醫(yī)療體制的改革，大力優(yōu)化院內(nèi)各服務(wù)項目，同時完善對內(nèi)部服務(wù)項目的管理，使得醫(yī)院在自身管理方面也不斷地升級。自2012年開始我國就在《醫(yī)院財務(wù)制度》中提出“實行全面預算管理，并建立健全預算管理制度”的要求，而到2016年底則明確指出所有公立醫(yī)院均是需要建立并且實行全面預算管理制度。對公立醫(yī)院而言，全面預算管理是集各職能部門、業(yè)務(wù)科室及醫(yī)院全體員工的管理工作，屬于醫(yī)院長期戰(zhàn)略目標實現(xiàn)的保障，對于醫(yī)院的管理以及穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展有至關(guān)重要的意義。然而從近年來的公立醫(yī)院內(nèi)部管理情況來看，雖然在全面預算管理方面取得一定成效，但仍舊存在很多有待進一步解決的問題，距離預期的目標仍舊有較大差距，需要醫(yī)院全體人員緊密配合，進一步對全面預算管理進行優(yōu)化，從而為醫(yī)院發(fā)展提供有利幫助，同時提升醫(yī)院整體服務(wù)效能。

一、公立醫(yī)院全面預算管理的意義

（一）國家政策以及制度的要求

2015年國家衛(wèi)計委、國家中藥局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預算管理的指導意見》，明確到2016年底我國所有公立醫(yī)院均需建立并且實施全面預算管理制度，并且到2018年底還應(yīng)完善全面預算管理制度，加強對內(nèi)部相關(guān)管理措施的約束，對人員管理到位?；趪艺叩囊笠蔡崾竟⑨t(yī)院全面預算管理的實施勢在必行。

（二）契合新醫(yī)改背景下醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展需求

自2015年開始我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革就得到持續(xù)的深化，我國上級部門也下發(fā)一系列關(guān)于醫(yī)院改革的相關(guān)文件，在管理上取消藥品、耗材加成，對醫(yī)保的支付方式進行了改革，提倡予以分級診療及鼓勵社會辦醫(yī)等。公立醫(yī)院難以依賴擴大規(guī)模促進自身的發(fā)展，因此在內(nèi)部實施全面預算管理類無疑是推動公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型以及提高服務(wù)質(zhì)量的有效工具。

（三）促進公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型與發(fā)展目標的實現(xiàn)

對公立醫(yī)院而言，編制全面預算可將戰(zhàn)略規(guī)劃以及經(jīng)營目標細化分解成各職能部門、業(yè)務(wù)科室具體工作目標，經(jīng)科學規(guī)劃方式從不同角度對醫(yī)院發(fā)展提出建議及意見，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃以及經(jīng)營目標。通過全面預算管理方案的編制，可加強醫(yī)院各個科室的溝通與交流，讓不同工作性質(zhì)的人員能相互協(xié)調(diào)合作，便于對醫(yī)院總體目標與子目標、科室間目標的實現(xiàn)。同時對各個科室也強化溝通交流，充分滿足公立醫(yī)院自身發(fā)展的需求，合理評估計劃，滿足近遠期規(guī)劃及發(fā)展需求。并且予以定期或不定期的干預，能夠?qū)Ω黝愵A算執(zhí)行結(jié)果以及預算目標對比分析，發(fā)現(xiàn)新的增長機會以及實際經(jīng)營中遇到的問題，對相應(yīng)經(jīng)營戰(zhàn)略、預算做合理的調(diào)整，使得醫(yī)院經(jīng)營收入持續(xù)增長，繼而實現(xiàn)所制定的具體預算目標。

二、公立醫(yī)院實施全面預算管理存在的問題

（一）全面預算管理內(nèi)容不全

為了達到國家政策及制度的要求，很多的公立醫(yī)院組建全面預算管理隊伍時比較倉促，無論是在人員還是內(nèi)容上均存在諸多問題，在預算編制內(nèi)容上不全并且方法簡單不夠嚴謹，這樣顯然不利于公立醫(yī)院的實際管理需求。對于全面預算管理，預算編制上要求全面、完整及科學，將人力、物力、財力等各個方面的內(nèi)容均納入預算管理工作中。

