上海市嘉定區(qū)社區(qū)精神衛(wèi)生工作SWOT 分析和對(duì)策探討

熊伊然 田源 趙姣文

根據(jù)WHO 數(shù)據(jù)顯示，全世界每4 個(gè)人中就有1人在其生命中的某個(gè)時(shí)間段產(chǎn)生過某種精神障礙。傷殘調(diào)整生命年指標(biāo)分析結(jié)果顯示，全球疾病負(fù)擔(dān)中，精神疾病占7%?！度珖裥l(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020 年）》要求2020 年有50%以上的居家患者接受社區(qū)康復(fù)服務(wù)。截至2021 年底，上海市嘉定區(qū)在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者數(shù)量為7 401 人，其中6 507 人都是在社區(qū)居家進(jìn)行生活和康復(fù)，占到患者總數(shù)的87.92%。可見社區(qū)精神衛(wèi)生工作責(zé)任大、任務(wù)重。近年來，嘉定區(qū)以國家精神衛(wèi)生綜合管理試點(diǎn)以及社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)為契機(jī)，不斷探索政府主導(dǎo)、多部門協(xié)作、社會(huì)參與的綜合性、多元化的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)模式，取得一定成效，但存在部門協(xié)作不通暢、社會(huì)參與服務(wù)機(jī)制不健全、工作成效不明顯等問題與阻力。

SWOT 分析又稱態(tài)勢(shì)分析，即探討和整理研究主題的內(nèi)部優(yōu)勢(shì)(strengths, S)、劣勢(shì)(weaknesses, W)和外部機(jī)遇(opportunities, O)、威脅(threats, T)，并以矩陣形式排列，最后進(jìn)行全面而系統(tǒng)的分析，從而得出決策?；赟WOT 的結(jié)構(gòu)化和系統(tǒng)性的特征，在衛(wèi)生政策研究領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。本文基于SWOT 分析方法，結(jié)合上海市嘉定區(qū)精神衛(wèi)生工作實(shí)際，探索和優(yōu)化社區(qū)精神衛(wèi)生工作機(jī)制，為提升區(qū)域精神衛(wèi)生工作成效、促進(jìn)社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者康復(fù)提供依據(jù)。

1 內(nèi)部優(yōu)勢(shì)(S)

1.1 健全服務(wù)體系

在政府及社會(huì)的支持下，上海市嘉定區(qū)逐步形成精神疾病社區(qū)三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)。由各級(jí)政府牽頭，衛(wèi)生、殘聯(lián)、公安、民政、財(cái)政、司法、教育、人社等17 個(gè)部門組建精神衛(wèi)生聯(lián)合辦公室，齊抓共管，分工協(xié)作，負(fù)責(zé)社區(qū)精神衛(wèi)生工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織、協(xié)調(diào)和管理，并定期召開例會(huì)溝通信息、解決難題；在技術(shù)層面上，成立疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心，憑借精神衛(wèi)生中心的專業(yè)力量，對(duì)社區(qū)精神衛(wèi)生工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、技術(shù)培訓(xùn)、專業(yè)教學(xué)和科研；各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則承擔(dān)社區(qū)精神服務(wù)的具體工作，向全區(qū)居民提供最基本的精神衛(wèi)生服務(wù)。

1.2 完善服務(wù)模式

引入社工，探索專業(yè)社工服務(wù)與社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合的工作模式。同時(shí)，有效整合專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)防資源，組建由醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、康復(fù)、行政管理人員共同參與的具有嘉定特色的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，提供隨訪技術(shù)指導(dǎo)、個(gè)案管理、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等“下沉式”服務(wù)。

1.3 優(yōu)化康復(fù)服務(wù)

1.3.1 項(xiàng)目化服務(wù)2015 年，嘉定區(qū)立異創(chuàng)新，首次嘗試與社會(huì)組織合作，以政府購買服務(wù)的方式，全面、科學(xué)、人性化地為社區(qū)精神障礙患者提供系統(tǒng)的康復(fù)服務(wù)。

1.3.2 陽光心園

各街鎮(zhèn)充分利用社區(qū)資源，組建精神疾病患者日間照料站，統(tǒng)一冠名“陽光心園”，由各街鎮(zhèn)殘聯(lián)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)作及管理，區(qū)精神衛(wèi)生中心及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期派醫(yī)務(wù)人員到機(jī)構(gòu)內(nèi)指導(dǎo)康復(fù)工作。

