急性丘腦梗死后認(rèn)知功能及抑郁狀態(tài)與事件相關(guān)電位P300的相關(guān)性分析

李春芳 徐蘇林 苗 青 胡林壯 張 干

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，至2019年卒中已是我國疾病致死和傷殘的第一大病因，2019年卒中患病數(shù)2 876.02萬人(1 468.87/10萬)，死亡數(shù)218.92萬人(127.25/10萬)[1]。近年一項(xiàng)大型國際隊(duì)列研究提示卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)病率為24.0%～53.4%[2]，認(rèn)知障礙及抑郁情緒會(huì)直接影響卒中患者肢體功能恢復(fù)，增加患者死亡率及致殘率[3]，嚴(yán)重影響預(yù)后，早期干預(yù)認(rèn)知障礙及抑郁情緒可能作為腦梗死二級(jí)預(yù)防的策略之一[4]。額葉、角回、丘腦等腦內(nèi)關(guān)鍵部位梗死患者常出現(xiàn)認(rèn)知障礙[5]。丘腦是聯(lián)系額葉皮層及腦干的中繼站，丘腦損傷后不僅會(huì)出現(xiàn)肢體麻木、無力等臨床癥狀，還會(huì)合并廣泛的認(rèn)知障礙及情緒異常。但丘腦梗死多為腔隙性梗死或穿支動(dòng)脈梗死，臨床癥狀多樣，不少患者因癥狀輕微，自身重視度不夠，治療依從性不高，但其引發(fā)的認(rèn)知及情感障礙及導(dǎo)致的遠(yuǎn)期不良預(yù)后卻不容小覷。本研究采用病例對照的研究方法，分析丘腦梗死后認(rèn)知功能、抑郁狀態(tài)及其與事件相關(guān)電位P300的相關(guān)性，探討事件相關(guān)電位P300對丘腦梗死后認(rèn)知功能障礙及抑郁的診斷價(jià)值，為早期識(shí)別丘腦梗死后的認(rèn)知功能障礙及抑郁并及時(shí)采取干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年5月至2021年7月在蚌埠市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的患者為研究對象，其中觀察組(丘腦梗死組)為在我科住院治療的30例急性丘腦梗死患者，對照組為同期為30例門診就診且無腦血管病史患者，兩組對象性別、年齡、受教育年限及合并癥等基本資料均衡、可比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。參加本研究入組對象均簽署知情同意書。本研究經(jīng)過蚌埠市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫科批字[2020]第47號(hào))。

觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，所有患者均經(jīng)頭顱MRI檢查證實(shí)存在丘腦梗死；②能夠配合電生理檢查及量表評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、失語等不能配合者；②有精神疾病史者；③既往有器質(zhì)性疾病如額顳葉及島葉等大面積腦梗死、腫瘤、感染及代謝性腦病等導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的患者；④合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病如心功能衰竭、肺功能衰竭及惡性腫瘤者。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：無腦血管病史；能夠配合檢查及量表評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：同觀察組。

表1 兩組研究對象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 臨床資料 所有入選患者完善一般臨床資料，包括性別、年齡、受教育水平、既往基礎(chǔ)疾病史，吸煙及飲酒史等。丘腦梗死組患者完善如血常規(guī)、凝血功能、生化等化驗(yàn)，完善如心電圖、頸動(dòng)脈彩超及頭顱CT檢查，并在一周內(nèi)完成頭顱核磁及血管檢查。

1.2.2 事件相關(guān)電位P300檢查 受試者在試驗(yàn)前清洗頭皮降低阻抗，要求檢查環(huán)境安靜，室內(nèi)溫度適宜。本檢查均在單獨(dú)的神經(jīng)電生理室由神經(jīng)電生理醫(yī)師完成。使用丹麥MEDTRANIC肌電誘發(fā)電位儀，按國際腦電圖10-20系統(tǒng)法安放標(biāo)記電極，記錄電極安放于Cz點(diǎn)，參考電極安置于左右側(cè)耳垂，接地電極置于FPz。采用聽覺Oddball范式，靶刺激為概率20%、頻率2 kHz、聲強(qiáng)80 dB的純短音，記錄受試者P300的波幅和潛伏期。

