維筋相交針刺法治療缺血性腦卒中吞咽障礙的臨床研究

楊 凌, 雷 鳴, 陳 群, 趙 曉, 余小夏

(1. 四川省資陽市第一人民醫(yī)院 康復科, 四川 資陽, 641300;2. 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 老年病科, 四川 成都, 612000)

缺血性腦卒中(IS)是一種腦部疾病，具有發(fā)病率、致殘率高等特點[1]。吞咽障礙是IS患者較常見的一種并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、進食嗆咳等，可造成患者誤吸、脫水，嚴重者可造成死亡，對患者健康造成嚴重威脅[2-3]。目前，臨床上治療IS合并吞咽障礙包括藥物治療、康復訓練等方式，但單獨使用效果并不理想[4-5]。中醫(yī)認為，IS合并吞咽障礙主要由氣機不通、脈絡閉塞所致。維筋相交針刺法以維筋相交理論為基礎，相較于普通針刺法更注重針刺手法、順序及力度等，能有效調(diào)節(jié)氣血運行及相應神經(jīng)功能，在臨床上應用廣泛[6]。本研究采用維筋相交針刺法聯(lián)合疏血通治療IS合并吞咽障礙，觀察患者治療前后吞咽功能、臨床療效、血流動力學水平以及血清膠質(zhì)細胞源神經(jīng)營養(yǎng)因子(GDNF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)的表達水平，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用PASS 15軟件(雙側(cè)α=0.05, 把握度為90%)計算樣本量，2組計算所得例數(shù)均為37例，考慮失訪率(20%)后2組至少需納入46例。最后本研究選取2019年1月—2020年8月收治的102例IS合并吞咽障礙患者為研究對象，其中男55例，女47例，年齡58～68歲，平均年齡(63.16±1.85)歲。所有研究對象按隨機數(shù)字表法分為觀察組和疏血通組。觀察組51例，男26例，女25例，年齡59～67歲，平均年齡(63.42±1.93)歲。疏血通組51例，男29例，女22例，年齡58～68歲，平均年齡(62.94±1.81)歲。2組性別、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準: ① 符合IS和吞咽障礙的相關診斷標準[7-8]者; ② 依從性較高，能配合本項研究者; ③ 自愿入組者。排除標準: ① 患有口腔等炎癥性疾病者; ② 有嚴重血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者; ③ 有肝、腎等功能不全者; ④ 有認知功能障礙者。

1.2 治療方法

疏血通組患者接受疏血通注射液(生產(chǎn)批號20181108, 規(guī)格2 mL/支，牡丹江友搏藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn))治療, 1次/d, 連續(xù)治療2周。

觀察組在疏血通組治療的基礎上給予維筋相交針刺法治療。選擇具有5年以上經(jīng)驗的針灸專業(yè)醫(yī)師對患者進行治療，取內(nèi)關(雙側(cè))、水溝、三陰交、翳風(雙側(cè))、風池(雙側(cè))、完骨、廉泉穴位?；颊呷「┓?，常規(guī)消毒(75%乙醇棉球)穴位附近皮膚后，選取不銹鋼毫針(生產(chǎn)批號20180721, 規(guī)格0.3 mm×60 mm, 江蘇三里醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))。具體步驟: ① 精確定位雙側(cè)內(nèi)關0.5～1.0寸，直刺，施以緩慢的提插捻轉(zhuǎn)手法，時間約1 min(至手下有針感為準); ② 精確定位水溝0.3～0.5寸，順鼻中隔斜刺，施以雀啄瀉法，以眼球濕潤或流淚為度; ③ 精確定位三陰交，與皮膚呈45 °, 斜刺1.0～1.5寸，施以提插補手法，時間約1 min, 隨后由翳風(雙側(cè))、風池(雙側(cè))及完骨刺向喉結(jié)2.5～3.0寸，施以小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補法，時間約1 min; ④ 精確定位廉泉并刺向舌根方向2.5～3.0寸，施以提插瀉法，時間約1 min。以上均按照天、人、地三部法進針。每次留針半小時, 1次/d, 5次/周，連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標

① 采用洼田飲水試驗(WST)評分[4]和吞咽功能評價量表(SSA)評分[9]比較2組治療前后吞咽功能，對所有研究對象治療前及治療后3個月的吞咽功能進行評定。SSA評分主要包括軀干控制情況、喉功能、呼吸模式、意識、自主咳嗽、咽反射、吞咽時有無哽咽等，總評分為17～46分，評分越低，吞咽功能越好。WST評分測定: 按照患者飲30 mL溫開水的時間和嗆咳情況對患者進行評分和分級, Ⅰ級(0分)為患者5 s內(nèi)一次性將水咽下且無嗆咳; Ⅱ級(2分)為患者5～10 s內(nèi)分2次飲用完且無嗆咳; Ⅲ級(4分)為患者5～10 s內(nèi)一次飲用完并伴有嗆咳; Ⅳ級(6分)為患者5～10 s內(nèi)分2次以上飲用完并伴有嗆咳; V級(8分)為患者飲用完需10 s以上，并伴有多次嗆咳。WST評分越低，吞咽功能越好。② 比較治療后2組患者臨床療效[10]。WST 評分Ⅰ級為顯效，吞咽障礙癥狀基本消失; WST 評分Ⅱ級為有效，吞咽障礙癥狀明顯改善; WST 評分Ⅲ級及以上為無效，吞咽障礙癥狀無明顯改善。③ 比較2組治療前后血流動力學指標水平。采用血流變檢測儀測定2組患者治療前后血漿黏度和高切全血黏度。④ 比較2組治療前后血清GDNF、NSE表達水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組患者治療前及治療后3個月血清GDNF、NSE的表達水平。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較

