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    手術(shù)治療外傷性硬膜外血腫及混合血腫(附135例報告)

    2014-06-30 13:01:12楊淵
    醫(yī)藥與保健 2014年7期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)方式顱腦外傷

    楊淵

    【摘 要】 目的研討外傷性硬膜外血腫及混合血腫的有效實用手術(shù)治療。方法術(shù)前根據(jù)CT結(jié)果了解顱腦內(nèi)是否有其它損傷、中線結(jié)構(gòu)是否移位,結(jié)合患者意識狀態(tài)和瞳孔變化情況而決定手術(shù)方式。結(jié)果135例病人中,93例外傷性硬膜外血腫患者術(shù)后恢復(fù)良好;42例混合血腫患者中,11例死亡,7例患者術(shù)后生活能完全自理,22例患者術(shù)后生活部分自理,2例患者術(shù)后生活不能自理。結(jié)論外傷性硬膜外血腫(幕上>30ml,幕下>10ml,多田氏公式計算。下同)及混合血腫不論采取何種手術(shù)方法,目的在于清除血腫,降低顱內(nèi)壓,及時解除占位,挽救病人生命。

    【關(guān)鍵詞】 顱腦外傷;硬膜外血腫;混合血腫;手術(shù)方式

    【中圖分類號】 R683.5【文獻標識碼】 B

    我科從2008年6月到2012年6月共收治外傷性顱腦血腫135例,其中外傷性硬膜外血腫93例,無中線移位及腦疝,采用開顱血腫清除術(shù),還納骨瓣;混合血腫42例,伴中線移位、瞳孔散大,采用開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。

    1資料及術(shù)式

    1.1臨床資料在收治的135例病例中,男性101例,女性34例;年齡在11-76歲之間,平均45歲;通過頭顱CT提示,外傷性硬膜外血腫且無中線移位93例,混合血腫,中線移位、瞳孔散大(單瞳散大者29例,雙瞳散大者13例)者42例;采用GCS評分,3-8分43例,9-12分52例,13-15分40例;手術(shù)距發(fā)病時間1-2小時43例,2-4小時82例, 大于4小時10例。

    1.2手術(shù)方式

    1.2.1外傷性硬膜外血腫,無中線移位、無瞳孔散大者采用開顱血腫清除術(shù),并還納骨瓣。首先應(yīng)在全身麻醉下,根據(jù)血腫位置確定皮瓣大?。ㄆぐ瓯M可能包納血腫區(qū),這樣可在直視下操作,可徹底止血),為保證術(shù)后頭皮皮瓣血流供應(yīng)充分,避免皮瓣缺血性壞死,一般采用基底向下皮瓣。具體操作[1-3]:切開頭皮,頭皮夾止血,電刀分離帽狀腱膜下層與骨膜層,皮瓣上出血點給予止血,分離骨膜,暴露出顱骨,在顱骨四周用電鉆鉆孔,止血鉗取出鉆孔處內(nèi)板,神經(jīng)剝離子輕輕剝離硬腦膜與顱骨,銑刀銑開顱骨,銑顱骨時先銑離竇較遠處骨瓣,這樣可避免在銑開顱骨時遇到竇的出血而無法及時處理,減少出血,并盡量沿皮瓣邊緣處銑開顱骨,造成不浪費皮瓣。掀開骨瓣可見硬膜外血腫,這時可不必急于清除血腫,先懸吊硬腦膜于骨窗邊緣上止血,后再清除硬膜外血腫,還納骨瓣,于骨瓣下置一血漿引流管,另于頭皮處戳孔引出固定,用顱骨固定鎖固定顱骨,所用顱骨固定鎖數(shù)量以固定顱骨穩(wěn)妥為標準(顱骨固定鎖有二種類型:分為可吸收生物型顱骨固定鎖與不可吸收顱骨固定鎖,我科使用上述二種類型顱骨固定鎖術(shù)后無明顯差異),檢查無出血后,逐層縫合帽狀腱膜層及頭皮。并于術(shù)后6小時及24小時復(fù)查頭顱CT,93例硬膜外血腫術(shù)后CT提示:血腫完全清除占93%,絕大部分清除占7%,術(shù)后術(shù)區(qū)未再出血,患者術(shù)后恢復(fù)良好,經(jīng)治愈出院。

