貴陽市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中存在的問題及對策探討

何彩霞 邱冰

基層醫(yī)療衛(wèi)生工作一直以來都是我國衛(wèi)生事業(yè)的重要板塊。黨的十九大報告指出，國家富強和民族昌盛離不開人民的健康。2017 年，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》首次從戰(zhàn)略高度對健康各領域進行了統(tǒng)一的規(guī)劃和指示。2022 年，國務院《關于支持貴州在新時代西部大開發(fā)上闖新路的意見》（國發(fā)〔2022〕2 號）中強調，大力支持健康貴州建設，加快市級醫(yī)院提質擴能和縣級醫(yī)院提質達標，提升基層衛(wèi)生健康綜合保障能力。近年來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生工作取得突出成績，但在實際開展過程中依舊存在一些問題。鑒于此，本文對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務中存在的問題和不足進行分析，探討推進基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的思路和建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次調查主要通過實地調研和個別訪談的形式展開。首先，制定相應的情況調查表，通過實地調研，對貴陽市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務開展現(xiàn)狀進行了解，包括衛(wèi)生機構和人員數(shù)量、衛(wèi)生人員結構、衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)情況、衛(wèi)生機構的養(yǎng)老保險和財政保障情況等。其次，在6 個行政區(qū)域內各隨機抽取1 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，對相關衛(wèi)生行政管理人員進行個別訪談，進一步了解貴陽市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務工作開展中存在的不足和難點。另外，查閱相關統(tǒng)計年鑒及文獻，以補充相關資料并加以完善，將其結果進行整理、歸納和總結，形成具有針對性的建議和措施。

1.2 分析方法

對調查資料進行歸納和整理。首先，將數(shù)據(jù)資料錄入Excel 表格作統(tǒng)計分析；其次，對訪談資料和其他補充信息作描述性分析。

2 結果

2.1 問卷回收情況

調查問卷共包括3 個部分，首先是調查對象的社會人口學特征，其次是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的設置及其人員等基本情況，最后是對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的開放性建議。本次調查以貴陽市基層衛(wèi)生行政人員為調查對象，隨機發(fā)放64 份調查問卷，回收64份問卷，回收率為100%，剔除不合格問卷3 份，得到有效問卷61 份，有效率為95.31%。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與衛(wèi)生人員數(shù)量

貴陽市為貴州省省會城市，轄1 個縣級市、6個行政區(qū)及3 個縣。全市共有1054 個行政村、90個社區(qū)、32 個鄉(xiāng)、45 個鎮(zhèn)。截至2020 年，貴陽市常住人口為497.14 萬人，年出生率為13.44‰，死亡率為5.15‰，自然增長率為8.29‰，城鎮(zhèn)化率達76.13%。當前，貴陽市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和人員情況見表1。

表1 貴陽市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和人員情況

2.3 基層衛(wèi)生人員結構

市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中，大專學歷的人員比重最大，占比為43.71%，中專及以下學歷的人員占比為30.64%，本科生學歷占比為25.21%，但研究生及以上學歷的衛(wèi)生人員數(shù)量非常少，僅占0.43%。由此可見，本市基層衛(wèi)生人員的整體學歷層次偏低，見表2。

表2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員結構（人）

2.4 基層衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)情況

持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證的基層衛(wèi)生人員占總數(shù)的24.54%，其中，村衛(wèi)生室和衛(wèi)生服務站中執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的數(shù)量遠低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生服務中心。由此可見，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中衛(wèi)生人員的執(zhí)業(yè)情況尚有改善的空間。見表3、表4。

表3 村衛(wèi)生室和衛(wèi)生服務站人員執(zhí)業(yè)情況

表4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生服務中心人員執(zhí)業(yè)情況

2.5 基層衛(wèi)生人員福利保障

村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員參加養(yǎng)老保險的情況良好，占比為72.69%，社區(qū)衛(wèi)生服務站衛(wèi)生人員參加養(yǎng)老保險的情況不太理想，占比為39.48%。在財政保障方面，由財政全額保障的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生服務中心數(shù)量比較少，而無財政保障的衛(wèi)生機構卻占多數(shù)。見表5、表6。

表5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員參加養(yǎng)老保險情況[人(%)]

表6 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財政保障情況[個(%)]

2.6 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構辦醫(yī)形式

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的建設性質包括政府籌建、租賃及個人自建。其中，政府籌建的醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量最多，租賃和個人自建的衛(wèi)生機構數(shù)較少。見表7。

