高血壓胰島素抵抗患者中醫(yī)證素分布規(guī)律及相關(guān)影響因素的研究

馬曉聰，吳福佳，鄭景輝，周月，李建橡，岳桂華

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；3. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201)

高血壓是缺血性心臟病、中風(fēng)、慢性腎病的最重要危險(xiǎn)因素之一，我國(guó)現(xiàn)有高血壓患者約2.45億，其發(fā)病率仍居高不下，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管意外事件[1-2]。胰島素抵抗在高血壓的發(fā)病中起重要作用，是引起高血壓的主要原因，常與高脂血癥、糖尿病、冠心病等合并存在并互相影響進(jìn)一步加重病情[3]。胰島素抵抗會(huì)引起交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮，導(dǎo)致腎臟對(duì)水鈉的重吸收增加，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)水鈉潴留，會(huì)增加血壓對(duì)鹽的敏感性，也可誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞增生等，上述因素共同導(dǎo)致了高血壓[4]。中醫(yī)藥在改善高血壓胰島素抵抗方面具有較好的臨床療效[5]，但是從中醫(yī)證素角度客觀化研究高血壓胰島素抵抗的研究相對(duì)較少。因此，本文以中醫(yī)證素為切入點(diǎn)研究高血壓胰島素抵抗患者的中醫(yī)證素分布規(guī)律及其相關(guān)影響因素，旨在為中醫(yī)藥改善高血壓胰島素抵抗患者的防治提供臨床研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例來(lái)源 本次調(diào)查研究2019年7月—2020年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院門診及心血管內(nèi)科病區(qū)、老年病科住院病人共392例。通過(guò)制定中醫(yī)證素調(diào)查表，對(duì)高血壓伴胰島素抵抗患者的一般情況、中醫(yī)四診信息以及臨床生化指標(biāo)等進(jìn)行收集。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1高血壓西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類 參照2018年修訂《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》。高血壓定義為在未服用降壓藥物的前提下，收縮壓和/或舒張壓≥18.62 kPa和/或≥11.97 kPa；患者在已口服降壓藥物治療的前提下，血壓在正常范圍亦要診斷為高血壓病。當(dāng)收縮壓與舒張壓的分屬級(jí)別存在爭(zhēng)議時(shí)，以較高級(jí)別為準(zhǔn)。

1.2.2高血壓病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證素診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)朱文鋒教授等制定的《中醫(yī)常見(jiàn)證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6-7]，制定中醫(yī)證素積分評(píng)價(jià)表，以各證素積分和閾值法確定證候及各個(gè)證素的權(quán)重。中醫(yī)癥狀、體征的臨床證候分級(jí)量化參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中的癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2.3胰島素抵抗測(cè)定及診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《胰島素抵抗評(píng)估方法和指導(dǎo)意見(jiàn)》[9]，采取空腹?fàn)顟B(tài)下間接檢測(cè)胰島素敏感性的方法，采用HOMA-IR公式評(píng)估胰島素抵抗，HOMA-IR=空腹血糖(FPG)×空腹胰島素(FINS)/22.5。HOMA-IR正常值在2.1～2.7，當(dāng)HOMA-IR≥2.7時(shí)可診斷為胰島素抵抗。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合高血壓病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；③能配合完成調(diào)查問(wèn)卷和臨床指標(biāo)采集患者；④在參與本課題研究之前獲得知情自愿，并簽訂知情同意書者。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性高血壓患者；②妊娠期高血壓患者或哺乳期婦女；③不能配合病史采集者；④合并嚴(yán)重疾病(心、腦、腎和造血系統(tǒng)等疾病)或精神病患者；⑤中重度糖尿病，或合并嚴(yán)重感染者；⑥未簽署知情同意書者；⑦合并有甲狀腺等其他內(nèi)分泌疾病患者；⑧病證診斷不明者。

