新時(shí)期衛(wèi)生與健康適宜技術(shù)評(píng)價(jià)遴選指標(biāo)體系的構(gòu)建

武先奎 郝曉寧 馬長嘯 田曼彤 丁佩佩

衛(wèi)生健康技術(shù)推廣是推動(dòng)衛(wèi)生與健康科技創(chuàng)新、促進(jìn)衛(wèi)生健康科技成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化與推廣應(yīng)用的重要內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。國家歷來高度重視此項(xiàng)工作。原衛(wèi)生部自1991 年開始實(shí)施“面向農(nóng)村、基層推廣醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)10 年百項(xiàng)計(jì)劃”，推廣衛(wèi)生適宜技術(shù)200 余項(xiàng)，取得了良好成效，為衛(wèi)生健康技術(shù)推廣工作奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。2008 年，原衛(wèi)生部印發(fā)指導(dǎo)意見，提出要“加強(qiáng)適宜衛(wèi)生技術(shù)研究開發(fā)，建立健全推廣體系，強(qiáng)化技術(shù)篩選儲(chǔ)備和推廣應(yīng)用”，2008 年科技部啟動(dòng)了“十一五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)及產(chǎn)品研究與應(yīng)用”，將項(xiàng)目擴(kuò)大到17 個(gè)省份，我國衛(wèi)生健康技術(shù)推廣工作邁上了一個(gè)新臺(tái)階。到“十三五”時(shí)期，國家五部委聯(lián)合出臺(tái)文件提出，“實(shí)施衛(wèi)生與健康適宜技術(shù)推廣行動(dòng)，遴選推廣一批技術(shù)可靠、適宜性強(qiáng)、能夠提高基層診療能力的示范技術(shù)項(xiàng)目”。2020 年實(shí)施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第八條也規(guī)定，“國家鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科技成果的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，推廣醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)”。

隨著我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展，衛(wèi)生與健康科技成果轉(zhuǎn)化與技術(shù)推廣應(yīng)用越來越受到重視。近年來，國家從組織管理、項(xiàng)目實(shí)施、人才培養(yǎng)等方面予以政策支持和引導(dǎo)。多地也出臺(tái)了相關(guān)政策文件，并圍繞技術(shù)培育創(chuàng)新、篩選評(píng)價(jià)和推廣考核等環(huán)節(jié)開展了一系列探索研究。衛(wèi)生健康適宜技術(shù)篩選研究也不斷深入，但目前仍缺乏一套較為科學(xué)、有效的評(píng)估指標(biāo)體系及方法。本研究旨在建立一套系統(tǒng)、科學(xué)、敏感和可操作性強(qiáng)的衛(wèi)生與健康適宜技術(shù)評(píng)價(jià)遴選指標(biāo)體系，為衛(wèi)生健康適宜技術(shù)遴選評(píng)價(jià)和推廣應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 調(diào)研資料。于2020 年、2021 年先后多次赴北京、上海、蘇州、杭州、濟(jì)南等地調(diào)研，通過座談、現(xiàn)場查看等方式了解衛(wèi)生健康適宜技術(shù)推廣應(yīng)用的實(shí)際情況。圍繞技術(shù)征集遴選、推廣應(yīng)用、評(píng)價(jià)考核，以及項(xiàng)目實(shí)施、經(jīng)費(fèi)保障等內(nèi)容，全面了解衛(wèi)生健康適宜技術(shù)推廣應(yīng)用現(xiàn)狀及建議，并對(duì)技術(shù)篩選指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容進(jìn)行了重點(diǎn)訪談。調(diào)研對(duì)象主要包括衛(wèi)生健康行政部門人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及管理人員、科室主任、臨床醫(yī)生和護(hù)理人員等。

1.1.2 文獻(xiàn)資料。以擬定的關(guān)鍵詞在CNKI、萬方等中文數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索、篩選，最后使用文獻(xiàn)22 篇，為初步確定衛(wèi)生與健康適宜技術(shù)評(píng)價(jià)遴選指標(biāo)體系維度及指標(biāo)內(nèi)涵奠定了基礎(chǔ)。

