基于共生理論的婦幼保健機構(gòu)單體多院區(qū)運行機制與路徑分析

張 彬 孫士偉 劉 冬 劉 輝

婦幼保健機構(gòu)是為廣大婦女兒童提供全生命周期和生育全過程服務的主要陣地，是公立醫(yī)院重要組成部分[1]。自2013年我國婦幼保健和計劃生育技術(shù)服務兩個系統(tǒng)資源整合以來，越來越多的婦幼保健機構(gòu)呈現(xiàn)一院多區(qū)發(fā)展態(tài)勢，相關(guān)研究文獻也在逐年增加[2]?，F(xiàn)有的單體多院區(qū)管理模式與粗放型規(guī)模擴張不相適應，面臨多院區(qū)管理體制與運行機制不完善等問題。國家通過三級公立醫(yī)院績效考核，引導并推動公立醫(yī)院發(fā)展模式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型[3]，亦是婦幼保健機構(gòu)利益相關(guān)者共同面對的重大課題。本文選取某市婦幼保健院為研究對象，從共生理論視角，對其單體多院區(qū)管理模式進行實證研究，為具有多院區(qū)的?？坪途C合醫(yī)院單體多院區(qū)建設提供參考。

1 單體多院區(qū)研究存在不足及面臨的困境

傳統(tǒng)慣性的單體醫(yī)院規(guī)模發(fā)展導致的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺，衛(wèi)生資源配置的不充足、不平衡矛盾日益突出。為提高醫(yī)療衛(wèi)生資源效能，增強醫(yī)療機構(gòu)核心競爭實力，滿足醫(yī)療機構(gòu)長遠發(fā)展需要，多院區(qū)或一院多址建設成為諸多醫(yī)療機構(gòu)的主要選擇[4]。國內(nèi)對單體多院區(qū)研究仍處于萌芽階段。婦幼衛(wèi)生管理形式為我國獨有，管理形式和內(nèi)容具有鮮明的中國特色[5]，國內(nèi)外對婦幼保健機構(gòu)單體多院區(qū)研究鮮見?，F(xiàn)有文獻對多院區(qū)研究主要以“點”為主，缺乏系統(tǒng)性研究和理論支撐，沒有系統(tǒng)建立單體多院區(qū)高質(zhì)量發(fā)展評價體系及運行機制。學者對多院區(qū)的關(guān)注點主要在于各級醫(yī)療機構(gòu)的功能如何發(fā)揮，鮮有將單體多院區(qū)視為一個系統(tǒng)，綜合考慮其整體性。

2 單體多院區(qū)概念及內(nèi)涵

2022年3月國家衛(wèi)健委規(guī)范“分院區(qū)”的概念[6]，即在原有院區(qū)(主院區(qū))以外的其他地址，以新設或者并購等方式設立，具有一定床位規(guī)模的院區(qū)。各院區(qū)都是非獨立法人，資產(chǎn)全部歸主院區(qū)所有[7]。本文涉及的“分院區(qū)”“單體多院區(qū)”“一院多區(qū)”屬于同一概念[8]。婦幼保健機構(gòu)單體多院區(qū)，是在國家定義的“分院區(qū)”內(nèi)涵的框架下，結(jié)合婦幼衛(wèi)生工作方針及婦幼保健機構(gòu)功能特點，建立2個及以上院區(qū)的婦幼保健機構(gòu)。分院區(qū)人機料法環(huán)測等資源由中心院區(qū)輸入，各院區(qū)擁有同一法人，財務實行統(tǒng)一管理。

