99mTcO4-SPECT/CT融合顯像聯(lián)合超聲造影在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的價值分析

黃振東，鐘春燕，黃蓮英，李瑞雄

(1. 右江民族醫(yī)學院研究生學院，廣西 百色 533000；2. 廣西壯族自治區(qū)南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530000；3. 右江民族醫(yī)學院附屬梧州醫(yī)院，廣西 梧州 543000)

隨著生活水平的提高，在體檢及日常檢查中甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率日益增高[1]，但有研究表明，大部分甲狀腺結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)，其中僅有5%～15%為惡性結(jié)節(jié)，這使得對甲狀腺結(jié)節(jié)的診療呈過度趨勢，造成不必要的外科手術(shù)治療或有創(chuàng)的甲狀腺穿刺活檢，故臨床診療中運用無創(chuàng)手段對于甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性進行判斷尤為重要[2-3]。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病機制為甲狀腺細胞過度增生，導致甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)異常的團塊，甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床中可分為良性結(jié)節(jié)及惡性結(jié)節(jié)，前者主要包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、高功能腺瘤、甲狀腺炎性結(jié)節(jié)、甲狀腺囊腫等，后者主要是甲狀腺癌，包括乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌、未分化癌等[4]。SPECT核素顯像及超聲是目前無創(chuàng)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要影像學方法，兩者都可在一定程度上對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)進行判定，為臨床早期診療提供客觀的方案。以往的報道大多都以二維超聲、彩色多普勒血流聯(lián)合SPECT核素顯像進行研究，本研究就SPECT/CT融合顯像、超聲造影應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的臨床價值展開研究。結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2020年1月—2021年8月就診于右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院的甲狀腺結(jié)節(jié)79例患者，所有患者均接受手術(shù)或穿刺得到病理結(jié)果，其中男性10例，女性69例，年齡12～78歲，平均年齡(46.91±13.87)歲。術(shù)后病理結(jié)果惡性結(jié)節(jié)26例，病理類型均為甲狀腺癌；良性結(jié)節(jié)53例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫45例，甲狀腺腺瘤5例，炎性結(jié)節(jié)3例。

1.2納入標準 ①經(jīng)臨床體格檢查或甲狀腺常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)；②既往無甲狀腺疾病史，如甲狀腺功能亢進或減退，甲狀腺炎等；③臨床資料完整；④均行甲狀腺超聲造影及SPECT/CT融合顯像，圖像清晰可用于診斷。

1.3排除標準 ①臨床資料不完整；②存在SPECT/CT融合顯像檢查或超聲造影檢查禁忌者，如對于顯像劑過敏、妊娠期或哺乳期女性; ③病理診斷無法明確者；④合并其他系統(tǒng)腫瘤病史。

1.4檢查方法

1.4.1SPECT/CT融合顯像 使用德國西門子公司生產(chǎn)SIEMENS SymbiaT2型SPECT/CT進行甲狀腺掃描，經(jīng)肘靜脈注射99mTcO4-顯像劑，劑量為5 mCi，20 min后行前后位靜態(tài)顯像，對于所有患者靜態(tài)顯像后均行CT融合定位進行綜合診斷。

1.4.2超聲造影 取仰臥位，頸部充分顯露，先進行甲狀腺常規(guī)檢查，之后切換至超聲造影模式，使用高頻探頭，團注法推入六氟化硫混懸液2.0 mL，后行雙側(cè)甲狀腺造影檢查，觀察結(jié)節(jié)及周圍組織的強化。

1.5影像資料診斷 分別由本院超聲科及核醫(yī)學科兩名醫(yī)師對甲狀腺結(jié)節(jié)進行性質(zhì)分析，主要判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，意見不統(tǒng)一時經(jīng)協(xié)商后取得一致意見。

1.6觀察指標 ①以病理結(jié)果為“金標準”，分別統(tǒng)計SPECT/CT融合顯像、超聲造影單獨診斷與兩者聯(lián)合對于甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷的結(jié)果。②對比SPECT/CT融合顯像、超聲造影單獨與聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷效能，包括靈敏度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

2.1SPECT/CT融合顯像及超聲造影診斷結(jié)果 共有甲狀腺結(jié)節(jié)患者79例，SPECT/CT融合顯像診斷惡性結(jié)節(jié)34例，良性結(jié)節(jié)45例，超聲造影診斷惡性結(jié)節(jié)23例，良性結(jié)節(jié)56例，兩者聯(lián)合診斷惡性結(jié)節(jié)26例，良性結(jié)節(jié)53例，見表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)患者SPECT/CT融合顯像、超聲及病理結(jié)果情況

