右美托咪定在椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)叢阻滯中的臨床應(yīng)用

吳世茫

【摘 要】 右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗焦慮，抗交感，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少麻醉用藥量，呼吸抑制作用輕等特點(diǎn)，目前在臨床上應(yīng)用廣泛。本文就右美托咪定的作用機(jī)制和在椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)叢阻滯中的臨床應(yīng)用綜述如下。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定；α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑；區(qū)域麻醉

【中圖分類號(hào)】 R971+.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

右美托咪定為高效和高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其α2受體的選擇性（α2/α1）為1620∶1，能夠廣泛分布于中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活性和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用。由于右美托咪定麻醉效果顯著且無(wú)明顯的呼吸抑制效果，在臨床應(yīng)用十分廣泛。就椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)叢阻滯麻醉效果而言，更是將其對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小、無(wú)呼吸抑制的特點(diǎn)充分發(fā)揮，即使利用于老年患者仍具有較高的安全性。現(xiàn)將右美托咪定的作用機(jī)制和在椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)叢阻滯中的臨床應(yīng)用綜述如下。

1右美托咪定作用機(jī)制

1.1右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛機(jī)制右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑核（腦內(nèi)α2A受體最密集的區(qū)域，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)覺醒與睡眠）的α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生一種獨(dú)特的鎮(zhèn)靜作用，這種鎮(zhèn)靜狀態(tài)表現(xiàn)為患者在無(wú)外界刺激的情況下處于睡眠狀態(tài)，一旦給予刺激很容易被喚醒，并且可與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流；右美托咪定的主要鎮(zhèn)痛部位在脊髓，通過作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，使細(xì)胞超極化，抑制神經(jīng)元放電、阻斷疼痛信號(hào)向腦內(nèi)傳導(dǎo)，或且抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路突觸前膜P物質(zhì)和其它傷害性肽類的釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)等效應(yīng)鎮(zhèn)痛作用[1]。

1.2對(duì)心血管系統(tǒng)的影響右美托咪定具有中樞性抗交感神經(jīng)活性和增加迷走神經(jīng)活性的作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響， 最常見的是低血壓和心動(dòng)過緩。但受劑量和給藥速度的影響，快速給予負(fù)荷劑量的1.0μg/kg右美托咪定，可刺激外周血管平滑肌α2B受體引起血管收縮，可導(dǎo)致短暫的高血壓，反射性地降低心率[2]。有研究[3]表明右美托咪定負(fù)荷劑量0.25μg/kg時(shí)，患者的心率、血壓較給藥前下降，認(rèn)為低劑量的右美托咪定產(chǎn)生的效果幾乎完全是抗交感神經(jīng)的作用；負(fù)荷劑量大于0.75μg/kg時(shí)，出現(xiàn)心率下降和短暫的血壓升高，作用機(jī)制主要與刺激外周血管平滑肌產(chǎn)生血管收縮效應(yīng)和抗交感神經(jīng)效應(yīng)有關(guān)。去掉負(fù)荷量或給藥不超過0.4μg/kg可降低低血壓的發(fā)生率或減輕其程度；負(fù)荷量給藥時(shí)間超過20min也可減少短暫性高血壓的發(fā)生[4]。

1.3對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響右美托咪定對(duì)呼吸的影響，主要表現(xiàn)在可輕微降低靜息每分鐘通氣量，對(duì)呼吸的抑制程度比阿片類藥物、異丙酚及咪達(dá)唑侖明顯減輕，而且不強(qiáng)化阿片類藥引起的呼吸抑制。有報(bào)道[5]右美托咪定的使用劑量達(dá)到推薦劑量的10-15倍，仍能夠維持呼吸驅(qū)動(dòng)力，在吸入空氣的條件下，脈搏血氧飽和度及動(dòng)脈血二氧化碳分壓能夠維持在正常范圍內(nèi)。