1.4研究方法

1.4.1調(diào)查登記表設(shè)計(jì) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中所涉及內(nèi)容制定中醫(yī)證素積分評(píng)價(jià)表及中醫(yī)癥狀、體征調(diào)查表。并參考中醫(yī)問(wèn)診量表、舌面像圖片及以上診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病例進(jìn)行分析，通過(guò)四診的方法收集每位患者的資料填入調(diào)查表。

1.4.2質(zhì)量控制與數(shù)據(jù)錄入 為確保中醫(yī)四診信息的可靠性，中醫(yī)四診信息由具有副高級(jí)以上職稱中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中醫(yī)師完成，由3名專門培訓(xùn)的研究生錄入至Excel文檔建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分比(%)表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析，r為相關(guān)系數(shù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1高血壓伴胰島素抵抗患者中醫(yī)病位證素分布情況 對(duì)患者病位證素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示高血壓伴胰島素抵抗患者病位證素在肝占比最多，為35.97%；其次為脾病位證素，為26.79%；然后依次為病位證素在心(17.35%)、病位證書在腎(15.31%)；病位證素在肺的占比最少，只有4.59%。病位證素主要集中在肝、脾、心、腎。見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)病位證素分布

2.2高血壓伴胰島素抵抗患者中醫(yī)病性證素分布情況 對(duì)高血壓胰島素抵抗患者病性證素辨證進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，按所占比例排序?yàn)椋宏幪?16.84%)>血瘀(16.07%)>痰濁(14.29%)>內(nèi)火(11.99%)=氣虛(11.99%)>內(nèi)熱(7.14%)>陽(yáng)亢(6.12%)>氣郁(5.36%)>陽(yáng)虛(5.10%)>水濕(1.79%)>血虛(1.53%)>津虧(0.77%)。從病性虛實(shí)比較，實(shí)證證素占比(63.78%)較虛性證素(36.22%)多；實(shí)性證素分布為：血瘀>痰濁>內(nèi)火>內(nèi)熱>陽(yáng)亢>氣郁>水濕>肝風(fēng)；虛性證素分布為：陰虛>氣虛>陽(yáng)虛>血虛>津虧。高血壓胰島素抵抗患者病性證素主要集中在陰虛、血瘀、痰濁、內(nèi)火、氣虛等。見(jiàn)表2。

表2 中醫(yī)病性證素分布

2.3高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR與中醫(yī)證素的相關(guān)性

2.3.1高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR與中醫(yī)病位證素的相關(guān)性 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，各病位不符合正態(tài)分布(P<0.05)。因此采用Spearman相關(guān)性分析高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR與中醫(yī)病位證素的相關(guān)性，結(jié)果顯示，高血壓胰島素抵抗患者舒張壓與病位肝呈正相關(guān)(r=0.110，P<0.01)；與病位心(r=-0.078，P<0.01)、脾(r=-0.089，P<0.01)呈負(fù)相關(guān)。HOMA-IR與病位脾呈正相關(guān)(r=0.120，P<0.01)、與病位肝(r=-0.095，P<0.05)呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR和病位證素的相關(guān)系數(shù)結(jié)果 (r)

2.3.2高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR與中醫(yī)實(shí)性證素的相關(guān)性 采用Spearman相關(guān)分析高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR與中醫(yī)實(shí)性證素的相關(guān)性，結(jié)果顯示：收縮壓與陽(yáng)亢(r=0.067，P<0.05)成正相關(guān)；HOMA-IR與內(nèi)火(r=0.073，P<0.05)、痰濁(r=0.074，P<0.05)、氣郁(r=0.079，P<0.05)、水濕(r=0.065，P<0.05)成正相關(guān)，與陽(yáng)亢(r=-0.104，P<0.01)、內(nèi)熱(r=-0.064，P<0.01)、肝風(fēng)(r=-0.110，P<0.01)成負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表4。

表4 高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR和實(shí)性病性證素的相關(guān)系數(shù)結(jié)果

