不同濃度羅哌卡因復(fù)合納布啡硬膜外阻滯對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的影響

劉 偉, 王曉霞

(安徽省馬鞍山市十七冶醫(yī)院 麻醉科, 安徽 馬鞍山, 243000)

分娩疼痛會(huì)使產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張、恐懼等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響產(chǎn)程時(shí)間及胎兒健康[1]。硬膜外阻滯是目前產(chǎn)科使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方式[1]。羅哌卡因在臨床上常與舒芬太尼聯(lián)合用于硬膜外阻滯，在分娩鎮(zhèn)痛方面具有良好的效果[2]。納布啡作為一種新型的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，可作用于脊髓上的κ受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[3], 但關(guān)于其與羅哌卡因聯(lián)合用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的研究[4-5]較少。隨著硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵的流行，可行走式分娩鎮(zhèn)痛得到了多數(shù)產(chǎn)婦的青睞，但這也對(duì)鎮(zhèn)痛混合液的濃度、劑量調(diào)控提出了更高要求[6]。分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施過程中，麻醉醫(yī)師大多是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和產(chǎn)婦對(duì)痛感的表達(dá)選擇劑量，目前對(duì)于羅哌卡因復(fù)合納布啡的濃度尚未達(dá)成一致。鑒于低濃度的羅哌卡因不易發(fā)生運(yùn)動(dòng)、中樞神經(jīng)以及心血管方面的不良反應(yīng)[7], 本研究比較了不同低濃度羅哌卡因復(fù)合納布啡硬膜外阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年1月分娩的單胎初產(chǎn)婦180例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組，每組60例。 產(chǎn)婦年齡19～32歲;孕周37～41周; 單胎頭位; 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí); 無妊娠合并癥和并發(fā)癥; 滿足陰道試產(chǎn)條件。排除標(biāo)準(zhǔn): 有藥物、酒精濫用史產(chǎn)婦；有椎管內(nèi)阻滯禁忌證者；有凝血功能障礙產(chǎn)婦; 胎兒體質(zhì)量≥4 kg者; 經(jīng)診斷有可能難產(chǎn)產(chǎn)婦; 有精神病史或認(rèn)知功能障礙產(chǎn)婦; 合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要臟器功能衰竭產(chǎn)婦; 本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

3組產(chǎn)婦均采用不同濃度羅哌卡因復(fù)合納布啡硬膜外間斷注射給藥進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，分娩期間同時(shí)采用胎心宮縮監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)。具體過程: 常規(guī)建立靜脈通道，鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征、胎心率、宮縮強(qiáng)度。于宮口開2～3 cm時(shí)，選擇L2～L3穿刺點(diǎn)間隙行硬膜外穿刺，并向頭端置管4 cm, 回抽無血、無腦脊液后固定導(dǎo)管。首次給藥各組分別注入配置好的鎮(zhèn)痛藥液5 mL作為實(shí)驗(yàn)劑量，觀察5 min確認(rèn)無腰麻征象后，各組再分別注藥10 mL, 半小時(shí)后連接患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)裝置，并以相同濃度混合液行PCA。3組背景劑量和PCA劑量均設(shè)置為6 mL/h, 鎖定時(shí)間均為15 min。助產(chǎn)士全程陪伴分娩，并及時(shí)檢查宮口擴(kuò)張情況，叮囑產(chǎn)婦當(dāng)視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分>5分可自控按壓，宮口全開后停泵，胎兒分娩后重新開泵。給藥后半小時(shí), VAS評(píng)分未降至<4分或基礎(chǔ)值的50%以下者，給藥后1 h內(nèi)分娩且未按壓PCA者予以剔除。鎮(zhèn)痛藥液Ⅰ組為0.100%羅哌卡因+0.3 mg/mL納布啡, Ⅱ組為0.125%羅哌卡因+0.3 mg/mL納布啡，Ⅲ組為0.150%羅哌卡因+0.3 mg/mL納布啡。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛指標(biāo): 鎮(zhèn)痛起效時(shí)間(宮縮時(shí)VAS評(píng)分<4分或基礎(chǔ)值降至<50%)、給藥次數(shù)、給藥間隔、首次PCA時(shí)間(為硬膜外注藥至產(chǎn)婦開始首次PCA的時(shí)間)。采用VSA[8]評(píng)估產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛30、60 min及宮口開全、分娩和產(chǎn)后2 h宮縮時(shí)的疼痛程度，分值范圍為0～10分, 0分為無痛, 10分為最劇烈疼痛。采用Bromage分級(jí)法[9]評(píng)估椎管內(nèi)麻醉對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的影響，其中無神經(jīng)阻滯現(xiàn)象為0分; 下肢可屈膝但不能抬起為1分; 無法屈膝，只能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)為2分; 下肢無法屈膝和活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)無法活動(dòng)為3分。分別于分娩鎮(zhèn)痛前、產(chǎn)后24 h抽取產(chǎn)婦靜脈血測(cè)定泌乳素水平。采用Apgar評(píng)分[10]評(píng)估新生兒一般狀況，分值范圍為0～10分, 8～10分為正常, 4～7分為輕度窒息, 0～3分為重度窒息。產(chǎn)后24 h由兒科醫(yī)生測(cè)評(píng)新生兒神經(jīng)行為評(píng)分法(NABA)評(píng)分[11], 檢測(cè)包括一般狀況3項(xiàng)、原始反射3項(xiàng)、被動(dòng)肌張力4項(xiàng)、主動(dòng)肌張力4項(xiàng)和行為能力6項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分為0～2分，總分40分，評(píng)分<35分為異常。記錄3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、縮宮素使用情況、出血量以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較