3 共生理論概念與核心

“共生(symbiosis)”來源于希臘語，最早源于生物學。德國真菌學家德貝里(1879年)提出共生為“不同種屬生活在一起”[9]1，共生理論核心要義“合作、互利、互補、和諧”[9]7。我國學者袁純清提出共生單元、共生模式、共生環(huán)境和共生界面共生系統(tǒng)四要素[9]9。共生系統(tǒng)的重要基礎(chǔ)是共生單元，單元系統(tǒng)共生的關(guān)鍵是共生模式，共生系統(tǒng)利益相關(guān)者最為重要的外部條件是共生環(huán)境，共生界面是各共生單元之間運行的重要載體。共生模式分2種，即共生組織模式和共生行為模式。2種模式不同的組合方式?jīng)Q定了不同的共生狀態(tài)，其共生系統(tǒng)的狀態(tài)有16種(見表1)，具有相關(guān)協(xié)同的關(guān)系[10]。

表1 共生模式組合狀態(tài)

共生理論與單體多院區(qū)之間具有天然的契合性。共生單元之間互相合作、共同發(fā)展是共生理論的本質(zhì)。共生理論的適用性較為廣泛，隨著時代的發(fā)展和社會的進步，共生理論也逐步發(fā)展、完善與豐富。共生理論已在醫(yī)、農(nóng)、經(jīng)、教、社等各領(lǐng)域得到廣泛運用，研究不同領(lǐng)域的共生問題[11]。

婦幼保健機構(gòu)肩負的臨床與保健雙重功能決定了婦幼保健機構(gòu)多院區(qū)管理與運行體系會更加復雜?；谙到y(tǒng)理論,筆者從系統(tǒng)的層次性、整體性、開放性、目的性及動態(tài)性等方面對單體多院區(qū)管理模式進行探索和實踐，證明各院區(qū)存在關(guān)聯(lián)[12]。共生理論是系統(tǒng)理論的重要組成部分，研究系統(tǒng)要素之間的作用方式與規(guī)律，強調(diào)要素之間的協(xié)同、集成、共生效應。本研究正是在前期研究成果的啟發(fā)下，將共生理論引入單體多院區(qū)研究，假設婦幼保健機構(gòu)單體多院區(qū)和分院區(qū)自身存在二級共生系統(tǒng)。

單體多院區(qū)建設目的就是要加速優(yōu)質(zhì)資源擴容和均衡布局，更好地增進高質(zhì)量服務的公平可及和醫(yī)療服務體系整體效能，達到共贏，可視為一個共生系統(tǒng)。運用共生理論研究婦幼保健機構(gòu)單體多院區(qū)建設和發(fā)展具有較強的適用性，能為單體多院區(qū)高質(zhì)量發(fā)展提供指導，提出單體多院區(qū)共生機制科學假說和研究思路。

4 從共生理論視角研究單體多院區(qū)運行機制具有重要意義

4.1 共生理論與單體多院區(qū)之間契合性較強 共生本質(zhì)是在特定的環(huán)境中共生單元按某種共生模式形成的關(guān)系。單體多院區(qū)是一個利益和責任共同體，按照某種運行機制整合各院區(qū)醫(yī)療資源，實現(xiàn)共贏，可視為一個共生系統(tǒng)。共生理論與單體多院區(qū)之間具有天然的契合性，共生理論為探討婦幼保健機構(gòu)單體多院區(qū)運行機制及實現(xiàn)策略提供了新視角和途徑，也是將單體多院區(qū)所面臨的各種困境進行綜合治理的有效探索。

4.2 探索建立一種穩(wěn)定、持久、親密的組合關(guān)系 運用共生理論來分析單體多院區(qū)運行機制問題，就是要找到單體多院區(qū)中共生要素，分析各要素之間的共生關(guān)系，找到共生的界面，最終實現(xiàn)單體多院區(qū)一體化管理，充分發(fā)揮多院區(qū)集約優(yōu)勢和整體效能，實現(xiàn)各院區(qū)穩(wěn)定的運行、持久的協(xié)作、親密的組合關(guān)系。

4.3 構(gòu)建婦幼保健機構(gòu)單體多院區(qū)共生系統(tǒng) 從婦幼保健機構(gòu)各院區(qū)現(xiàn)階段行為共生狀態(tài)向理想的一體化共生轉(zhuǎn)變，其組織共生狀態(tài)向理想的對稱性互惠共生模式轉(zhuǎn)變，這一嘗試豐富了單體多院區(qū)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵，拓展了多院區(qū)協(xié)作的思路與方法。同時，也是共生理論運用于婦幼保健機構(gòu)管理研究的一個重要突破，是對公立醫(yī)院共生理論和實踐的補充和完善。