2.3.3高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR與中醫(yī)虛性證素的相關(guān)性 采用Spearman相關(guān)分析高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR與中醫(yī)虛性證素的相關(guān)性，結(jié)果顯示：收縮壓與陰虛(r=0.071，P<0.05)、血虛(r=0.065，P<0.05)成正相關(guān)；舒張壓與津虧(r=0.097，P<0.01)成正相關(guān)。見(jiàn)表5。

表5 高血壓胰島素抵抗患者血壓、HOMA-IR和虛性病性證素的相關(guān)系數(shù)結(jié)果

2.4病位證素與相關(guān)影響因素的二元Logistic回歸分析結(jié)果 將高血壓胰島素抵抗患者BMI、收縮壓、舒張壓、尿酸、肌酐、總膽紅素、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、HOMA-IR等相關(guān)因素與患者病位證素進(jìn)行回歸分析。在SPSS 21.0軟件中，將肝、心、脾、肺、腎5個(gè)病位證素進(jìn)行賦值(0=否，1=是)。

2.4.1肝證素與相關(guān)影響因素回歸分析結(jié)果 在二元Logistic回歸分析中，首先采用單因素分析對(duì)自變量進(jìn)行篩選，篩選出與肝證素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，最終納入與肝證素相關(guān)的影響因素有舒張壓、BMI、總膽紅素、LDL-C和HOMA-IR。見(jiàn)表6。

表6 肝證素相關(guān)影響因素回歸分析結(jié)果

2.4.2心證素與相關(guān)影響因素回歸分析 經(jīng)二元Logistic回歸分析，篩選出與心證素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，結(jié)果顯示，與心證素相關(guān)的影響因素僅有肌酐。見(jiàn)表7。

表7 心證素相關(guān)影響因素回歸分析結(jié)果

2.4.3脾證素與相關(guān)影響因素回歸分析結(jié)果 經(jīng)二元Logistic回歸分析，篩選出與脾證素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，結(jié)果顯示，與脾證素相關(guān)的影響因素包括舒張壓、肌酐、甘油三酯和HOMA-IR。見(jiàn)表8。

表8 脾證素相關(guān)影響因素回歸分析結(jié)果

2.4.4肺證素與相關(guān)影響因素回歸分析結(jié)果 經(jīng)二元Logistic回歸分析，篩選出與肺證素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，結(jié)果顯示，與肺證素相關(guān)的影響因素包括BMI、總膽紅素和LDL-C。見(jiàn)表9。

表9 肺證素相關(guān)影響因素回歸分析結(jié)果

2.4.5腎證素與相關(guān)影響因素回歸分析結(jié)果 經(jīng)二元Logistic回歸分析，篩選出與腎證素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，結(jié)果顯示，與腎證素相關(guān)的影響因素包括BMI、尿酸和總膽紅素。見(jiàn)表10。

表10 腎證素回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究納入的高血壓胰島素抵抗患者的病位證素主要集中在肝、脾。肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《素靈微蘊(yùn)·消渴解》中云：“消渴之病，則獨(dú)責(zé)肝木而不責(zé)肺金”，是高血壓和胰島素抵抗發(fā)病的共同病位所在。脾主運(yùn)化水谷精微以營(yíng)養(yǎng)全身臟器，胰島素是實(shí)現(xiàn)該生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，若飲食不調(diào)，勞倦日久，導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力進(jìn)而釀生痰飲水濕，致清陽(yáng)不升、濁陰不降是導(dǎo)致高血壓胰島素素抵抗發(fā)生的原因[10-11]。病性證素以陰虛、血瘀、痰濁為主?！耙夜锿础?，腎藏精，精血互生，腎屬陰，肝體陰，腎陰虛不涵木，陽(yáng)無(wú)所制，肝陽(yáng)上亢；肝陰過(guò)少，“子病及母”，耗損腎陰，肝腎陰虛，則陰虛陽(yáng)亢，發(fā)為眩暈。肝失疏瀉，藏血功能失常，則易導(dǎo)致脈中氣血運(yùn)行不暢形成瘀血，肝不藏血亦會(huì)導(dǎo)致血出脈外的傾向。從瘀血角度探討高血壓及胰島素抵抗治療，臨證時(shí)采用活血行氣化瘀法治療高血壓胰島素抵抗取得較好的療效[12]。痰濁與血瘀是高血壓和胰島素抵抗共同的病理因素，采用化痰祛瘀法可有效降低高血壓并能改善胰島素抵抗[13]。