2在椎管內(nèi)麻醉中的應(yīng)用

椎管內(nèi)麻醉雖然具有神經(jīng)阻滯完善，鎮(zhèn)痛效果確切，對(duì)生理干擾小等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)中常需輔助咪達(dá)唑侖、丙泊酚等鎮(zhèn)靜催眠藥，以消除患者清醒引起的精神緊張和焦慮，且可引起輕微的呼吸抑制。右美托咪定能夠提供保持喚醒功能的鎮(zhèn)靜，對(duì)呼吸幾乎無(wú)抑制作用，同時(shí)右美托咪定具有輕、中度鎮(zhèn)痛作用，與阿片藥物有協(xié)同作用，可以減少圍術(shù)期阿片類藥物的用量。單次注射0.25μg/kg、0.5μg/kg或1.0μg/kg 右美托咪定所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用與2.0μg/kg芬太尼相當(dāng)[6，7]。因此右美托咪定作為區(qū)域麻醉的輔助藥物具有明顯的優(yōu)勢(shì)。黃長(zhǎng)爐[8]等研究認(rèn)為腰硬聯(lián)合麻醉下右美托咪定作為靜脈輔助用藥時(shí)，其血漿靶濃度EC50的可信區(qū)間為0.35-0.07ng/mL，這一研究結(jié)果為提高臨床合理用藥提供了重要的參考依據(jù)。有學(xué)者[9]分別比較了右美托咪定、丙泊酚、咪達(dá)唑侖在中下腹或下肢硬膜外麻醉中的鎮(zhèn)靜效果，手術(shù)前10-15min，右美托咪定組先輸注負(fù)荷劑量0.5-0.6μg/kg，再持續(xù)泵注0.4-0.6g·kg-1·h-1，結(jié)果三組都取得良好的鎮(zhèn)靜效果，右美托咪定組患者易于喚醒并表現(xiàn)出良好的合作性，丙泊酚組和咪達(dá)唑侖組的呼吸抑制、多語(yǔ)、躁動(dòng)發(fā)生率較高；右美托咪定組心動(dòng)過緩發(fā)生率高于其他兩組。術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)循環(huán)管理，備用抗膽堿能藥，但對(duì)存在低血容或心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用。在應(yīng)用右美托咪定對(duì)老年患者（65-79歲）腰硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)靜研究中[9，10]，輸注右美托咪定負(fù)荷量0.5μg/kg，10min后，分別以低劑量（0.2μg·kg-1·h-1）、中劑量（0.5μg·kg-1·h-1）、高劑量（0.8μg·kg-1·h-1）維持泵注，結(jié)果低、中劑量組輸注期間，能很好地維持心率、血壓的穩(wěn)定，達(dá)到滿意的術(shù)中鎮(zhèn)靜，Ramsay評(píng)分在2-3分之間，并且不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制；高劑量組心率下降明顯，部分患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，且Ramsay評(píng)分達(dá)到5-6分的深度鎮(zhèn)靜。馬浩南等[11]對(duì)高齡患者（80-93歲）外周神經(jīng)阻滯中輔助右美托咪定鎮(zhèn)靜的研究表明，在輸注右美負(fù)荷量0.5μg/kg(輸注時(shí)間10min)后，繼以0.2μg·kg-1·h-1泵注，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，鎮(zhèn)靜效果良好，呼吸抑制和躁動(dòng)發(fā)生率以及丙泊酚和氯胺酮使用率明顯低于生理鹽水組。說(shuō)明中、低劑量的右美托咪定對(duì)循環(huán)影響輕微，無(wú)呼吸抑制，可安全用于老年患者的鎮(zhèn)靜。

3在神經(jīng)叢阻滯中的應(yīng)用

單純頸神經(jīng)叢阻滯效果往往欠完善，且常并發(fā)血壓升高、心率增快。右美托咪定具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛和中樞性降壓的作用， 且無(wú)呼吸抑制，特別是具有喚醒功能的鎮(zhèn)靜在輔助頸神經(jīng)叢阻滯中具有重要意義。多項(xiàng)研究證實(shí)[12，13]在甲狀腺手術(shù)頸叢阻滯中，手術(shù)前靜脈泵注右美托咪定負(fù)荷劑量0.5-1.0μg/kg(10min 注完) ，繼以0.4 -0.5μg·kg-1·h-1維持泵注。術(shù)中患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后VRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，對(duì)麻醉效果滿意度較高。認(rèn)為頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)，能使患者術(shù)中舒適、無(wú)焦慮、配合度高，具有一定的自控能力，保護(hù)反射始終存在，可有效抑制頸叢阻滯導(dǎo)致的心血管副作用。在臂叢神經(jīng)阻滯下上肢手術(shù)中，靜脈輸注右美托咪定同樣具有良好的鎮(zhèn)靜作用，可避免患者緊張和焦慮，而且減少鎮(zhèn)痛藥物需要量。唐桂萍[14]等對(duì)90例上肢骨折手術(shù)患者，在臂叢神經(jīng)阻滯前分別使用右美托咪定（負(fù)荷量0.5μg/kg，10min后以0.4μg·kg-1·h-1泵注至術(shù)畢）、咪達(dá)唑侖（靜注0.1mg/kg）和生理鹽水。結(jié)果三組術(shù)中低血壓、高血壓、心動(dòng)過緩及心動(dòng)過速的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但咪達(dá)唑侖組的呼吸頻率和SPO2低于右美托咪定組，說(shuō)明右美托咪定不增加芬太尼的呼吸抑制作用，對(duì)呼吸的影響低于咪達(dá)唑侖組。詹銀周等[15，16]研究發(fā)現(xiàn)，在臂叢阻滯完成后，試驗(yàn)組靜脈輸注負(fù)荷量右美托咪定1.0μg/kg，10min后以0.5μg·kg-1·h-1泵注30min；對(duì)照組注射氟芬合劑2ml。結(jié)果兩組OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分均降低，但對(duì)照組的SPO2、呼吸頻率低于試驗(yàn)組，進(jìn)一步證實(shí)了右美托咪定的安全性。