1.1.3 專家資料。根據(jù)研究主題和內(nèi)容性質(zhì)，制定專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①專業(yè)領(lǐng)域?yàn)樾l(wèi)生健康事業(yè)管理或研究，且從事相關(guān)工作10 年以上；②熟悉衛(wèi)生健康技術(shù)推廣工作，具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱；③自愿參與研究并能配合完成咨詢。本研究咨詢專家的選擇除考慮專業(yè)背景和工作年限外，更強(qiáng)調(diào)熟悉衛(wèi)生與健康適宜技術(shù)推廣工作，且在業(yè)界具有一定影響力和知名度。

1.2 方法

1.2.1 擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)合實(shí)地調(diào)研，通過文獻(xiàn)檢索分析，初步篩選衛(wèi)生健康適宜技術(shù)評(píng)價(jià)遴選指標(biāo)體系維度及指標(biāo)。綜合運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、小組討論，形成包含核心評(píng)價(jià)維度的研究框架。①頭腦風(fēng)暴法。頭腦風(fēng)暴法是一種自由思考、鼓勵(lì)創(chuàng)新的方法。本研究運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法的發(fā)散思維，鼓勵(lì)專家積極思考，通過創(chuàng)新性思維不斷豐富和完善衛(wèi)生健康適宜技術(shù)評(píng)價(jià)遴選研究應(yīng)關(guān)注的重要維度。再通過專家小組討論對(duì)關(guān)鍵評(píng)價(jià)維度進(jìn)行聚焦，最后形成研究框架。②德爾菲法。德爾菲法(Delphi)是按照既定的研究程序，以函件匿名的方式分別向?qū)＜医M成員進(jìn)行反復(fù)多次咨詢及反饋，使專家意見趨于集中一致的評(píng)價(jià)方法。該方法具有避免專家橫向聯(lián)系、避免權(quán)威專家干擾結(jié)果、能反映專家真實(shí)想法等特點(diǎn)。本研究依據(jù)篩選的主要評(píng)價(jià)維度和指標(biāo)建立的初步遴選指標(biāo)體系，開展兩輪專家問卷咨詢，按照平均算術(shù)法、秩和法對(duì)專家打分進(jìn)行計(jì)算，篩選最終的指標(biāo)。

1.2.2 編制問卷及指標(biāo)賦值。在文獻(xiàn)查閱、小組討論等基礎(chǔ)上編制專家調(diào)查問卷，問卷由3 部分組成。①問卷說明，載明研究目的及填表要求。②專家基本情況和問卷正文。專家基本情況包括學(xué)歷、職稱、工作年限等信息。問卷中各項(xiàng)指標(biāo)采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法對(duì)其重要性進(jìn)行打分，1 ～ 5 分表示從“完全不重要”到“非常重要”，并附修改意見欄，專家可提出修改或增刪的意見及理由。③專家對(duì)研究問題的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表，以助于了解專家的權(quán)威程度等。見表1、表2。

表1 專家的判斷依據(jù)及其賦值標(biāo)準(zhǔn)

表2 專家的熟悉程度及其賦值標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 實(shí)施專家咨詢。通過電子郵件或微信等方式向?qū)＜野l(fā)放問卷，說明研究目的及注意事項(xiàng)。本研究開展兩輪專家咨詢，匯總分析第1 輪咨詢結(jié)果，并結(jié)合專家建議，對(duì)初始指標(biāo)進(jìn)行修改，形成第2 輪問卷。根據(jù)專家評(píng)分結(jié)果、修改意見及建議，篩選并建立最終評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)處理。采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。指標(biāo)的描述性分析用構(gòu)成比、率表示。專家積極系數(shù)用問卷回收率表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)及協(xié)調(diào)系數(shù)()表示；專家權(quán)威程度用專家判斷依據(jù)和專家對(duì)咨詢問題的熟悉程度表示。指標(biāo)的確定應(yīng)同時(shí)滿足重要性賦值＞3.5 及變異系數(shù)＜0.25 的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