疏血通組治療總有效率為70.59%, 觀察組為94.12%, 觀察組治療總有效率高于疏血通組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

2.2 2組吞咽功能比較

與治療前比較, 2組治療后的SSA評分和WST評分均降低，且觀察組的SSA評分和WST評分低于疏血通組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組吞咽功能比較 分

2.3 2組血流動力學指標水平比較

與治療前比較, 2組治療后的血漿黏度和高切全血黏度均降低，且觀察組的血流動力學指標水平低于疏血通組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組血流動力學指標水平比較 mPa·s

2.4 2組血清GDNF、NSE水平比較

治療后, 2組血清GDNF水平均高于治療前，且觀察組高于疏血通組, 2組血清NSE水平均低于治療前，且觀察組低于疏血通組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組血清GDNF、NSE水平比較

3 討 論

流行病學研究[11]顯示, IS合并吞咽障礙的發(fā)病率為37%～78%, 并隨著老齡化問題的加劇呈逐漸上升趨勢，對患者健康及生存質(zhì)量造成嚴重影響。IS發(fā)生后患者神經(jīng)功能尚未完全恢復，造成真性球麻痹或假性球麻痹等吞咽障礙，影響患者吞咽功能。中醫(yī)認為, IS合并吞咽障礙屬于“暗痱”“中風”等范疇，主要病機為本虛標實，本病以氣血衰少、肝腎不足為主，標實以瘀血內(nèi)停、風火相煽為主[12]。研究[13]認為，“中臟者病在里多滯九竅”，因此治療的重點在于利竅通絡、醒腦開竅。疏血通是一種中成藥，主要成分為水蛭、地龍?zhí)崛∥?，具有較強抗凝血作用，能夠促進血液循環(huán)，改善血液高凝狀態(tài)，是臨床常見的一種治療IS的有效藥物。維筋相交針刺法是臨床治療IS合并癥的重要手段之一，該法以維筋相交理論為基礎，與現(xiàn)代醫(yī)學中神經(jīng)系統(tǒng)錐體交叉束呼應，即十二經(jīng)筋相互維系、左右上下相交。因此，行針時應左病右取、上病下取。研究[14]表明，維筋相交針刺法能夠有效調(diào)節(jié)患者氣血運行，平衡經(jīng)氣，疏通經(jīng)脈。維筋相交針刺法相較于普通針刺法更注重行針位置、力度、角度、順序等，且能夠形成治療體系，具有可重復性。盧建麗等[15]研究發(fā)現(xiàn), IS合并吞咽障礙患者經(jīng)針刺聯(lián)合呼吸功能訓練治療后，吞咽功能顯著提高，臨床療效顯著，表明聯(lián)合針刺治療可能對IS合并吞咽障礙患者病情恢復有明顯促進作用。因此，本研究采用維筋相交針刺法聯(lián)合疏血通對IS合并吞咽障礙患者進行治療。

本研究中維筋相交針刺法聯(lián)合疏血通治療能有效提高治療總有效率，對改善IS合并吞咽障礙患者的病情更有幫助。SSA評分和WST評分是臨床上較常用的評估患者吞咽功能的重要指標，分數(shù)越高表示患者吞咽功能障礙越嚴重。姚亮等[16]研究發(fā)現(xiàn)，使用針刺聯(lián)合中藥穴位離子導入治療IS合并吞咽障礙患者后，患者SSA評分和吞咽困難分級評分降低，可促進患者康復。本研究發(fā)現(xiàn), 2組治療后SSA評分和WST評分均低于治療前，且觀察組低于疏血通組，提示維筋相交針刺法聯(lián)合疏血通治療能顯著降低SSA評分和WST評分，提高患者吞咽功能。和青松等[17]研究發(fā)現(xiàn)，改善缺血性腦卒中所致吞咽障礙患者血流動力學指標對腦部微循環(huán)有促進作用，能夠修復腦組織，改善吞咽功能。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后, 2組血漿黏度和高切全血黏度均低于治療前，且觀察組低于疏血通組，提示維筋相交針刺法聯(lián)合疏血通治療能有效改善患者血流動力學指標水平，進而改善IS患者腦部微循環(huán)。GDNF是一種神經(jīng)保護因子，在腦神經(jīng)功能重塑等方面發(fā)揮重要作用[18-19]。NSE作為另一種神經(jīng)因子，參與神經(jīng)細胞活性調(diào)節(jié)，當腦神經(jīng)細胞受損時NSE會大量被釋放入腦脊液，并通過血腦屏障進入外周血，可用于評估腦神經(jīng)功能及損傷程度[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后血清GDNF水平升高及NSE水平降低，提示IS患者神經(jīng)功能得到明顯改善。觀察組患者血清GDNF水平高于疏血通組, NSE水平低于疏血通組，提示兩者聯(lián)合治療相較于疏血通單獨治療能更有效保護患者腦組織，提高吞咽功能。

綜上所述，維筋相交針刺法聯(lián)合疏血通治療IS合并吞咽障礙患者對吞咽功能和血流動力學指標水平的改善均有幫助，且可升高血清GDNF水平，降低血清NSE水平。