表7 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設情況(個）

3 存在的問題

3.1 人員素質有待提升

本次調查中，從學歷結構來看，基層衛(wèi)生人員的整體學歷層次有待提升，本科和研究生及以上學歷人員所占比例較小，僅為25.65%，大專和中專及以下學歷人員所占比例較大，為總數(shù)的74.35%。從執(zhí)業(yè)情況來看，基層衛(wèi)生人員的執(zhí)業(yè)資質情況不太理想，擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證的衛(wèi)生人員數(shù)量只有24.54%，不到總數(shù)的1/4，而無證及其他類型的衛(wèi)生人員則占到總數(shù)的20.93%。此結果與其他地區(qū)普遍存在的現(xiàn)象一致，基層衛(wèi)生人員的學歷層次較低，專業(yè)技術水平不高。醫(yī)務人員不愿意回到基層工作，一是因為基層發(fā)展水平有限，衛(wèi)生人員的職業(yè)發(fā)展空間會受到限制，例如在職稱評定和晉升渠道方面及在教育培訓和學習進修方面都有可能受到約束；二是因為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的薪資待遇和福利水平較低，衛(wèi)生人員的收入和績效得不到有效保障；三是因為基層工作環(huán)境較差，工作條件艱苦，醫(yī)療衛(wèi)生機構配套設施不完善，這涉及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的合理性問題。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生管理體制機制有待改善

通過對本次訪談結果的提煉和總結發(fā)現(xiàn)，貴陽市基層醫(yī)療衛(wèi)生管理體制機制有待進一步優(yōu)化。第一，基層衛(wèi)生服務的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性較差。三級衛(wèi)生網在實際運行的過程中出現(xiàn)松散脫節(jié)、各自為政的局面，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位模糊，職能履行不到位，分工協(xié)作機制難以貫徹落實，“縣醫(yī)縣辦、鄉(xiāng)醫(yī)鄉(xiāng)辦、村醫(yī)村辦”的衛(wèi)生管理舊制仍在繼續(xù)延用。第二，三級衛(wèi)生網出現(xiàn)無序競爭的不良現(xiàn)象。分級診療制度執(zhí)行不到位，雙向轉診機制推行不順暢，個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在推諉病人的現(xiàn)象。第三，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務管理體系尚未健全。“以縣帶鄉(xiāng)，以鄉(xiāng)促村”的發(fā)展目標實現(xiàn)尚需時日，基層信息孤島的存在也從一定程度上阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生機構間的聯(lián)通共享，上級醫(yī)療衛(wèi)生機構的業(yè)務指導與衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不到位。

3.3 財政保障機制不全

本次調查中，從養(yǎng)老保險參保情況來看，村衛(wèi)生室和衛(wèi)生服務站人員的參保率為68.54%，參保情況良好，從財政保障情況來看，由財政全額保障的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生服務中心占其總數(shù)的11.38%，所占比例較小，而無財政保障的占53.89%。通常來說，由財政全額保障的基層衛(wèi)生機構能夠很好地確保衛(wèi)生人員的薪酬水平，財政部分保障的基層衛(wèi)生機構基本上能夠維持正常運轉，而無財政保障的基層衛(wèi)生機構的運營和發(fā)展得不到完全的保障?？h級醫(yī)療衛(wèi)生機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室本應該是緊密聯(lián)系、互為補充、相互協(xié)調的關系，但在現(xiàn)行管理體系下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構通常服從屬地管理，縣（市）級衛(wèi)生行政部門一般不直接參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的人員調動、財政資金和物資配備也沒有直接管轄權，僅對其進行業(yè)務指導和工作協(xié)調。由于缺乏統(tǒng)一的調控和監(jiān)管，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的關系不緊密，三級衛(wèi)生網之間的縱向聯(lián)系也不夠。

3.4 辦醫(yī)形式過于單一

本次調查中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構主要以政府籌建為主，占比為73.16%，租賃的比例為12.02%，個人自建的比例為14.81%，后兩者所占比例較小。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的經營和管理始終堅持以政府為主導，在保證醫(yī)療衛(wèi)生服務的社會性、公益性和服務性的前提下，鼓勵和支持多種模式的聯(lián)合辦醫(yī)。通過調查，該市部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室普遍存在個人承包、租賃和出租的現(xiàn)象，基層辦醫(yī)的弊病和局限也逐漸凸顯，而多種模式聯(lián)合辦醫(yī)可以改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構各自為陣、分散經營的局面，促進集團化、集約化發(fā)展。多種形式辦醫(yī)并不意味著政府職能在醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的弱化，而是轉變政府職能，逐步實現(xiàn)管辦分離，政府在公共衛(wèi)生投入、醫(yī)療保障供給、醫(yī)療服務監(jiān)管等方面依然扮演著重要的角色。鼓勵社會力量的參與和民間資本的投入，激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的彈性和發(fā)展動力，可在提高經濟效益的同時獲得良好的社會效益。