公立醫(yī)院的具體實踐過程，對于預算管理內(nèi)容的設(shè)計上，雖然內(nèi)容豐富但是具體內(nèi)容上卻常常不切實際，很多時候只是停留在收支預算以及投資項目預算上，給出大體的規(guī)劃但是卻沒有對其中的一些項目進行細化，此外也沒有對涉及醫(yī)院各個部門以及科室業(yè)務(wù)的預算，這樣就使得編制出來的項目不能完成，同時在針對性上也比較差，尤其對于一些重大收支項目內(nèi)容的核算針對性不強。此外在全面預算的編制上，還普遍應(yīng)用了常規(guī)增量的預算編制方法，這種編制方式未見較大波動，往往存在針對性、系統(tǒng)性、靈活性以及結(jié)構(gòu)性等方面的問題，如此均容易使得預算松弛以及引起資源浪費情況。事實上，對于公立醫(yī)院，需要按照最新編制的《醫(yī)院財務(wù)制度》需求，堅持“以收定支、收支平衡”原則，應(yīng)用零基預算、固定預算、彈性預算、增量預算、項目預算、滾動預算等諸多方法結(jié)合方式，對預算進行編制，確保科學性及合理性。

（二）公立醫(yī)院全面預算管理理念薄弱

我國公立醫(yī)院全面預算管理的起步較晚，對醫(yī)院主要管理者而言，常將關(guān)注點聚焦在對運營活動的具體數(shù)據(jù)上，諸如醫(yī)療收入、藥品收入、業(yè)務(wù)支出等，而常常會忽略掉現(xiàn)金量、項目支出等精細化指標，此外對于一些醫(yī)院業(yè)務(wù)中量化指標也時常忽略，這樣編制成的預算是不完整的。在公立醫(yī)院的各個季度及年末，往往經(jīng)財務(wù)核算軟件取值，編制出預算的執(zhí)行，將收支平衡用數(shù)據(jù)展示，同時給予粗略執(zhí)行情況的分析，這并沒有充分結(jié)合醫(yī)院自身經(jīng)營狀況，并且也未能對各種影響因素深入分析。

對于公立醫(yī)院的預算執(zhí)行部門，也常以本部門利益出發(fā)，使得在實際中常會對部門工作能力、工作量夸大，這樣虛報謊報的行為使得預算編制的準確性受影響。若是存在超過預算或者無預算情況，并且還未進行系統(tǒng)審計，產(chǎn)生的結(jié)果則是削弱全面預算管理在醫(yī)院內(nèi)部控制中的作用。對于公立醫(yī)院而言，全面預算管理常是以短期預算為主，往往只顧自身的利益得失，預算編制有局限性的特點，這樣缺乏中長期發(fā)展規(guī)劃。受醫(yī)療資源有限性以及配置不平衡的影響，對醫(yī)院管理層而言，預算管理上往往存在多頭審批以及重復審批行為，這樣就使得預算管理混亂情況出現(xiàn)。

（三）公立醫(yī)院預算考核與激勵制度不健全

現(xiàn)階段，我國大多數(shù)的公立醫(yī)院在預算工作上，常常停留在預算編制階段，這樣耗費大量人力物力，對具體預算執(zhí)行、考核不重視，并且也未能將預算執(zhí)行同考核進行掛鉤，使得預算常流于形式，出現(xiàn)業(yè)務(wù)收支同預算脫節(jié)的情況出現(xiàn)。因預算考核不嚴謹，各科室缺少對費用的控制意識，未能有效提高預算管理水平，在預算執(zhí)行的過程以及預算結(jié)果分析上，常忽視監(jiān)控以及管理，缺少監(jiān)督以及考核評價，這樣使得預算績效考核基本空白，使得醫(yī)院全面預算管理績效考核形同虛設(shè)。

醫(yī)院預算管理主要是以財務(wù)部門、相應(yīng)職能部門為中心，常認為預算的完成同醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室以及醫(yī)護人員的關(guān)系不大，未能真正地將總體預算指標分解至最小責任單元，這樣不僅無法調(diào)動全院職工積極性、主動性，并且不利于醫(yī)院總體戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，使得一線科室確定年度業(yè)務(wù)指標時，不愿接受收入的持續(xù)有效增長，這樣對預算管理的影響較大。

