抗血小板藥物基因檢測(cè)在缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防中的作用

梁朝瑩，覃祖業(yè)，黃翠艷，李松良，農(nóng)珍儒

（欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一區(qū) 廣西 欽州 535000）

急性缺血性腦血管病指腦局部組織（神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及聯(lián)系纖維）由于血液供應(yīng)發(fā)生障礙而引起的一過(guò)性的功能喪失、變性或壞死，簡(jiǎn)稱(chēng)卒中。缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防中，認(rèn)為抗血小板藥物可降低11%～15%的卒中復(fù)發(fā)?？寡“逅幬锍Ｓ玫乃幬锇ㄠ绶赃拎ゎ?lèi)藥：代表藥物有噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷；血小板糖蛋白IIb/IIIa 受體拮抗藥：阿昔單抗、替羅非班、依替巴肽等及阿司匹林，其中氯吡格雷、阿司匹林是最常用的一線治療藥物。多個(gè)研究顯示，阿司匹林、氯吡格雷單用或聯(lián)合使用能顯著降低卒中患者的病死率或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。部分患者對(duì)抗血小板藥物藥效表現(xiàn)出低反應(yīng)性或抵抗，臨床稱(chēng)“抗血小板藥物抵抗”的現(xiàn)象。長(zhǎng)期吸煙、基礎(chǔ)疾病、肝腎功能異常、高齡等多種因素可能是導(dǎo)致個(gè)體差異的外在因素。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，遺傳因素在“抗血小板藥物抵抗”的個(gè)體差異中起到?jīng)Q定性作用。遺傳基因多態(tài)性是出現(xiàn)藥物代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)體和作用靶點(diǎn)等藥物反應(yīng)相關(guān)蛋白活性差異的原因之一，個(gè)體差異直接影響藥物的療效和毒副作用。本文將就氯吡格雷和阿司匹林開(kāi)展基因檢測(cè)的臨床意義以及基因檢測(cè)在急性腦卒中患者二級(jí)預(yù)防中的作用進(jìn)行綜述。

1.氯吡格雷

氯吡格雷通過(guò)拮抗血小板腺苷二磷酸抑制血小板聚集，是臨床急性缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防的重要基石。遺傳基因多態(tài)性是患者出現(xiàn)氯吡格雷抵抗原因?，F(xiàn)有研究表明，與氯吡格雷抵抗有關(guān)的已知變異基因位點(diǎn)包括細(xì)胞色素P450（CYP）2C9、CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19、ABCBl 等。其中，CYP2C19 及ABCB1 等位基因缺失是導(dǎo)致氯吡格雷抵抗的主要原因。