    1.2.2混合血腫中線移位及瞳孔散大者采用開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù),采用標準大骨瓣開顱[4-6]。因標準大骨瓣減壓充分,腦組織向減壓骨窗膨出,代償了顱腦內(nèi)容積,解除了腦疝對腦干的壓迫,有效地保護了腦功能,也有利于患者渡過腦水腫高峰。頭皮切口宜從顴弓向上至耳屏前1.5cm,繞過耳廓,繞頂結(jié)節(jié)后,至矢狀線中點沿中線向前,至前發(fā)際,形成大“?”皮瓣,骨窗的開啟宜向前平皮緣,向下平顴弓上緣,向上距離中線2cm,其余部分緊鄰皮緣下開窗,范圍相當于一側(cè)幕上顱骨的3/2以上面積,平均12*15cm。具體操作:切開頭皮,頭皮夾止血,電鉆鉆孔,銑刀銑開顱骨,懸吊硬腦膜,若硬膜外有血腫時,可先清除硬膜外血腫,順序放射狀或弧形平滑剪開硬腦膜,大小接近骨窗,清除硬膜下血腫;如遇硬膜下血腫與腦組織粘連較緊[7,8],不可強行清除,選用生理鹽水沖洗,待血腫大部分自行脫落后,找到出血點,雙極電凝責任血管,若腦表面腦組織挫裂傷嚴重時,清除失活及腦挫裂傷嚴重腦組織,就可暴露腦挫裂傷下面的腦內(nèi)血腫,清除血腫后徹底止血,于血腫腔內(nèi)置管引流,靠近骨緣處剪一孔,既不易被壓迫,又可引流硬膜外、骨窗緣滲血,再用人工硬腦膜[5]減張嚴密縫合,以獲得最大程度的腦組織減壓療效和減少術(shù)后切口腦脊液漏、癲癇、感染和切口疝等并發(fā)癥的發(fā)生,棄骨瓣,分層縫合頭皮切口。術(shù)后6小時復(fù)查CT提示:4例因再出血而再次手術(shù)治療,余38例中線均回位明顯,瞳孔均較前縮小。

    1.3術(shù)后處理術(shù)后血壓控制在正常范圍內(nèi),切忌忽高忽低。有顱內(nèi)高壓癥狀者,常規(guī)應(yīng)用脫水劑,脫水劑的應(yīng)用根據(jù)術(shù)后復(fù)查CT片情況增減劑量,并采用預(yù)防感染、腦保護、維持水電解質(zhì)平衡、保護胃粘膜等綜合治療,并常規(guī)給予預(yù)防癲癇治療,密切觀察生命體征及血漿引流管情況,并根據(jù)病情變化及時調(diào)整治療方案,同時加強護理及心理輔導(dǎo)。

    2結(jié)果

    在135例病人中,外傷性硬膜外血腫93例,采用開顱血腫清除術(shù),還納骨瓣,術(shù)后恢復(fù)良好;混合血腫,中線移位、瞳孔散大者42例,采用開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)后有23例患者因深昏迷,排痰困難而行氣管切開,4例因術(shù)后再次出血而再次行開顱血腫清除術(shù),15例術(shù)后病情平穩(wěn)。對42例混合性血腫病例進行術(shù)后恢復(fù)評估:11例因意識難以恢復(fù),家屬放棄治療自行出院,(隨訪得知)均在出院1-2天內(nèi)死亡,7例患者術(shù)后生活能完全自理,22例患者術(shù)后生活部分自理,2例患者術(shù)后生活不能自理。

    3討論

    3.1手術(shù)時機[9,10]外傷性硬膜外血腫量達到幕上>30ml、幕下>10ml(多田氏公式計算)時,應(yīng)急診手術(shù)治療;對于有明確高顱壓的外傷性顱內(nèi)血腫,尤其是已有瞳孔散大的患者,必須爭分奪秒。術(shù)前準備要求準確、快速,并避免病人低血壓和缺氧,對于已有腦疝的患者應(yīng)快速給予甘露醇。

    3.2術(shù)中注意事項術(shù)中操作應(yīng)輕柔、仔細、準確,避免損傷重要功能區(qū)的腦組織,止血徹底充分。

    3.3液體輸注輸注液體過多會造成急性腦腫脹,為了減輕急性腦腫脹,術(shù)后在體循環(huán)穩(wěn)定的前提下,盡可能減少液體的輸入,同時注意輸液的速度。

    3.4昏迷及排痰困難的病人應(yīng)及早行氣管切開并定時翻身、拍背,幫助排痰及預(yù)防肺部感染,不能進食者早期置胃管增加營養(yǎng),行肢體按摩讓患肢盡快恢復(fù),預(yù)防多器官功能衰竭,并作好心理護理消除病人恐懼心理,樹立戰(zhàn)勝疾病信心。

    參考文獻

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