2 內(nèi)部劣勢(shì)(W)

2.1 資源配置不足

截至2021 年底，上海市嘉定區(qū)登記在冊(cè)的精神疾病患者7 401 人，而嘉定區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)核定床位360 張，實(shí)際開放床位550 張。也就是說，全區(qū)只有不到10%的精神疾病患者住院接受治療，超過90%的患者都是在社區(qū)管理。而截至2021 年底，嘉定區(qū)全區(qū)常住人口1 596 000 人，參與社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)的為1 259 人，占全區(qū)常住人口總數(shù)的0.79‰，精神科?？漆t(yī)師39 人，平均2.44 人/10 萬，顯著低于2020 年13 人/10 萬的世界平均水平；社區(qū)基層精防工作人員醫(yī)學(xué)背景、技術(shù)職稱、工作能力均處于較低的水平。精神衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容越來越多，工作量越來越重，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)人員往往身兼數(shù)職，但卻未能獲取相應(yīng)的收入和待遇，直接導(dǎo)致職工工作積極性普遍不高，出現(xiàn)頻繁跳槽和離職，社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍更替頻繁，進(jìn)一步加重了社區(qū)精防人員素質(zhì)不高，服務(wù)質(zhì)量欠缺的狀況。

2.2 信息交換欠通暢

治療與隨訪尚未形成有效互動(dòng)，醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū)、社區(qū)轉(zhuǎn)醫(yī)院等服務(wù)銜接欠流暢，未能實(shí)現(xiàn)康復(fù)服務(wù)與家庭、醫(yī)療、社會(huì)等方面的信息交換和資源整合；同時(shí)，在精神康復(fù)服務(wù)提供過程中，未能將家庭支持與康復(fù)者各階段的康復(fù)需求有效連接，導(dǎo)致患者院內(nèi)康復(fù)過程中家屬的參與度不夠，影響康復(fù)效果。

2.3 出入院“兩難”情況

?？漆t(yī)院符合出院指征的患者滯留醫(yī)院情況嚴(yán)重，使得醫(yī)院的床位緊張，醫(yī)療資源不能得到高效利用，新發(fā)病患者入院困難。出院康復(fù)患者回歸社會(huì)后因監(jiān)護(hù)人履行監(jiān)護(hù)職責(zé)不到位，如責(zé)任心不夠、監(jiān)護(hù)力不夠、監(jiān)護(hù)人缺位等多種原因，對(duì)出院康復(fù)患者看護(hù)不力，造成患者服藥不規(guī)律，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，需要反復(fù)住院，加劇了入院困難的問題。

3 外部機(jī)會(huì)(O)

3.1 需求增加

一方面，隨著社會(huì)快速發(fā)展，人們生活節(jié)奏明顯加快，生存與競爭壓力加劇，心理應(yīng)激因素日益增加，心理疾病發(fā)病率升高，患者數(shù)量增加。1982年和1993 年，我國分別組織了第一次和第二次精神疾病流行病學(xué)調(diào)查，≥15 歲人口各類精神疾病總時(shí)點(diǎn)患病率由1982 年的9.11%上升至1993 年的11.18%。原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國6 大類精神障礙患病率為9.3%，其終身患病率為16.6%（均不含老年期癡呆），精神衛(wèi)生問題已經(jīng)成為一個(gè)突出的社會(huì)問題。另一方面，人們對(duì)于生活品質(zhì)要求不斷提升，更加重視心理健康。2002 年上海市市民精神衛(wèi)生知識(shí)知曉率調(diào)查結(jié)果顯示，居民精神衛(wèi)生基本知曉率為17.09%。2012 年上海市居民精神衛(wèi)生知曉率調(diào)查結(jié)果顯示，居民精神衛(wèi)生基本知識(shí)知曉率平均為65.7%。2016 年上海市社區(qū)居民精神衛(wèi)生知識(shí)總體回答正確率為59.84%，對(duì)比2012 年知曉率調(diào)查中相同的6 個(gè)條目市民正確回答率，結(jié)果顯示，上海市市民精神衛(wèi)生知曉率有所提升。居民心理健康素養(yǎng)增強(qiáng)，加之社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，使人們對(duì)于精神衛(wèi)生服務(wù)的需求不斷增加。