（四）公立醫(yī)院全面預算信息化程度低

近年來，公立醫(yī)院管理層為達到現(xiàn)代化醫(yī)院管理水平，實現(xiàn)管理走向精細化，公立醫(yī)院對信息化建設(shè)重視度也不斷提升?；谛畔⒓夹g(shù)的突出優(yōu)勢，管理人員也將信息化技術(shù)應(yīng)用到醫(yī)院其他的管理方面。然而因為醫(yī)院需求部門立足點不同，使得需求也不同，缺乏信息共享并且聯(lián)動性差，在進行預算管理上也仍然依賴手工、電子表格編制，對繁雜預算工作及涉及面廣的財務(wù)數(shù)據(jù)，存在對預算編制工作效率低的問題，并且人工編制也存在一些準確性問題，這樣就使得醫(yī)院全面預算管理不能有效實施。

三、針對公立醫(yī)院全面預算管理問題的對策

（一）建立科學預算管理組織架構(gòu)

公立醫(yī)院全面預算管理是不斷改進的過程，管理的最終目的主要是實現(xiàn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略目標，讓醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展，為群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。對于公立醫(yī)院而言，首先是需要確定各自發(fā)展戰(zhàn)略目標，依據(jù)醫(yī)院規(guī)模以及單位實際情況，避免機構(gòu)重復建設(shè)，進一步的完善預算管理組織架構(gòu)，健全預算管理決策以及執(zhí)行機構(gòu)，經(jīng)分級授權(quán)方式做到權(quán)力劃分，明確預算管理決策、工作以及執(zhí)行結(jié)構(gòu)職責職權(quán)、授權(quán)批準程序、工作協(xié)調(diào)機制，構(gòu)成由醫(yī)院黨委會議、預算管委會、醫(yī)院職工代表一同參加的管理體制。其次也需要對預算管理機制以及預算考評機構(gòu)的職能進行進一步的完善，給予公立醫(yī)院提供獎勵以及激勵考評依據(jù)，繼而更好地實現(xiàn)單位預算管理目標，明顯提高公立醫(yī)院管理效力，為公立醫(yī)院的穩(wěn)定及可持續(xù)發(fā)展奠定有利基礎(chǔ)。

（二）樹立正確預算管理觀念

公立醫(yī)院全面預算管理并非簡單對年度預算任務(wù)進行編制，而在于系統(tǒng)掌握醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、需要承擔的社會責任、各方面工作歷史、公立醫(yī)院現(xiàn)狀以及未來發(fā)展趨勢的前提下，依據(jù)國家制定的預算法相關(guān)法律法規(guī)，對醫(yī)院在未來的一段時間工作、流動資金合理預測，對未來預算制定計劃進行監(jiān)督考核，使得醫(yī)院能健康穩(wěn)定發(fā)展，為此需要將管理責任深入每一部門，確保全員均參與到預算管理工作中。

（三）完善并補充預算管理制度體系

為確保公立醫(yī)院全面預算管理有章可循、有規(guī)可依，必須建立健全高效預算管理體系，在國家現(xiàn)有的法律法規(guī)的基礎(chǔ)上以及在滿足醫(yī)療業(yè)務(wù)假設(shè)前提下，充分完善并對現(xiàn)有預算管理制度不斷地進行優(yōu)化及補充。具體實施上，首先是可以在預算控制目標實現(xiàn)的背景以及可接受前提下，進一步完善預算編制的方法以及制度，讓預算編制在依據(jù)、內(nèi)容、程序以及方法上表現(xiàn)出合理化、全面化、規(guī)范化以及科學化，使得相關(guān)的管理措施能夠順利進行。其次是要完善預算授權(quán)的控制制度，對于醫(yī)院各個預算部門預算責任要予以強化，做到對全面預算事前、事中以及事后的全面控制，逐漸地提高公立醫(yī)院對預算管理各項業(yè)務(wù)的控制水平，強化對預算分析以及監(jiān)控的管控。最后應(yīng)進一步的完善預算編制考核制度，在保證預算考核動態(tài)性、綜合性前提下，使得考核結(jié)果融合到績效考評體系上，經(jīng)科學獎懲機制的應(yīng)用實現(xiàn)對預算的有效考評。