高血壓在中醫(yī)屬于“眩暈”、“脈脹”等范疇，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，說(shuō)明高血壓的發(fā)病與肝臟關(guān)系密切。“肝體陰而用陽(yáng)”，藏血功能正常是肝“體陰”的保障，肝臟藏有足夠的陰血，才能制約肝的陽(yáng)氣，使其充和條達(dá)而不會(huì)升動(dòng)有過(guò)。本研究結(jié)果表明，收縮壓與陽(yáng)亢成正相關(guān)，而舒張壓與病位肝呈正相關(guān)。研究表明，高血壓患者胰島素抵抗程度陽(yáng)亢明顯高于虛證，實(shí)證胰島素抵抗多于虛證[14]。腎陰滋養(yǎng)肢體百骸，為人體陰液的根本，腎陰到達(dá)全身臟腑則變?yōu)樵撆K腑之陰，腎陰充足則全身臟腑之陰皆充足，若腎陰虧虛則導(dǎo)致全身臟腑之陰亦虛，故腎陰虧虛亦是高血壓的重要的發(fā)病因素。本研究顯示陰虛是高血壓胰島素抵抗的重要病性證素，研究表明，胰島素抵抗伴有高血壓的代謝綜合征患者與胰島素抵抗指數(shù)呈正相關(guān)[15]。

胰島素抵抗歸屬為中醫(yī)學(xué)“消渴”、“糖尿病前期”、“脾癉”、“消癉”等范疇。胰島素抵抗與HOMA-IR作為評(píng)估機(jī)體胰島素抵抗的方法，臨床操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者損傷小，在流行病學(xué)調(diào)查研究中，采集的樣本量較大，HOMA-IR是適用性最好的評(píng)價(jià)方法[8]。本研究結(jié)果顯示，HOMA-IR與痰濁、水濕、內(nèi)火、氣郁呈正相關(guān)，經(jīng)Logistic回歸分析顯示HOMA-IR是病位肝和病位脾的相關(guān)影響因素。中醫(yī)認(rèn)為肝源性的胰島素抵抗病位雖然在肝，但“脾不散精”是導(dǎo)致胰島素抵抗的關(guān)鍵病機(jī)，脾運(yùn)化功能失調(diào)是導(dǎo)致胰島素抵抗的首要環(huán)節(jié)[16]。按照中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)臟腑傳變規(guī)律，肝屬于五行之“木”，脾屬五行之“土”，脾虛易被肝乘，脾失健運(yùn)、肝失疏泄貫穿于胰島素抵抗發(fā)病的始終，調(diào)和肝脾應(yīng)為治療胰島素抵抗的重要治則[17-18]。脾失健運(yùn)，體內(nèi)的精微物質(zhì)運(yùn)化無(wú)力導(dǎo)致脾虛，可聚濕而生痰濁，痰濁、水濕為胰島素抵抗發(fā)病的實(shí)性致病因素，臨床常以化痰祛濕法治療胰島素抵抗[11]。

本研究從中醫(yī)證素的角度出發(fā)研究高血壓胰島素抵抗患者的證素分布規(guī)律及其相關(guān)影響因素，通過(guò)對(duì)中醫(yī)四診所得信息的“解構(gòu)”，將中醫(yī)對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)更客觀、細(xì)致。同時(shí)，也可為高血壓胰島素抵抗患者群體臨床防治工作的開(kāi)展提供臨床研究依據(jù)。