3.2 政策支持

黨中央、國務(wù)院高度重視精神衛(wèi)生工作。近年來，《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015—2020 年）》、《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《關(guān)于加強(qiáng)心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》等政策文件的頒布，從國家層面對(duì)心理健康工作的開展提供了政策保障。上海市陸續(xù)出臺(tái)《上海市無業(yè)貧困精神病人免費(fèi)服藥項(xiàng)目實(shí)施方案》《上海市殘疾人居家養(yǎng)護(hù)實(shí)施方案》《殘疾勞動(dòng)者就業(yè)促進(jìn)專項(xiàng)計(jì)劃》《關(guān)于促進(jìn)殘疾人按比例就業(yè)的實(shí)施意見》《上海市困難殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼發(fā)放管理辦法》《上海市嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報(bào)告和信息登記管理辦法》等政策，為患者能及時(shí)接受所需的治療和康復(fù)提供保障。嘉定區(qū)貫徹國家和上海市相關(guān)文件精神，制訂了《上海市嘉定區(qū)實(shí)施以獎(jiǎng)代補(bǔ)政策落實(shí)嚴(yán)重精神障礙患者監(jiān)護(hù)責(zé)任的暫行辦法》《嘉定區(qū)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)殘疾人社會(huì)保障的實(shí)施辦法》等政策文件，針對(duì)區(qū)域嚴(yán)重精神障礙患者社區(qū)康復(fù)開展了系列救治救助舉措。

3.3 保障力度加大

2012 年，由原嘉定區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政局、發(fā)改委等5 個(gè)委辦局共同制訂《關(guān)于嘉定區(qū)進(jìn)一步完善政府衛(wèi)生投入的實(shí)施意見》，文件規(guī)定，政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于財(cái)政經(jīng)常性支出的增長幅度。2020 年衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)投入占財(cái)政經(jīng)常性支出的比例為6.9%。截至目前，精神衛(wèi)生工作經(jīng)費(fèi)已由最初的戶籍人口0.1 元/人逐年增加到常住人口4.8 元/人，用于保障精神疾病預(yù)防與控制工作的開展。2015 年，嘉定區(qū)被列為首批國家精神衛(wèi)生綜合管理試點(diǎn)區(qū)，以此為契機(jī)，政府加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)工作的財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入，在常住人口4.8 元/人精防工作經(jīng)費(fèi)的撥付基礎(chǔ)上，2016 年—2021 年間，平均每年劃撥196 萬元作為試點(diǎn)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，以政府購買服務(wù)方式開展嚴(yán)重精神障礙患者家屬護(hù)理教育、患者社區(qū)融入、心理援助熱線建設(shè)等工作，不斷拓展心理健康服務(wù)內(nèi)涵，建立健全心理健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

3.4 綜合性醫(yī)院心理門診的開設(shè)

《精神衛(wèi)生法》規(guī)定：綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定開設(shè)精神科門診或者心理治療門診。2019 年，嘉定區(qū)作為全國社會(huì)心理服務(wù)體系建設(shè)試點(diǎn)地區(qū)，提出50%二級(jí)以上綜合性醫(yī)院開設(shè)精神科或心理科門診的要求，截至2021 年底，區(qū)域內(nèi)5 家綜合性醫(yī)院有60%完成了精神科或心理科門診的建設(shè)，進(jìn)一步提高了區(qū)域精神障礙診療、預(yù)防控制及管理能力。

4 外部威脅(T)