（四）建立完善全面的預算管理考核機制

完善全面預算管理機制主要是由完善考評內(nèi)容、監(jiān)督到位且執(zhí)行有力考評機構(gòu)、管理科學高效決策層面構(gòu)成，其中任何一個層面缺一不可，保證該體系的科學有效運作是全面預算管理實現(xiàn)的重要途徑。對全面預算管理效益的提高，主要是依據(jù)全面預算考核制度及原則，執(zhí)行考核程序，小組領(lǐng)導成員定期從涉及預算目標組織工作、完成情況上做全方位考核，其中在組織內(nèi)容考核上，核心內(nèi)容主要是預算完成情況，依據(jù)各預算執(zhí)行情況確定差異，并且找尋差異的具體原因，以此作為預算執(zhí)行工作業(yè)績的重要考核標準。針對預算目標完成情況的考核，以預算管理各環(huán)節(jié)質(zhì)量為核心，對各工作環(huán)節(jié)中的內(nèi)容及合理考核指標，經(jīng)審核小組對預算執(zhí)行部門執(zhí)行情況予以打分，最后則由預算決策機構(gòu)對組織工作情況、完成情況評價，明確存在的具體問題，標注發(fā)生原因，并提出整改方向。針對取得肯定成績的考核報告撰寫成文，為公立醫(yī)院實行獎懲提供合理參考依據(jù)，此外也應(yīng)包括對預算執(zhí)行業(yè)績以及優(yōu)缺點的情況。完成考核后應(yīng)對考核結(jié)果及時整理、歸檔及發(fā)布。

（五）完善信息化建設(shè)

對于公立醫(yī)院而言，醫(yī)院對全面預算管理的要求也越來越高。根據(jù)醫(yī)院的實際情況，在全面預算管理上，管理程序上較復雜、業(yè)務(wù)規(guī)模大，為了滿足實際需求就需要不斷提高預算編制以及執(zhí)行質(zhì)量，選擇適宜的預算管理軟件，同醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)進行對接，從而構(gòu)成一體化的預算管理信息平臺。將各部門預算管理的職能做匯總以及分類，同時進行整合，真正將全面預算分解并落實到各部門。在預算編制中對數(shù)據(jù)的匯總及分類，應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的手工編制方式，借助計算機進行數(shù)據(jù)匯總、分類、整合，將全面預算可分解到各個部門，經(jīng)計算機軟件輔助完成各個部門的預算編制、預算監(jiān)控與執(zhí)行、預算考核與評價，涵蓋事前、事中、事后全程控制，實現(xiàn)全面預算管理，助力預算管理穩(wěn)步進行。

（六）提高公立醫(yī)院全面預算管理人員素質(zhì)

公立醫(yī)院全面預算管理本就是復雜及精細的工作，因此對于相關(guān)工作人員工作能力也有較高要求，需要相關(guān)人員不斷學習新知識及新理論，以便更好地勝任該工作。因此需要加強對醫(yī)院相關(guān)人員的培訓，主要是應(yīng)由地方財務(wù)部門組織，參照《中華人民共和國預算法》、醫(yī)院戰(zhàn)略目標、短期目標等對預算管理部門以及全院職工進行不同層次的培訓，以提高預算管理相關(guān)人員對于預算管理的認識，提高個人預算意識、工作人員預算編制水平及預算管理參與度，進一步提高公立醫(yī)院全面預算管理水平。

結(jié)語

對公立醫(yī)院而言，全面預算管理的有效落實對整體效益提升非常重要，公立醫(yī)院應(yīng)遵循國家相關(guān)法律法規(guī)政策，制定完善全面管理體系。對公立醫(yī)院現(xiàn)有的問題進行分析，制定科學的解決對策，具體是先要樹立正確預算管理意識，強化全員參與度并且設(shè)立獨立預算管理機構(gòu)，合理設(shè)立工作崗位，確保醫(yī)院全面預算管理目標切合契合實際目標，促進醫(yī)院的穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。