1.2.3 量表評(píng)估 受試者在安靜的神經(jīng)心理室，由神經(jīng)內(nèi)科接受過神經(jīng)心理量表培訓(xùn)合格的主治醫(yī)師測評(píng)。認(rèn)知評(píng)估量表采用簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(mini-mental state examination，MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment scale，MoCA)、抑郁評(píng)估量表采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)24項(xiàng)。其中MMSE量表判定標(biāo)準(zhǔn)為：最高得分為30分，分?jǐn)?shù)≥27為正常；MoCA量表判定標(biāo)準(zhǔn)：最高30分，分?jǐn)?shù)≥26分為正常，如果受教育年限≤12年則加1分；HAMD量表判定標(biāo)準(zhǔn)，總分<8分：正常，總分8～19分：可能有抑郁，總分20～34分：肯定有抑郁，總分≥35分：嚴(yán)重抑郁癥。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象認(rèn)知障礙發(fā)生率比較 觀察組認(rèn)知障礙發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組研究對象認(rèn)知障礙發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組研究對象認(rèn)知功能及抑郁相關(guān)量表得分比較 觀察組MMSE總分及計(jì)算力、回憶子領(lǐng)域得分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；觀察組MoCA總分及視空間、注意、語言、抽象、延遲回憶子領(lǐng)域得分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組可能有抑郁癥患者比例高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3～5。

表3 兩組研究對象MMSE總分及各子項(xiàng)得分比較(分)

表4 兩組研究對象MoCA總分及各子項(xiàng)得分比較[M(P25，P75)，分]

表5 兩組研究對象抑郁狀態(tài)比較[例(%)]

2.3 兩組研究對象事件相關(guān)電位P300潛伏期及波幅的比較 觀察組事件相關(guān)電位P300潛伏期長于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組研究對象事件相關(guān)電位P300潛伏期與波幅比較

2.4 P300潛伏期和MMSE總分、MoCA總分及HAMD得分的相關(guān)性分析 采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)分析研究對象P300潛伏期與MMSE總分、MoCA總分及HAMD總分的相關(guān)性，結(jié)果示P300潛伏期與MMSE總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.827，P<0.001)，與MOCA總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.886，P<0.001)，與HAMD總分呈正相關(guān)(r=0.873，P<0.001)。見圖1～3。

圖1 P300潛伏期與MMSE總分的相關(guān)性

圖2 P300潛伏期與MoCA總分的相關(guān)性

圖3 P300潛伏期與HAMD量表得分的相關(guān)性

2.5 P300潛伏期對丘腦梗死后認(rèn)知障礙及抑郁的診斷價(jià)值分析 MoCA總分<26分者為存在認(rèn)知障礙，賦值為“1”，MoCA總分≥26分者為正常，賦值為“0”；HAMD得分≥8分者為可能有抑郁，賦值為“1”，HAMD得分<8分者為正常，賦值為“0”。以P300潛伏期為檢驗(yàn)變量，以是否為認(rèn)知障礙及可能抑郁為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示：P300潛伏期診斷丘腦梗死后認(rèn)知障礙曲線下面積為0.940(95%CI：0.883～0.997)，臨界值為363.5 ms，靈敏度為85.71%，特異度為92.85%。P300潛伏期診斷丘腦梗死后抑郁曲線下面積為0.961(95%CI：0.910～1.000)，臨界值為392.5 ms，靈敏度為100.00%，特異度為83.33%。見圖4～5。