5 共生理論在單體多院區(qū)管理中的應用

5.1 共生系統(tǒng)

5.1.1 共生單元 共生單元是形成共生體或共生關(guān)系的基本能量生產(chǎn)和交換單位，是其基本物質(zhì)條件[9，13]；某市婦幼保健院始建于1951年，經(jīng)過70多年的發(fā)展，已由單院區(qū)發(fā)展成為“一體六翼七院區(qū)”的戰(zhàn)略布局，極大滿足省、市及周邊地區(qū)婦幼保健醫(yī)療需求。按照單體多院區(qū)概念，中心院區(qū)、南區(qū)、西區(qū)、東區(qū)列為共生單元，各院區(qū)以婦幼衛(wèi)生工作方針為導向，遵循生育全過程和全生命周期理念，開展臨床與保健業(yè)務。發(fā)展定位各具特色，采用中心院區(qū)輸出、西區(qū)做大引領(lǐng)、東區(qū)綜合救治保障、南區(qū)科研轉(zhuǎn)化等發(fā)展路徑。各院區(qū)分工合理，相互彌補功能不足，同時又相互適應、相互激勵，實現(xiàn)人、機、料、法、環(huán)、測一體化管理。人即人力資源，統(tǒng)一招聘、培養(yǎng)與調(diào)動；機即醫(yī)療設備，統(tǒng)一采購、感控與監(jiān)測；料即醫(yī)用物資，統(tǒng)一出入庫、調(diào)配與管理；法即制度、規(guī)范與流程，制度同質(zhì)化、規(guī)范流程標準化；環(huán)即環(huán)境布局，根據(jù)各院區(qū)功能定位進行統(tǒng)一布局，即有共性，又保持特色；測即質(zhì)控與考核，采用統(tǒng)一質(zhì)控標準與績效考核方案。

5.1.2 共生模式 共生模式是共生單元之間作用方式和強度的反映，是共生單元之間作用的方式或結(jié)合的形式。4個院區(qū)的共生模式存在6種組合，見表2。

表2 市婦幼保健院各院區(qū)之間共生模式組合狀態(tài)

①中心院區(qū)是其他院區(qū)的樞紐和基礎(chǔ)，核心功能是提升其他院區(qū)?？凭戎文芰?，對各院區(qū)輸送人、財、物等資源，實行一體化管理。②東區(qū)作為綜合醫(yī)院，核心功能是提升各院區(qū)多學科救治水平，為其他院區(qū)提供多學科救治保障。③西區(qū)支撐醫(yī)院長遠發(fā)展的重要保障之一，主要定位是對接長三角，帶動整個院區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平的提升。④南區(qū)將是產(chǎn)學研主要陣地，建立臨床醫(yī)學研究中心和科教研轉(zhuǎn)化實驗室，為提升婦幼保健生殖服務與科研能力搭建轉(zhuǎn)化平臺。