完成兩輪咨詢的專家共有17 位，主要來自衛(wèi)生健康管理部門、科研院所、高等院校等機(jī)構(gòu)，其中省級(jí)以上單位的人員占比94.1%，全部具有高級(jí)職稱及碩士以上學(xué)歷，64.7%的專家具有20 年以上工作經(jīng)驗(yàn)。具體情況見表3。

表3 咨詢專家基本情況(n=17)

2.2 專家積極系數(shù)

專家積極程度一般用調(diào)查問卷回收率表示（問卷回收率＝發(fā)放問卷數(shù)/收回反饋問卷數(shù)×100%）。調(diào)查問卷回收率達(dá)到50%即可用來分析，達(dá)到70%則比較好。本研究第1 輪發(fā)放調(diào)查問卷22份，收回18 份，回收率為81.8%。第2 輪發(fā)放問卷18 份，收回17 份，回收率為94.4%，兩輪收回的問卷有效率均為100%。這提示專家參與該研究的積極性較高，對(duì)于函詢的主題較為關(guān)注，咨詢結(jié)果較為可信。

2.3 專家的權(quán)威系數(shù)

專家權(quán)威系數(shù)是影響咨詢結(jié)果準(zhǔn)確性的重要因素。權(quán)威系數(shù)()由專家做出判斷的依據(jù)()和專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度() 2 個(gè)因素決定，即=(+)/2。一般認(rèn)為，專家的權(quán)威系數(shù)≥0.70 即可認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠，且越大，咨詢專家越權(quán)威。本研究兩輪函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.825 和0.878，均＞0.7，表明參與函詢的專家權(quán)威程度較高，咨詢結(jié)果可靠。具體見表4。

表4 專家權(quán)威系數(shù)

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度通常用協(xié)調(diào)系數(shù)()表示，用以反映不同專家意見的一致性，可在一定程度上反映咨詢結(jié)果的可信程度。取值范圍在0 ～ 1 之間，在≤0.05 的前提下，值越大，協(xié)調(diào)性越好。具體見表5。

表5 專家意見協(xié)調(diào)程度

由表5 可知，兩輪函詢專家意見重要性、可行性和敏感性的協(xié)調(diào)系數(shù)均在0 ～ 1 之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，說明本研究專家協(xié)調(diào)程度較好，專家意見趨于一致。經(jīng)兩輪咨詢，在指標(biāo)的可行性和敏感性方面，專家意見協(xié)調(diào)程度有所提高。

2.5 指標(biāo)修改與調(diào)整

第1 輪調(diào)整。根據(jù)第1 輪指標(biāo)評(píng)分結(jié)果和專家開放性意見，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。①更名維度或指標(biāo)：更名1 個(gè)維度，即社會(huì)和倫理適應(yīng)性→適宜性 ；4 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，即可獲得性→技術(shù)方便性、耐受性→患者可接受性、維護(hù)→技術(shù)可持續(xù)性、法律政策→納入標(biāo)準(zhǔn)與政策規(guī)范。②調(diào)整指標(biāo)：將3 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，即疾病的嚴(yán)重性、技術(shù)的通用性、技術(shù)的可替代性調(diào)整為三級(jí)指標(biāo)，將1 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，即成本/效益修改為二級(jí)指標(biāo)。③刪除指標(biāo)：刪除2 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，即付出與回報(bào)、不良反應(yīng)強(qiáng)度；2 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，即患者費(fèi)用、支付能力。④增加指標(biāo)：新增3 個(gè)二級(jí)指標(biāo)，包括健康問題針對(duì)性、使用規(guī)范、整體衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)；新增3 個(gè)三級(jí)指標(biāo)，為技術(shù)的創(chuàng)新性、技術(shù)成熟性、證據(jù)可靠性。