4結(jié)論

綜上所述，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、交感抑制等多種作用，與其他同類藥物相比，具有鎮(zhèn)靜效果顯著，安全性高的特點(diǎn)，避免了患者出現(xiàn)緊張焦慮、呼吸抑制等問題，提高了麻醉舒適度，同時(shí)也達(dá)到了穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的效果。在椎管麻醉和神經(jīng)叢阻滯應(yīng)用上，臨床報(bào)道較多，目前已經(jīng)較為成熟。但盡管臨床資料顯示右美托咪定具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)于存在重度心臟傳導(dǎo)阻滯、重度心功能不全、低血容量患者仍需要謹(jǐn)慎使用；椎管內(nèi)阻滯平面較高及阻滯效果不滿意時(shí)也應(yīng)慎用。同時(shí)，在應(yīng)用此藥時(shí)，必須始終注意觀察心動(dòng)過緩、低血壓以及上呼吸道梗阻等不良反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊自娟，張興安，胡渤，等.右美托咪定用于下肢手術(shù)鎮(zhèn)靜的適宜負(fù)荷劑量探討[J].中國(guó)藥房，2013,24(2):152-155.

[2] 梁永新，古妙寧，王世端，等.右美托咪定和丙泊酚用于硬膜外麻醉下婦科手術(shù)患者鎮(zhèn)靜的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（4）：376-378.

[3] 陳仲群，郭緒鏗.右美托咪定在硬膜外麻醉中的鎮(zhèn)靜作用[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(12):1614-1615.

[4] 郭波，廖浩君，肖永忠.右美托咪啶對(duì)硬膜外麻醉患者鎮(zhèn)靜效果觀察[J].人民軍醫(yī)，2013，56（2）：177-178.

[5] 劉玲，紀(jì)風(fēng)濤，劉付寧，等.右美托咪定對(duì)老年患者腰硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)靜效應(yīng)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(1):49-51.)

[6] 崔永康，田兵，王靜，等.右美托咪定用于老年患者腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的輔助效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2012,32(12):1449-1452.

[7] 邱良誠(chéng),陳彥青.鞘內(nèi)注射右美托咪定用于輕度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012,28(4):372-374.

[8] 黃長(zhǎng)爐，江鶴群，陳國(guó)忠，等.小劑量右美托咪定持續(xù)泵注輔助頸叢阻滯的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（8）:803-804.

[9] 陳彬，肖曉山，聶瑞霞.右美托咪定在甲狀腺手術(shù)頸叢麻醉中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011,49（12）:101-102.

[10] 余小麗.右美托咪定輔助頸叢阻滯甲狀腺手術(shù)的臨床研究[J].江西醫(yī)藥,2011,46(6):558-559.

[11] 馬浩南，李恒林，倪麗偉，等.右美托咪定對(duì)羅哌卡因腋路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)效的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（6）：531-533.

[12] Bhana N,Goa KL,McClellan KJ.Dexmedetomidine [J].Drugs,2013,59(2):263.

[13] Ma D,Rajakumaraswamy N,Maze M.Alpha2-adrenoceptor agonists：shedding light on neuroprotection[J].Br Med Bull,2012,71:77.

[14] 唐桂萍，王向兵,劉煒,等.右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(9):854-856.

[15] 詹銀周，張興安，邵偉棟，等.右美托咪定在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2011,30(4):272-274.

[16] 李金玉，葛東建，祁賓，等.不同劑量右美托咪定混合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2013,33(6):711-713.