5.1.3 共生環(huán)境 共生單元以外所有因素的總和構(gòu)成共生環(huán)境[13]。共生環(huán)境作為外因，對共生系統(tǒng)中各共生單元作用功能的發(fā)揮具有重要影響作用,是共生關(guān)系存在和發(fā)展的基本調(diào)控機制[14]。各級政府衛(wèi)生行政部門作為醫(yī)院的監(jiān)管者及政策的制定者，對婦幼保健機構(gòu)的建設與發(fā)展具有決定性作用。國家衛(wèi)健委出臺的《關(guān)于規(guī)范公立醫(yī)院分院區(qū)管理的通知》從宏觀角度明確分院區(qū)管理，指出要結(jié)合管理體制、運行機制、服務模式創(chuàng)新等方面進行探索，為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展時期分院區(qū)管理提供綱領(lǐng)和航標。各院區(qū)規(guī)劃布局充分考慮區(qū)域環(huán)境，與區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展定位相適應。中心院區(qū)位于核心城區(qū)，承擔省市危重孕產(chǎn)婦和新生兒的救治任務；東區(qū)位于主城區(qū)東部老工業(yè)城區(qū)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為重大民生工程，主要以綜合學科為主，與省內(nèi)大型綜合醫(yī)院建立戰(zhàn)略合作關(guān)系；西區(qū)位于核心城區(qū)和門戶城區(qū)，與國際接軌，重點對接長三角；南區(qū)位于開發(fā)區(qū)，建成后將成為集多種功能于一體的婦幼保健生殖?？漆t(yī)院和具有產(chǎn)學研的轉(zhuǎn)化中心。

5.1.4 共生界面 共生界面是共生單元之間物質(zhì)、信息和能量傳導的媒介、通道或載體,是共生關(guān)系形成和發(fā)展的基礎(chǔ)[9]26。分為有形與無形2類。各院區(qū)共生界面主要體現(xiàn)在宏觀管理與微觀運作相結(jié)合，宏觀管理主要體現(xiàn)黨委領(lǐng)導下院長負責制，實行黨委書記、院長、執(zhí)行院長三級管理模式，實現(xiàn)各院區(qū)的統(tǒng)一管理和資源整合及優(yōu)勢互補。在微觀管理模式上，主要對管理模式、績效考核、質(zhì)量評價體系、運行機制等實行一體化管理，統(tǒng)一要求、統(tǒng)一管理。通過5G技術(shù)建立信息化集成平臺和數(shù)據(jù)管理服務平臺，實現(xiàn)各院區(qū)信息的互聯(lián)互通，以及績效考核等一體化管理；作為新冠肺炎密切接觸、疑似的孕產(chǎn)婦分娩定點收治醫(yī)院，實現(xiàn)疫情防控一體化管理。

5.2 單體多院區(qū)共生系統(tǒng)運行機制 共生系統(tǒng)除了具有一般系統(tǒng)的8個特性外，還具有多重性、共進化性、不可逆性和自主增容性[9,15]?；谙到y(tǒng)管理模式，將共生理論引入單體多院區(qū)研究，構(gòu)建婦幼保健機構(gòu)單體多院區(qū)共生運行機制(見圖1)。

圖1 單體多院區(qū)共生運行機制示意圖

6 共生理論視角下單體多院區(qū)面臨困境及對策

6.1 面臨困境 ①共生單元能力不足，現(xiàn)有單體多院區(qū)的人、財、物等主要由中心院區(qū)輸出，按照質(zhì)參量兼容原理，各院區(qū)人力資源可以形成互補關(guān)系，但在技術(shù)水平的差異上，存在多學科診療互補不足，難以產(chǎn)生更多的共生能力，以提高多院區(qū)的增殖能力和生存能力。②共生模式不統(tǒng)一，各院區(qū)受惠不均衡。各院區(qū)的功能定位不同，共生狀態(tài)不同，有低級狀態(tài)也有高級狀態(tài)。如何從現(xiàn)階段共生狀態(tài)向理想的一體化共生和對稱性互惠共生模式進化，是亟需解決的問題。③共生環(huán)境不相匹配，各院區(qū)同一法人，實行同質(zhì)化管理，因院區(qū)醫(yī)院等級不同，享受的相關(guān)政策不同。同時，各區(qū)域發(fā)展規(guī)劃不同，政府對轄區(qū)內(nèi)院區(qū)的支持力度也不盡相同，其發(fā)展速度不一。④共生界面不夠完善，共生介質(zhì)發(fā)揮不充分，尤其在各院區(qū)信息化集成平臺建設方面，缺乏各院區(qū)信息化系統(tǒng)的兼容，未能充分實現(xiàn)4個院區(qū)醫(yī)教研管等信息的互聯(lián)互通。