圖4 P300潛伏期診斷丘腦梗死后認(rèn)知障礙的ROC曲線

圖5 P300潛伏期診斷丘腦梗死后抑郁的ROC曲線

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)急性丘腦梗死后認(rèn)知障礙的發(fā)生率為70.00%，首先考慮丘腦位置關(guān)鍵，對認(rèn)知的影響是復(fù)雜且多維度的，丘腦損害后出現(xiàn)認(rèn)知障礙的高發(fā)與其關(guān)鍵解剖位置密切相關(guān)，丘腦與額葉皮層通過復(fù)雜的神經(jīng)環(huán)路聯(lián)系，并對額葉皮層的信號(hào)有維持及放大作用[7]，而該環(huán)路與認(rèn)知、情緒及意識(shí)水平相關(guān)，因此環(huán)路中的結(jié)構(gòu)損害勢必會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙如語言障礙、記憶力減退、執(zhí)行功能下降及學(xué)習(xí)障礙[8-9]。其次本研究樣本量相對偏少，可能存在一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚。此外本研究證實(shí)，急性丘腦梗死后出現(xiàn)的認(rèn)知障礙并非單一領(lǐng)域，而是廣泛的、多領(lǐng)域的異常，尤其表現(xiàn)在執(zhí)行及延遲回憶方面，這與既往研究[10-11]基本一致。另外本研究僅通過MoCA量表發(fā)現(xiàn)在語言流暢性方面丘腦梗死患者表現(xiàn)較差，提示丘腦對語言的影響不易被察覺。丘腦對語言的影響主要區(qū)域?yàn)樵诟骨昂思捌渫渡淅w維，該部位對Broca區(qū)及Wernicke區(qū)有調(diào)節(jié)作用，丘腦投射功能不足可出現(xiàn)找詞困難、命名障礙及理解障礙，本研究中丘腦梗死患者語言障礙不典型，考慮與未能區(qū)分優(yōu)勢半球與非優(yōu)勢半球病變相關(guān)，后期可增加樣本量進(jìn)一步分析。

本研究發(fā)現(xiàn)丘腦梗死不僅會(huì)導(dǎo)致全領(lǐng)域的認(rèn)知障礙，而且卒中后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加，部分患者自我表述存在情緒低落、恐懼后遺癥及睡眠障礙。丘腦卒中后引發(fā)的感覺異常甚至丘腦痛及認(rèn)知障礙導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，從而使患者更易出現(xiàn)情緒障礙。同時(shí)丘腦也參與睡眠調(diào)節(jié)環(huán)路，丘腦梗死后出現(xiàn)的睡眠障礙，如日間嗜睡、入睡困難及早醒，也一定程度上會(huì)導(dǎo)致抑郁。本研究提示丘腦梗死后可能有抑郁約30%，這與既往研究[12]結(jié)果相似。不容忽視的是，卒中后抑郁會(huì)影響卒中后認(rèn)知障礙及肢體功能的恢復(fù)，增加致殘率及死亡率[13]，因此需要早期識(shí)別及干預(yù)。

事件相關(guān)電位P300是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在接收外界信息時(shí)產(chǎn)生的生物電活動(dòng)，而P300的潛伏期反映了大腦對外部目標(biāo)刺激處理速度，是反映認(rèn)知功能效率的1個(gè)指標(biāo)。Howe等[14]認(rèn)為P300潛伏期可篩查出處于前驅(qū)階段的癡呆，有學(xué)者[15-16]認(rèn)為P300是可識(shí)別認(rèn)知功能變化的指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)丘腦梗死后認(rèn)知障礙越重、抑郁量表評(píng)分越高則P300潛伏期越長，這與孫函林等[17]研究一致。且本研究發(fā)現(xiàn)P300潛伏期對丘腦梗死后認(rèn)知障礙及抑郁均具有較佳的診斷效能，故P300檢查具有很大的臨床使用價(jià)值。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)丘腦梗死患者更易出現(xiàn)認(rèn)知障礙及抑郁傾向，P300潛伏期可作為評(píng)估丘腦梗死患者認(rèn)知功能及抑郁狀態(tài)客觀指標(biāo)。據(jù)此，筆者認(rèn)為對于關(guān)鍵部位腦梗死患者進(jìn)行P300檢查及神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)估，將有助于早期識(shí)別患者卒中后認(rèn)知障礙及抑郁狀態(tài)。本研究仍有一些不足之處，首先樣本量偏少，其次，本研究設(shè)計(jì)的對照人群為同期非腦血管病者，并未將同期非關(guān)鍵部位急性腦梗死患者納入研究，分析關(guān)鍵部位腦梗死患者與非關(guān)鍵部位腦梗死患者在認(rèn)知、情緒及事件相關(guān)電位P300方面的差異，后續(xù)擬增加研究寬度進(jìn)一步分析。