第2 輪調(diào)整。第2 輪咨詢后，專家意見更加趨于集中、一致。結(jié)合專家意見和建議，對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。修改1 個(gè)二級(jí)指標(biāo)：患者費(fèi)用與支付能力→費(fèi)用/收入；刪除3 個(gè)三級(jí)指標(biāo)：人體創(chuàng)傷說明、干預(yù)后好轉(zhuǎn)情況、培訓(xùn)的難易程度。同時(shí)，專家對(duì)指標(biāo)釋義及使用時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)提出了修改意見和建議。

2.6 建立指標(biāo)體系

經(jīng)過兩輪專家咨詢，對(duì)維度及指標(biāo)進(jìn)行更換、合并、增刪等修改調(diào)整，形成的衛(wèi)生健康適宜技術(shù)評(píng)價(jià)遴選指標(biāo)體系包括6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、20 個(gè)二級(jí)指標(biāo)和38 個(gè)三級(jí)指標(biāo)。詳見表6。

表6 衛(wèi)生健康適宜技術(shù)評(píng)價(jià)遴選指標(biāo)體系

3 討論

3.1 專家函詢的可靠性分析

在應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究中，專家的選擇、初始指標(biāo)的確定和咨詢問卷的編制等是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而其中咨詢專家的選擇尤其重要。本研究選擇專家的條件較為嚴(yán)格，除要求10 年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)外，更重要的是熟悉衛(wèi)生與健康適宜技術(shù)推廣工作，具有豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。參與函詢的17 位專家全部具有研究生學(xué)歷和高級(jí)職稱，其中具有正高級(jí)職稱的占88.2%，工作年限≥20 年的專家占64.7%，擔(dān)任單位或部分負(fù)責(zé)人的有11 位，主要來自衛(wèi)生健康行政部門、科研機(jī)構(gòu)和高等院校，其專業(yè)覆蓋了預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生事業(yè)管理、流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，可見專家綜合素質(zhì)較高。通過兩輪專家咨詢，專家積極性為94.4%，專家權(quán)威系數(shù)為0.878，專家協(xié)調(diào)性較好(＜0.01)，并且專家意見趨于集中。說明專家對(duì)咨詢的主題具有較高的關(guān)注度，積極性和權(quán)威程度較高，專家意見協(xié)調(diào)性好，建立的指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性和適用性。

3.2 建立評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的意義

衛(wèi)生健康技術(shù)推廣是推動(dòng)衛(wèi)生與健康科技成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而評(píng)價(jià)遴選指標(biāo)體系的建立又是做好衛(wèi)生健康適宜技術(shù)推廣應(yīng)用工作的基礎(chǔ)和前提。本研究在調(diào)研基礎(chǔ)上，綜合運(yùn)用文獻(xiàn)分析、專家咨詢等多種研究方法建立的包括6 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、20 個(gè)二級(jí)指標(biāo)和38 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的指標(biāo)體系契合國家關(guān)于衛(wèi)生與健康適宜技術(shù)推廣工作的精神，同時(shí)又符合實(shí)踐要求。體系中三級(jí)指標(biāo)的篩選與確定皆嚴(yán)格按照衛(wèi)生行業(yè)常用的方法和標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算公式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。選取的大部分指標(biāo)較容易理解，便于資料數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計(jì)。指標(biāo)具有較好的代表性，特異性強(qiáng)且便于操作，能整體反映出一項(xiàng)衛(wèi)生健康適宜技術(shù)的本身特性、推廣的價(jià)值和必要性。采用評(píng)價(jià)的方式有利于促進(jìn)衛(wèi)生健康適宜技術(shù)遴選與推廣應(yīng)用，有益于推動(dòng)衛(wèi)生健康資源均衡布局，助力健康中國建設(shè)。