6.2 發(fā)展對策

6.2.1 加強共生單元內(nèi)涵建設，提升共生能力 共生重要的本質(zhì)特征是共生的過程能夠生成新能量。共生能量的生成表現(xiàn)為生存能力和增殖能力增強，經(jīng)濟效益與社會效益雙提高，業(yè)務輻射范圍不斷擴大與拓展等。單體多院區(qū)建設要遵循婦幼衛(wèi)生工作方針和全生命周期服務理念，明確婦幼保健功能定位，并結(jié)合各區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，融合區(qū)域特色，實行各院區(qū)差異化發(fā)展。同時，中心院區(qū)作為人才培養(yǎng)的孵化器，在同質(zhì)化培養(yǎng)過程中，各院區(qū)要結(jié)合實際情況采取多種形式的人才培養(yǎng)與梯隊建設，不斷優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)共生單元的內(nèi)涵發(fā)展。

6.2.2 優(yōu)化共生模式，促進互惠共生關(guān)系 在不同共生系統(tǒng)的狀態(tài)中,效率最高且穩(wěn)定性最好的是對稱性互惠共生系統(tǒng)[16]，一體化共生是4個院區(qū)之間主要共生組織模式。在各院區(qū)內(nèi)涵提升的基礎(chǔ)上，不斷優(yōu)化共生狀態(tài)，比如打造名醫(yī)名科名院，各院區(qū)弱勢學科以強勢學科帶頭人領(lǐng)銜，組建科研團隊實現(xiàn)資源整合，發(fā)揮支部書記“雙帶頭人”作用，建立“雙培養(yǎng)”機制等，以促進共生關(guān)系向理想化的共生模式進化。

6.2.3 優(yōu)化共生環(huán)境，實現(xiàn)差異化發(fā)展 醫(yī)療資源缺乏合理配置是“看病難”問題的主要原因[17]，各院區(qū)結(jié)合各區(qū)域發(fā)展規(guī)劃，合理配置與整合醫(yī)療資源，實現(xiàn)差異化發(fā)展，著重提升內(nèi)涵，達到“長三角”同級別醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)水平，在衛(wèi)生政策、經(jīng)濟支持、項目建設等享受同等待遇，真正解決就近就醫(yī)問題，滿足不同區(qū)域人群的醫(yī)療需求。

6.2.4 優(yōu)化共生界面，提高共生單元傳遞效率 共生單元之間物質(zhì)、信息和能量的傳遞必須依托共生界面來完成。共生界面的形態(tài)和結(jié)構(gòu)有無形和有形、單介質(zhì)和多介質(zhì)、單一和多重、內(nèi)生和外生之分。建立以婦產(chǎn)兒科為中心的多學科協(xié)作急診急救管理團隊，為各院區(qū)母嬰安全提供急診急救保證；建立不同學科教研室，實行不同院區(qū)相同學科帶頭人引領(lǐng)各院區(qū)相同學科的發(fā)展，逐步加強學科建設、人才培養(yǎng)等；完善各院區(qū)信息集合平臺和績效一體化考核平臺[18]，實現(xiàn)各院區(qū)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通及各院區(qū)醫(yī)療服務同質(zhì)化[19]。建立疫情防控一體化管理院區(qū)，設置綠碼、黃碼院區(qū)，通過智慧醫(yī)院建設，降低疫情傳播的風險,為疫情防控提供技術(shù)保障[20]。

通過對共生單元分析，揭示單體多院區(qū)共生模式，探索單體多院區(qū)共生系統(tǒng)從現(xiàn)有的共生狀態(tài)向理想共生模式轉(zhuǎn)變的實現(xiàn)策略與路徑。這一嘗試豐富了單體多院區(qū)高質(zhì)量發(fā)展內(nèi)涵，拓展了多院區(qū)協(xié)作思路與方法，是共生理論運用于婦幼保健管理研究的一個重要突破，也是對醫(yī)院共生理論和實踐的補充和完善。