2.2甲狀腺結(jié)節(jié)影像檢查診斷效能 SPECT/CT融合顯像診斷靈敏度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為：84.61%、77.36%、79.75%、64.71%、91.11%；超聲造影診斷靈敏度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為：76.92%、94.34%、88.61%、86.96%、89.29%；兩者聯(lián)合診斷靈敏度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為：96.15%、98.11%、97.47%、96.15%、98.11%；兩者聯(lián)合診斷的特異度高于SPECT/CT融合顯像，兩者聯(lián)合診斷的準確度均高于單一診斷時的準確度，兩者聯(lián)合診斷的陽性預(yù)測值高于SPECT/CT融合顯像，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩者聯(lián)合診斷與單一診斷對比，在敏感度、陰性預(yù)測值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2、表3。

表2 SPECT/CT融合顯像、兩者聯(lián)合對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷效能的比較 單位：%

表3 超聲造影、兩者聯(lián)合診對甲狀腺結(jié)節(jié)斷效能的比較 單位：%

2.3單獨診斷及兩者聯(lián)合對于兩組結(jié)節(jié)的診斷效能 兩者聯(lián)合診斷的ROC曲線下面積(AUC)為0.970，均大于單一的診斷效能0.810及0.856，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。SPECT/CT融合顯像與超聲造影檢查診斷的AUC比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ，如表4、表5、圖1所示。

表4 三種診斷方法診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的曲線下面積(AUC)及95%的可信區(qū)間

表5 三種診斷方法的曲線下面積(AUC)的比較

圖1 SPECT/CT融合顯像、超聲造影及兩者聯(lián)合診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的ROC曲線

2.4典型病例 患者，男，45歲，因發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉結(jié)節(jié)就診；甲狀腺靜態(tài)顯像顯示左葉中部“涼結(jié)節(jié)”，CT平掃顯示甲狀腺左葉低密度結(jié)節(jié)合并頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，融合圖像示甲狀腺左葉低密度區(qū)顯像劑分布稀疏減低，綜合考慮甲狀腺癌并多發(fā)頸部淋巴轉(zhuǎn)移(見圖2A)；左葉結(jié)節(jié)造影示動脈期晚于周圍腺體組織顯影呈低-無增強，邊界不清，未見環(huán)狀強化，靜脈期早于周圍腺體組織消退，考慮甲狀腺癌(見圖2B)；左側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌(見圖2C)。患者，女，34歲，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)就診；甲狀腺右葉下部可見一孤立團狀顯像劑異常濃聚影，CT平掃顯示甲狀腺右葉下部見一大小約14 mm×12 mm低密度影，融合圖像示甲狀腺右葉低密度區(qū)顯像劑分布增高，綜合考慮為高功能腺瘤(見圖3A)。動脈期與周圍腺體組織同顯影，實性部分呈等增強，液性部分呈無增強，周邊見環(huán)狀增強，靜脈期實性部分與周圍腺體組織同消退，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(見圖3B)。BRAF基因V600E實變檢測結(jié)果示BRAF基因為野生型，未檢測到BRAF目標基因位點突變。結(jié)合細胞形態(tài)及基因檢測結(jié)果，提示為良性病變(見圖3C)。

A：SPECT/CT融合顯像；B：超聲造影；C：病理活檢。

A：SPECT/CT融合顯像；B：超聲造影；C：甲狀腺穿刺涂片+基因檢測。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌科及腺體外科較為常見的疾病，在臨床上發(fā)病率較高，嚴重影響患者的身心健康，隨著人們生活水平的提高及生活方式的改變，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率也逐年上升并且有年輕化趨勢[5]。早期甲狀腺結(jié)節(jié)癥狀不典型，隨著結(jié)節(jié)體積增大，對周圍神經(jīng)、氣管、食管產(chǎn)生壓迫，導致呼吸、吞咽困難，聲音嘶啞等臨床癥狀[6]；對于甲狀腺結(jié)節(jié)，良惡性的判斷尤為重要，不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)治療方案具有較大差異，良性結(jié)節(jié)以隨診觀察為主，惡性結(jié)節(jié)應(yīng)及時進行手術(shù)切除并根據(jù)病理結(jié)果進行后續(xù)的輔助治療[7]。臨床上常用的影像學檢查為超聲及放射性核素顯像，由于兩者聯(lián)合檢查成本較高，其聯(lián)合應(yīng)用在臨床上尚未完成推廣。放射性核素顯像、超聲造影在臨床應(yīng)用中各有利弊，單一技術(shù)的應(yīng)用可能會導致誤診或漏診的發(fā)生，給治療方案的制定及患者的預(yù)后帶來巨大影響，因此在臨床診療中應(yīng)選擇合適的檢查手段，以提高對于結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的準確性。