3.3 準(zhǔn)確把握衛(wèi)生健康適宜技術(shù)的特征

準(zhǔn)確理解和把握衛(wèi)生健康適宜技術(shù)的內(nèi)涵及特征是用好評(píng)價(jià)指標(biāo)體系、做好技術(shù)遴選推廣的客觀要求。技術(shù)是否“適宜”，需相對(duì)一定的參照對(duì)象而言。適宜技術(shù)可以是先進(jìn)技術(shù)、中等技術(shù)，也可以是一般技術(shù)。衛(wèi)生健康適宜技術(shù)不是“廉價(jià)”、“技術(shù)含量低”的代名詞，沒有高低之分，更無貴賤之別，只要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)、符合社會(huì)需求、政治上被許可，又能解決人們的衛(wèi)生健康問題和提高人類健康水平，原則上就可認(rèn)為是“適宜”的。概而言之，衛(wèi)生健康適宜技術(shù)應(yīng)具有“滿足需求、適用并產(chǎn)生更好效益”的基本特征。

本研究從技術(shù)的需要性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、簡便性和適宜性6 個(gè)維度構(gòu)建的指標(biāo)體系科學(xué)、全面、系統(tǒng)，且具有可操作性。指標(biāo)體系中的“需要性”體現(xiàn)了以需求為導(dǎo)向的原則；“安全性”和“有效性”從技術(shù)的本身特性進(jìn)行描述；“經(jīng)濟(jì)性”主要從應(yīng)用效益角度考慮；“簡便性”與“適宜性”則強(qiáng)調(diào)技術(shù)以應(yīng)用為目的和可推廣的特點(diǎn)。整個(gè)指標(biāo)體系從技術(shù)本身特點(diǎn)、需求角度和應(yīng)用層面統(tǒng)籌考量，細(xì)化指標(biāo)，邏輯關(guān)系清晰，較為系統(tǒng)全面。同時(shí)，在衛(wèi)生健康適宜技術(shù)遴選和推廣過程中，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)技術(shù)特點(diǎn)內(nèi)涵的理解和把握。①接受性?；谖幕J(rèn)同可接受，尊重人們信仰及情感，符合醫(yī)學(xué)倫理。②安全性?；诎踩紤]有保障，符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)成熟可靠，安全性得到驗(yàn)證。③有效性?；诮】敌枰行Ч瑢?shí)踐證實(shí)療效可靠，或與同類技術(shù)相比效果更優(yōu)。④經(jīng)濟(jì)性?；诮?jīng)濟(jì)水平可負(fù)擔(dān)，與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、技術(shù)供需雙方承載能力相適應(yīng)，經(jīng)濟(jì)與時(shí)間成本較低。⑤適宜性?；诘貐^(qū)差異要適用，技術(shù)應(yīng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療科技、硬件設(shè)施、衛(wèi)生人員技術(shù)能力等相匹配。⑥科學(xué)性?；谧C據(jù)支持較科學(xué)，技術(shù)設(shè)計(jì)科學(xué)合理，信息真實(shí)準(zhǔn)確，證據(jù)充足。⑦可推廣性。技術(shù)成熟，操作相對(duì)簡便，對(duì)設(shè)備設(shè)施依賴程度較低，易于接受和推廣應(yīng)用。

3.4 研究的局限性

由于各地在經(jīng)濟(jì)發(fā)展、衛(wèi)生資源等方面存在差異，本研究設(shè)計(jì)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系并不一定適合所有地區(qū)。衛(wèi)生健康適宜技術(shù)種類繁多，如藥品類、醫(yī)療器械類、醫(yī)療方案類和信息系統(tǒng)類技術(shù)等，該評(píng)價(jià)內(nèi)容涉及的維度與指標(biāo)或許不能完全準(zhǔn)確反映各類技術(shù)的實(shí)際情況，應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。隨著應(yīng)用實(shí)踐與信息反饋，該指標(biāo)體系可能需要進(jìn)一步調(diào)整和完善。但本研究作為新時(shí)期我國衛(wèi)生與健康適宜技術(shù)評(píng)價(jià)遴選的應(yīng)用探索，可為我國技術(shù)遴選和推廣工作提供一定參考借鑒。