4.1 投入不足

2007 年，國外研究者通過對(duì)精神疾病負(fù)擔(dān)的測算，提出中低收入國家在精神衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入應(yīng)為每人3 ～ 4 美元/年，折合人民幣為每年24 ～ 32 元（以2007 年匯率計(jì)算）。2008 年上海市19個(gè)區(qū)縣精神衛(wèi)生服務(wù)籌資狀況調(diào)查結(jié)果顯示，19 個(gè)區(qū)縣中只有松江區(qū)人均精神衛(wèi)生投入達(dá)到此水平，嘉定區(qū)人均投入為14.67 元，與建議差距較大。根據(jù)WHO《2020 年世界精神衛(wèi)生地圖集》(Mental Health Atlas 2020)結(jié)果顯示，全球人均精神衛(wèi)生支出中位數(shù)為7.49 美元，按照2020 年平均匯率計(jì)算，折合人民幣51.68 元；低收入國家人均精神衛(wèi)生支出經(jīng)費(fèi)平均為0.08 美元，折合人民幣0.55 元；中低收入國家人均精神衛(wèi)生支出經(jīng)費(fèi)平均為0.37 美元，折合人民幣2.55 元；中高收入國家人均精神衛(wèi)生支出經(jīng)費(fèi)平均3.29 美元，折合人民幣22.70 元；高收入國家人均精神衛(wèi)生支出經(jīng)費(fèi)平均52.73美元，折合人民幣363.82 元。2020 年嘉定區(qū)人均精神衛(wèi)生支出經(jīng)費(fèi)為76.58 元/人，超過中高收入國家人均水平，但是與高收入國家尚存較大差距。

4.2 人口構(gòu)成倒掛

根據(jù)《嘉定區(qū)第七次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，2020 年嘉定區(qū)共有常住人口183.4萬人，其中外省市來滬常住人口為103.7 萬人，嘉定區(qū)戶籍人口79.7 萬人，外來常住人口與戶籍人口比例大約為1.3 : 1，戶籍人口與外來常住人口呈現(xiàn)倒掛的現(xiàn)象。外來常住人口往往流動(dòng)性強(qiáng)，居民基本信息較難收集，管理難度大；健康風(fēng)險(xiǎn)多且情況更復(fù)雜，而往往得不到同等的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其醫(yī)療保障水平也低于本地居民；同時(shí)流動(dòng)人口相對(duì)文化程度較低，接受相應(yīng)的健康教育和指導(dǎo)水平較低，易發(fā)生肇事肇禍?zhǔn)录?，?duì)于社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)帶來更大的挑戰(zhàn)。

4.3 居民精神衛(wèi)生健康素養(yǎng)有待提高

我國精神障礙患者約有1.8 億人，但公眾對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)不足。既往研究顯示，居民普遍對(duì)精神衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)了解不多，普通人群對(duì)精神衛(wèi)生與心理衛(wèi)生保健的知曉率為60.32%，城市居民知曉率高于農(nóng)村，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)精神衛(wèi)生知識(shí)知曉率為78.81%,其中精神和心理公共部分最高，為84.45%,精神疾病知識(shí)部分最低，為70.59%。由于精神衛(wèi)生知識(shí)宣傳力度不夠，宣傳途徑單一等，導(dǎo)致大多數(shù)人對(duì)精神類疾病認(rèn)識(shí)不足，對(duì)精神疾病患者存在誤解、偏見和歧視，患者自身也常因病恥感而延誤治療。

4.4 精神疾病患者的特殊性

精神疾病往往伴隨著認(rèn)知行為能力的改變，具有沖動(dòng)和危險(xiǎn)行為的特點(diǎn)，精神疾病患者也成為被回避、被污名的對(duì)象。一方面，與其他慢性疾病患者相比，精神障礙患者的防治有其特殊性，其治療過程漫長，由于近年來逐步推進(jìn)精神衛(wèi)生“去醫(yī)院化”管理理念，使大部分患者回歸社區(qū)。而回歸社區(qū)的患者自我管理不力，患者常因自身產(chǎn)生病恥感而延誤治療。一旦對(duì)社區(qū)精神疾病患者的管控不當(dāng)，出現(xiàn)肇事肇禍，將嚴(yán)重影響社會(huì)穩(wěn)定和諧，造成損失。另一方面，大部分精神疾病患者存在一定程度的病恥感，患者不愿就醫(yī)或者延遲就醫(yī)，拒絕或不配合隨訪，導(dǎo)致患者的預(yù)后、社會(huì)功能和生活質(zhì)量差，形成治療和康復(fù)隨訪缺口。