Ⅲ組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間短于Ⅱ組、Ⅰ組, Ⅱ組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間短于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); Ⅲ組給藥次數(shù)少于Ⅱ組、Ⅰ組，Ⅱ組給藥次數(shù)少于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); Ⅲ組給藥間隔時(shí)間長(zhǎng)于Ⅱ組、Ⅰ組, Ⅱ組給藥間隔時(shí)間長(zhǎng)于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); Ⅲ組首次PCA時(shí)間長(zhǎng)于Ⅱ組、Ⅰ組, Ⅱ組首次PCA時(shí)間長(zhǎng)于Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)VAS比較

3組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前和鎮(zhèn)痛30、60 min及宮口開全、分娩和產(chǎn)后2 h的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 3組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 分

2.3 Bromage評(píng)分與血清泌乳素水平比較

Ⅰ組產(chǎn)婦Bromage評(píng)分為0分者占比高于Ⅱ組、Ⅲ組產(chǎn)婦，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前血清泌乳素水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); Ⅲ組產(chǎn)后24 h血清泌乳素水平高于Ⅱ組、Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), Ⅱ組產(chǎn)后24 h血清泌乳素水平高于Ⅰ組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 3組產(chǎn)婦Bromage評(píng)分與血清泌乳素水平比較

2.4 Apgar評(píng)分與24 h NABA評(píng)分比較

Ⅲ組Apgar評(píng)分高于Ⅱ組、Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05); Ⅱ組Apgar評(píng)分與Ⅰ組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組24 h NABA評(píng)分均超過35分，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表4。

表4 Apgar評(píng)分與24 h NABA評(píng)分比較 分

2.5 產(chǎn)程進(jìn)展

3組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Ⅲ組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時(shí)間短于Ⅱ組、Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); Ⅱ組第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程時(shí)間短于Ⅰ組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表5。

表5 3組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較 min

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況、出血量及縮宮素使用情況

Ⅲ組縮宮素使用率低于Ⅰ組、Ⅱ組，Ⅲ組出血量少于Ⅰ組、Ⅱ組，Ⅰ組不良反應(yīng)發(fā)生率低于Ⅱ組和Ⅲ組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表6。