1.1 CYP2C19 基因多態(tài)性

細(xì)胞色素P450（cytochrome P450, CYP）酶參與氯吡格雷藥物的代謝過(guò)程。氯吡格雷通過(guò)一系列吸收代謝僅10%～15%通過(guò)肝細(xì)胞色素P450 代謝成為具有活性藥物，其中CYP2C19 在其活化的過(guò)程中扮演重要的角色。CYP2C19 基因位點(diǎn)在染色體10q24.1 ～q24.3 區(qū)，外顯子有9 個(gè)，編碼的酶蛋白由490 個(gè)氨基酸組成。CYP2C19 是一種重要的CYP 亞型酶，具有基因多態(tài)性，其常見(jiàn)的等位基因突變使其功能降低，可導(dǎo)致氯吡格雷低反應(yīng)性或抵抗現(xiàn)象。已發(fā)現(xiàn)的CYP2C19 基因的突變位點(diǎn)有36 個(gè)。根據(jù)CYP2C19 基因型生物活性可分為超快代謝型（UM）、快代謝型（RM）、正常代謝型（NM）、中間代謝型（IM）和慢代謝型（PM）對(duì)應(yīng)的基因型，分別為UM（17/17）、RM（1/17）、NM（1/1）、IM（1/2，1/3）和PM（2/2，2/3，3/3）。其中，正常代謝型（NM）中間代謝型（IM）和慢代謝型（PM）在國(guó)人中的分布分別為42.4%、43.4%和14.2%。超快代謝型（UM）及快代謝型（RM）中存在的17 突變，位點(diǎn)在CYP2C19 啟動(dòng)子的區(qū)域內(nèi)，可增強(qiáng)CYP 酶的水平，純合超快代謝型（UM）編碼的產(chǎn)物可迅速的轉(zhuǎn)化為氯吡格雷，是快速增強(qiáng)抗血小板功能的基因型。正常代謝型（NM）（1/1）是氯吡格雷代謝的基礎(chǔ)基因型，可發(fā)揮氯吡格雷完整功能，具備此基因可正常量使用氯吡格雷。中間代謝型（IM）和慢代謝型（PM）都含有2、3基因型，CHANCE 研究中基因研究顯示，我國(guó)大于58%的人CYP2C19 基因型突變攜帶2、3 者基因型。國(guó)外SPOKOYNY 等認(rèn)為心腦血管疾病患者CYP2C19 存在慢代謝型和中間代謝型患者長(zhǎng)期服用氯吡格雷心腦血管事件的復(fù)發(fā)率較高。SIMON 等隨訪1 年P(guān)CI 術(shù)后高加索患者發(fā)現(xiàn)，攜帶任意2 個(gè)CYP2C19 等位基因功能缺失的患者（CYP2C192、3、4，或5）比不攜帶者有更高的缺血事件發(fā)生率，提示CYP2C19 基因多態(tài)性可能影響PCI術(shù)后的遠(yuǎn)期預(yù)后。CYP2C19 慢代謝型的分布頻率分布中，中國(guó)人約為14%，較黑人及白人高3 倍以上。此外，中等代謝類(lèi)型在中國(guó)人群中攜帶者比例超過(guò)40%，中國(guó)人中具有較高比例的CYP2C19 慢代謝基因型攜帶者和中等代謝類(lèi)型攜帶者。在亞洲，中間代謝型（約50.0%）和慢代謝型（13.0%～23.0%）的患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家。國(guó)內(nèi)多個(gè)研究表明，國(guó)內(nèi)缺血性腦血管病患者存在的CYP2C1923 等位基因的患者心腦血管不良事件的再發(fā)率較非此基因型患者增高，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)增高，預(yù)后不良。給予高?；颊逤YP2C19 基因檢測(cè)可為抗血小板藥物的使用提供綜合參考。

1.2 ABCB1 基因多態(tài)性

ABCB1 編碼膜相關(guān)的ABC 超級(jí)家族的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白負(fù)責(zé)各種各樣分子的跨膜運(yùn)輸。ABCB1 是MDR/TAP 亞家族中的一種，是對(duì)眾多廣譜異源化合物具有外排功效的基因，可以降低多藥耐藥細(xì)胞內(nèi)藥物濃度及介導(dǎo)發(fā)生耐藥性。當(dāng)前研究最多C3435T 基因位點(diǎn)及G2677T 基因位點(diǎn)。ABCB1 C3435T 在亞洲人群中突變頻率占40%～70%。該基因是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)與P-糖蛋白表達(dá)有關(guān)的基因。C3435T 基因多態(tài)性位點(diǎn)研究顯示與ABCB1 生物活性降低有關(guān)。有研究顯示，TT 等位基因型的個(gè)體在接受氯吡咯雷治療時(shí)與氯吡格雷耐藥導(dǎo)致心腦血管事件的升高相關(guān)，該基因型攜帶者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加約30%。

2.阿司匹林

阿司匹林在體內(nèi)抗血小板聚集，使環(huán)氧化酶-1（cycl ooxyg enase -1, COX-1）發(fā)生不可逆抑制，至花生四烯酸（arachidonic acid, AA）減少，促進(jìn)血栓烷A2（thromboxane,TXA2）生成阿司匹林在部分腦梗死二級(jí)預(yù)防的患者中出現(xiàn)血小板聚集輕度抑制或不被抑制致腦梗死復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，稱(chēng)阿司匹林抵抗（aspirin resistance, AR），AR 發(fā)生率最高可達(dá)45%。阿司匹林抵抗相關(guān)基因研究多集中在COX-1、PEAR1、GPIIa 等基因。

2.1 COX-1 基因多態(tài)性

COX 是阿司匹林在體內(nèi)的藥物作用直接靶點(diǎn)，阿司匹林對(duì)COX-1 及COX-2 兩種同工酶均有不可逆的抑制作用，但對(duì)COX-1 的抑制強(qiáng)度是COX-2 的170 倍。因此認(rèn)為阿司匹林療效主要取決于對(duì)COX-1 的抑制程度。中國(guó)腦卒中研究發(fā)現(xiàn)，COX-1 基因rs1330344 位點(diǎn)多態(tài)性，在國(guó)人腦血管事件中出現(xiàn)頻率較高，可能與AR 顯著相關(guān)。