5 討論與建議

5.1 落實(shí)政府主體責(zé)任

國外研究者指出，每投入1 美元用于治療焦慮癥、抑郁癥，就能在健康促進(jìn)等方面取得4 倍的回報(bào)。政府應(yīng)落實(shí)其主體責(zé)任，加強(qiáng)政策制定的科學(xué)性，增加政府財(cái)政投入，鼓勵(lì)社會(huì)資本介入，加強(qiáng)對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)保障，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)備的投入，構(gòu)建可持續(xù)的日常醫(yī)療服務(wù)與運(yùn)行的財(cái)務(wù)支持保障機(jī)制，促進(jìn)區(qū)域整體精神衛(wèi)生診療和康復(fù)能力。

5.2 落實(shí)多部門聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制

明確各部門的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，落實(shí)問責(zé)，加強(qiáng)橫向合作和溝通，回歸社區(qū)的精神障礙患者的日常醫(yī)療救治工作由衛(wèi)生健康部門承擔(dān)；社區(qū)隨訪工作要有村居委會(huì)參與；社區(qū)康復(fù)要有民政、殘聯(lián)等部門參與；社會(huì)保障和財(cái)政補(bǔ)貼要由財(cái)政和社會(huì)保障部門落實(shí)；患者住院醫(yī)療費(fèi)用、社區(qū)康復(fù)、居家精神心理上門巡視服務(wù)與指導(dǎo)的費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)研究解決；當(dāng)出現(xiàn)患方肇事肇禍時(shí)公安部門要及時(shí)介入。當(dāng)患者有出院指征時(shí)，公安、民政、社區(qū)等多部門要共同努力，盡快為其辦理出院手續(xù)，解決其社區(qū)安置問題。政府主管部門要做好協(xié)調(diào)工作，樹立合作意識(shí)，形成有效聯(lián)動(dòng)。

5.3 建立一體化社會(huì)保障體系

加大對(duì)貧困群體的保障力度，加大政府財(cái)政投入，擴(kuò)大社會(huì)保障對(duì)社區(qū)精神疾病保障范圍，將精神疾病的社區(qū)康復(fù)納入到醫(yī)療保險(xiǎn)中，提高社會(huì)對(duì)精神疾病患者的保障水平。社保體系要逐步向外來人口延伸，縮小不同患者群體的保障差距，提高社會(huì)保障制度的公平性。

5.4 加強(qiáng)精神衛(wèi)生才梯隊(duì)建設(shè)

加強(qiáng)人力資源的配置，重視對(duì)精神衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)和保障，對(duì)現(xiàn)有人才培養(yǎng)模式進(jìn)行創(chuàng)新，改變過去單一的教育培訓(xùn)模式，可以進(jìn)行多種形式的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提升社區(qū)精神衛(wèi)生工作人員服務(wù)能力。

5.5 轉(zhuǎn)變社會(huì)、患者及家屬的病恥感觀念

政府領(lǐng)導(dǎo)帶頭轉(zhuǎn)變社會(huì)、患者及家屬的病恥感觀念，通過普及科學(xué)的精神衛(wèi)生與心理疾病防控知識(shí)、人文關(guān)愛理念，大力弘揚(yáng)社會(huì)對(duì)精神心理障礙患者的尊重仁愛情懷，構(gòu)建無病恥感的文化與氛圍，開展多種形式的宣教，組織開展患者俱樂部，并讓患者家屬參與其中，定期為患者及家屬提供交流的機(jī)會(huì)，讓患者及家屬感受到社會(huì)的關(guān)愛與溫暖，在日常生活中消除或減少病恥感；社區(qū)要盡可能地為病情穩(wěn)定的精神疾病患者提供工作機(jī)會(huì)，減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高其生活適應(yīng)性，以利于精神疾病患者重新回到社會(huì)。

5.6 加強(qiáng)信息化建設(shè)

嘗試基于“互聯(lián)網(wǎng)+”服務(wù)技術(shù)，通過對(duì)服務(wù)管理方、供給方、需求方充分的調(diào)研，圍繞患者和社區(qū)居民的需求開發(fā)手機(jī)APP 軟件，各方通過下載安裝使用，有助于及時(shí)有效地完成醫(yī)醫(yī)、醫(yī)患之間的溝通交流和各部門間的信息傳遞。在確保網(wǎng)絡(luò)安全的情況下，其APP 數(shù)據(jù)可與政府系統(tǒng)對(duì)接，以利于多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制的運(yùn)行。