表6 3組產(chǎn)婦縮宮素使用情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況及出血量比較

3 討 論

分娩疼痛可引起過度通氣和兒茶酚胺釋放增加，導(dǎo)致產(chǎn)婦出血、產(chǎn)后抑郁和胎兒低氧血癥等不良結(jié)局[12], 因此，采取合適的鎮(zhèn)痛方法減輕分娩疼痛對(duì)保障母嬰良好結(jié)局具有重要的臨床意義。在各種分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)中，硬膜外阻滯是目前緩解分娩疼痛最理想的鎮(zhèn)痛方法，具體方法是將局部麻醉藥注射于硬脊膜外腔，使脊神經(jīng)根部支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性麻痹，具有產(chǎn)婦滿意度高、安全性良好等優(yōu)勢(shì)[2]。目前，局麻藥復(fù)合親脂性阿片類鎮(zhèn)痛藥是硬膜外阻滯的首選藥物組合，在局麻藥的選擇上，羅哌卡因作為一種新型局麻藥受到了廣泛的關(guān)注。研究[13]報(bào)道，羅哌卡因與布比卡因具有相似的藥效學(xué)特性，鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)，但相比之下，羅哌卡因運(yùn)動(dòng)阻滯的強(qiáng)度較低，持續(xù)時(shí)間較短，對(duì)心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，同時(shí)胎兒對(duì)該藥物耐受性良好，尤其適用于分娩鎮(zhèn)痛。此外，納布啡作為一種阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，對(duì)κ受體有激動(dòng)作用，對(duì)μ受體有輕度抑制作用，且有封頂現(xiàn)象[14]。研究[15]證實(shí)，納布啡與嗎啡的鎮(zhèn)痛效果類似，但瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于嗎啡。椎管內(nèi)使用納布啡復(fù)合局麻藥鎮(zhèn)痛效果可以持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間，并且較少發(fā)生心動(dòng)過緩事件[16]。研究[17]表明，羅哌卡因復(fù)合納布啡用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)發(fā)生率低，對(duì)母嬰安全無不良影響，效果較優(yōu)。

隨著最小局部麻醉劑量和體積概念的出現(xiàn)，以及為通過降低劑量避免運(yùn)動(dòng)阻滯，保證感覺運(yùn)動(dòng)分離，現(xiàn)被用于分娩鎮(zhèn)痛的硬膜外阻滯藥物用量多數(shù)為低劑量[18]。近年來，臨床用于維持硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的羅哌卡因濃度逐步降低到0.08%～0.15%, 但其最佳濃度仍存在爭(zhēng)議[19]。本研究中, Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組分別采用0.100%、0.125%和0.150%的羅哌卡因復(fù)合0.3 mg/mL納布啡對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果證實(shí)，與Ⅰ組、Ⅱ組比較, Ⅲ組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間最短、給藥次數(shù)最少、給藥間隔時(shí)間最長(zhǎng)、首次PCA時(shí)間最長(zhǎng)(P<0.05)。泌乳素是一種多肽激素，由垂體前葉分泌，并且受神經(jīng)內(nèi)分泌影響。本研究結(jié)果證實(shí), Ⅲ組產(chǎn)后24 h血清泌乳素水平最高(P<0.05)。硬膜外阻滯可顯著減輕分娩疼痛，改善由劇烈疼痛引起的高應(yīng)激性狀態(tài)，使產(chǎn)婦在產(chǎn)程中得到充分休息，并減少恐懼感，有利于泌乳素早期分泌。雖然3組產(chǎn)婦在不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分、Bromage評(píng)分、24 h NABA評(píng)分及第一產(chǎn)程時(shí)間、縮宮素使用情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但Ⅲ組新生兒Apgar評(píng)分和第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間均顯著優(yōu)于Ⅱ組、Ⅰ組(P<0.05), 提示0.150%羅哌卡因復(fù)合0.3 mg/mL納布啡對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的有效性和優(yōu)越性較高。此外, 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); Ⅲ組產(chǎn)婦出血量少于Ⅰ組和Ⅱ組產(chǎn)婦(P>0.05), 提示0.150%羅哌卡因復(fù)合0.3 mg/mL納布啡對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的安全性較好，與晏明等[20]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合納布啡用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的安全性良好，對(duì)產(chǎn)婦出血量和新生兒狀況無顯著影響，同時(shí)能顯著減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，不會(huì)影響母嬰安全。相較于0.100%和0.125%的低濃度水平, 0.150%羅哌卡因復(fù)合0.3 mg/mL納布啡對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯只具有輕微影響，并且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，可作為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的一種較為理想的用藥方案。但本研究仍存在局限性: 本研究樣本量有限，且產(chǎn)婦均為單中心來源，研究數(shù)據(jù)可能存在一定程度的偏倚; 分娩鎮(zhèn)痛過程中的視覺模擬痛感和下肢麻木感由產(chǎn)婦在應(yīng)激狀態(tài)下主觀自述，單次研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確程度可能不夠; 未能將納布啡作為變量進(jìn)行不同濃度的研究分析。因此，羅哌卡因復(fù)合納布啡應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的藥物最佳濃度仍需開展后續(xù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。