甲狀腺二維超聲常用于甲狀腺結(jié)節(jié)的定位及分布情況，可確定結(jié)節(jié)位置、數(shù)量、大小、內(nèi)部回聲以及鈣化等，但對于甲狀腺結(jié)節(jié)的定性具有一定的局限性，二維超聲常根據(jù)美國放射學會(ACR)指南提出的TI-RADS-US將甲狀腺結(jié)節(jié)分為5類，但這5類診斷跨度較大，明顯增加了對于甲狀腺結(jié)節(jié)的定性困難程度，故更具有革命性意義的超聲造影應(yīng)運而生。甲狀腺超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)是將超聲造影劑注入血管中，在聲場中，微泡產(chǎn)生散射及共振，進一步使得血流回波信號強度明顯增加，實現(xiàn)結(jié)節(jié)的動態(tài)增強，利用超聲探頭對腫瘤內(nèi)部血流灌注情況進行探查，其不僅可以顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的大、小血管強化，而且可以動態(tài)觀察甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的血管灌注情況及評估腫瘤的浸潤范圍，對于結(jié)節(jié)的定性具有巨大幫助[8]。在CEUS中，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)相對于良性結(jié)節(jié)，惡性結(jié)節(jié)呈現(xiàn)強化程度較低、顯影時間延遲、增強邊界不清晰、向心性顯影、早消退等征象，不僅如此，超聲造影可以對頸部淋巴結(jié)內(nèi)部的微循環(huán)灌注進行觀察，判斷頸部淋巴結(jié)是否為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移，在ZHANG T等[9]的研究中，超聲造影的準確度為89.67%，與本研究的準確度88.61%具有較好一致性。超聲造影的定量分析技術(shù)也具有廣闊的應(yīng)用前景，馮曉蕾等[10]的研究中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的最大峰值強度(maximum intensity，IMAX)小于正常的甲狀腺組織及良性結(jié)節(jié)。在本研究中，超聲造影對于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的判斷ROC曲線下面積為0.856，具有較好的診斷效能，由于超聲的可移動、無輻射且在基層醫(yī)院廣泛普及，值得臨床推廣及應(yīng)用。

放射性核素顯像是一種功能成像方法，其原理是向體內(nèi)注射顯像劑99m高锝酸鹽(99mTcO4)，由于锝與碘元素屬于同族元素，正常的甲狀腺組織可以對锝進行攝取與濃聚，不含甲狀腺組織的結(jié)節(jié)則不攝取顯像劑，SPECT/CT探測器可以清晰顯示有功能的甲狀腺組織，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)攝取顯像劑的高低，甲狀腺靜態(tài)顯像將甲狀腺結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”、“涼結(jié)節(jié)”、“冷結(jié)節(jié)”，攝取顯像劑越低，則惡性程度越高。但在診療中，有研究表明，僅有20%的“涼結(jié)節(jié)”或“冷結(jié)節(jié)”病理確診為甲狀腺癌，大多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤對于顯像劑攝取能力亦較低，可表現(xiàn)為“涼結(jié)節(jié)”[11]，在本研究中，SPECT/CT融合顯像對于良惡性結(jié)節(jié)的判斷的準確度、陽性預(yù)測值相對其他兩項稍低，筆者推斷其診斷結(jié)果容易受到表現(xiàn)為“涼結(jié)節(jié)”的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等良性病變影響，將部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及腺瘤等良性病變診斷為惡性結(jié)節(jié)，故導致準確度、陽性預(yù)測值較后兩者稍低；在鐘偉[12]收集的1 231例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，均行彩色多普勒超聲與SPECT顯像檢查，SPECT 甲狀腺顯像時對于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判斷的靈敏度為52.8%，低于彩色多普勒超聲檢查的68.1%。而對于SPECT/CT融合顯像檢查，除了行甲狀腺靜態(tài)顯像之外，借助SPECT/CT融合圖像來顯示結(jié)節(jié)大小、位置、數(shù)量、密度、邊緣及有無鈣化并進行圖像融合綜合診斷可以明顯提高診斷的準確性[13]，本研究所有患者在進行甲狀腺顯像時在靜態(tài)顯像的基礎(chǔ)上均進行CT融合綜合診斷，對于甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定的準確度為79.75%，高于孫玉龍[14]單獨利用甲狀腺靜態(tài)顯像進行診斷的準確度(67.03%)，進行CT融合的主要優(yōu)勢在于判斷結(jié)節(jié)的具體位置、周圍組織的浸潤、淋巴結(jié)的腫大及深入胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)的顯示[15]，將甲狀腺靜態(tài)顯像的功能學與CT的形態(tài)學進行綜合，提高對于甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判斷的準確性。

本研究的局限性：①本文僅對兩種方法都可以檢出的“共同”結(jié)節(jié)進行研究；②未能聯(lián)合實驗室檢查，如血清TgAb、TPOAb、TSH等進行綜合研究；③納入的樣本量較少。

綜上所述，SPECT/CT融合顯像、超聲造影兩者聯(lián)合的特異度、準確度均高于兩者單獨時的診斷效能，在醫(yī)療費用可承擔的范圍內(nèi)，術(shù)前綜合兩者檢查、診斷可明顯提高診斷的符合率，減少不必要的有創(chuàng)檢查或手術(shù)，為臨床治療方案的選擇提供客觀的依據(jù)。