2.2 1-PEAR1 基因多態(tài)性

1-PEAR1 是表達(dá)在血小板和內(nèi)皮細(xì)胞上的1 型膜蛋白，參與誘導(dǎo)血小板接觸性激活過(guò)程。膠原作用于血小板之后，PEAR1 胞質(zhì)內(nèi)酪氨酸及絲氨酸殘基磷酸化，從而使相互接觸的血小板形成更穩(wěn)定的血栓，引起血小板之間不可逆的聚集反應(yīng)。Rs12041331 位點(diǎn)是近期研究熱點(diǎn)。國(guó)內(nèi)劉巖等發(fā)現(xiàn)rs12041331 位點(diǎn)多態(tài)性與阿司匹林服用后血小板聚集率情況和心血管事件發(fā)生率有關(guān)。P 中GG 型對(duì)應(yīng)答性最好，GA 型應(yīng)答性一般，而AA 型提示存在阿司匹林抵抗，影響短期預(yù)后，與國(guó)外多個(gè)研究相一致。

2.3 GPII 受體基因多態(tài)性

作為血小板發(fā)生聚集的最終共同通路，血小板纖維蛋白受體復(fù)合物（GPII b/lla）的任何變化均可能會(huì)影響血小板與纖維蛋白原的黏附聚集，從而引起阿司匹林藥物的反應(yīng)改變。GIIa 基因第二號(hào)外顯子上irs5918 位點(diǎn)外顯子區(qū)域胸腺嘧啶被胞嘧啶取代，第33 位亮氨酸突變?yōu)楦彼?，這可能是阿司匹林抵抗的機(jī)制，同時(shí)提出攜帶SNPrs5918 群體也有較高的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)。

3.新型抗血小板藥

新型抗血小板藥現(xiàn)包括P2Y12 受體拮抗劑，比如普拉格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛以及Elinogrel；GP Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑包括阿昔單抗、埃替非巴肽、替羅非班。這類(lèi)新型藥物被認(rèn)為是目前作用最強(qiáng)的抗血小板藥，僅靜脈應(yīng)用便能夠迅速起效。TXA2 受體拮抗劑Terutroban（S18886）和Nitroaspirin（NCX 40161）為現(xiàn)在研發(fā)的熱點(diǎn)。蛋白酶激活受體（PAR-1）拮抗劑包括Atopaxar（E5555）、硫酸沃拉帕沙（vorapaxar sulfat）等。然而，新型的抗血小板藥物在長(zhǎng)期抗血小板治療臨床療效尚不確切，藥物抗藥性與基因多態(tài)性是否相關(guān)尚不能肯定。

4.總結(jié)與展望

在缺血性腦血管病的二級(jí)預(yù)防中，正確地選擇合適的抗血小板藥物是避免二次缺血性腦血管事件的關(guān)鍵因素?？寡“逅幬锏挚故菍?dǎo)致腦血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加一個(gè)重要的臨床問(wèn)題，其機(jī)制是復(fù)雜的和多方面的。單核苷酸多態(tài)性可能在抗血小板藥物抵抗中發(fā)揮作用，對(duì)于高危、頻發(fā)復(fù)發(fā)的缺血性腦血管病風(fēng)險(xiǎn)或者預(yù)后較差的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者，可行氯吡格雷基因多態(tài)性檢測(cè)，以作為P2Y12 受體抑制劑的選擇參考。但單核苷酸多態(tài)性與阿司匹林抗血小板作用之間的關(guān)系仍然存在爭(zhēng)議，需要更多大型臨床試驗(yàn)去驗(yàn)證，將實(shí)驗(yàn)室研究向臨床研究轉(zhuǎn)化。通過(guò)檢測(cè)缺血性腦血管病患者抗血小板藥物相關(guān)基因多態(tài)性，能夠?yàn)橹笈R床預(yù)測(cè)患者發(fā)生阿司匹林抵抗的風(fēng)險(xiǎn)提供幫助，并為推薦最優(yōu)用藥方案提供依據(jù)，有利于制定最適宜的缺血性腦血管病二級(jí)預(yù)防方案，為患者贏得最佳的治療時(shí)機(jī)和治療效果，降低腦梗死的復(fù)發(fā)生率、病死率及致殘率，提高患者生活質(zhì)量，對(duì)改變?nèi)毖阅X血管病的防治現(xiàn)狀具有重要意義。