4 對策及建議

4.1 提高基層衛(wèi)生人員素質

首先，鼓勵基層衛(wèi)生人員“走出去”，建立和完善繼續(xù)教育和培訓制度。一方面，可以和醫(yī)學院校進行合作，挑選一部分在職人員到高校進修和學習，提高衛(wèi)生人員的服務能力、技術水平和專業(yè)素質；另一方面，推行逐級培訓的制度，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行業(yè)務培訓，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院再根據(jù)村衛(wèi)生室的實際需求進行業(yè)務指導。其次，制定優(yōu)惠政策將衛(wèi)生人才“引進來”。一方面，貫徹落實“定點招生、定向培養(yǎng)、協(xié)議就業(yè)”的人才培養(yǎng)政策，充實農村三級衛(wèi)生網的人才儲備；另一方面，制定合理的優(yōu)惠政策，吸引優(yōu)秀人才入駐基層，保障衛(wèi)生人員的基本工資水平，重視人員的編制問題、職稱晉升和福利待遇等。第三，以“黔醫(yī)人才計劃”等項目為重要載體，積極探索基層人才培養(yǎng)和素質提升的路徑。只有高度重視人才隊伍的建設和人員結構的優(yōu)化，才能提高衛(wèi)生人員的醫(yī)療服務能力和技術水平，從而促進基層衛(wèi)生事業(yè)的高質量發(fā)展。

4.2 完善管理體制

首先，針對當前三級衛(wèi)生服務網的松散和脫節(jié)現(xiàn)象，應該重視衛(wèi)生資源的整合，加強三級衛(wèi)生網的縱向聯(lián)系。村衛(wèi)生室主要負責常見病和多發(fā)病的防治，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構主要提供預防、醫(yī)療及保健等服務，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在三級衛(wèi)生服務網中應該起到樞紐和銜接的作用，有效促進基層衛(wèi)生服務向一體化、制度化、規(guī)范化管理過渡。其次，針對三級衛(wèi)生網之間無序競爭的現(xiàn)象，應該引導基層醫(yī)療機構優(yōu)勢互補，既要有競爭又要有合作。通過加強分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設，有序促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構間的綠色轉診，實現(xiàn)醫(yī)療資源的整合、衛(wèi)生信息的共享及優(yōu)質醫(yī)療資源的下沉。第三，建立科學化、規(guī)范化的基層衛(wèi)生管理體系，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行統(tǒng)一的規(guī)劃和管理。關鍵在于構建結構合理、功能完善、設置規(guī)范的基層衛(wèi)生服務網，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構間的互聯(lián)互通，著力提升基本公共衛(wèi)生信息化水平，并嚴格落實基層衛(wèi)生服務的調控和監(jiān)管機制。

4.3 建立補償機制

首先，建立合理的補償機制，加大對基層衛(wèi)生事業(yè)的投入和支持力度，從根源上緩解基層衛(wèi)生資源匱乏的問題?？梢酝ㄟ^財政投入、多渠道融資、部門間合作等方式實現(xiàn)。在此基礎上，將財政政策向貧困地區(qū)和邊遠落后地區(qū)適度傾斜，因地制宜地對衛(wèi)生人員、醫(yī)院床位、醫(yī)療器械等衛(wèi)生資源進行合理的配置。其次，在財政政策的支持下，應該完善醫(yī)療衛(wèi)生機構的基礎設施建設和衛(wèi)生人員的福利待遇。要保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的正常運轉，需在服務提供、設備購置、設施建設等方面給予支持；保障醫(yī)務人員的工資水平和福利待遇，拓展其職業(yè)發(fā)展空間，以調動其工作積極性，真正為基層留住人才。第三，以《國務院關于支持貴州在新時代西部大開發(fā)上闖新路的意見》中“研究以清單式批量申請授權方式，依法依規(guī)賦予貴州更大改革自主權”“中央財政繼續(xù)加大對貴州均衡性轉移支付”等指示為契機，合理建立補償機制，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，爭取適度政策傾斜，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的健康發(fā)展。

4.4 創(chuàng)新辦醫(yī)模式

首先，充分發(fā)揮三級公立醫(yī)院的引領作用。以公立醫(yī)院為主導開展協(xié)作、聯(lián)動及支持模式試點工作，推動社會辦醫(yī)療機構就醫(yī)療服務、人才培養(yǎng)、學科建設等領域與公立醫(yī)院進行合作，積極引導社會力量參與公立醫(yī)院的改制重組。其次，充分支持社會辦醫(yī)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構因其先天局限性，只依靠政府財政支出發(fā)展速度相對緩慢，因此，應多渠道籌措資金為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構注入發(fā)展動力。一方面，對社會辦醫(yī)院給予政策支持，在用地、稅收、審批等方面給予一定的優(yōu)惠政策，正確引導社會辦醫(yī)和公立醫(yī)院的有序競爭和合作。另一方面，創(chuàng)新投資和融資渠道，鼓勵民間資本的積極參與，滿足人民日益增長的衛(wèi)生服務和健康需求。創(chuàng)新固有的辦醫(yī)模式，有利于激活基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展動力，在堅持公有制為主導的前提下，積極尋求多途徑的聯(lián)合辦醫(yī)模式，既充分發(fā)揮市場機制的作用，又促進政府職能的轉變，真正使改革的成果惠及廣大基層。