開顱術(shù)后顱內(nèi)感染常見化驗指標的研究進展

周俊霖，李 峰（通信作者）

（1 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科 山東 濟南 250012）

（2 山東大學(xué)第一臨床學(xué)院 山東 濟南 250012）

（3 山東大學(xué) 山東 濟南 250012）

（4 山東省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科 山東 濟南 250117）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（infection of central nervous system,ICNS）是神經(jīng)外科術(shù)后的嚴重并發(fā)癥之一，不僅加重了患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，也會對患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響。ICNS 的病原體檢測以腦脊液培養(yǎng)、涂片為主，且腦脊液培養(yǎng)陽性率并不高，易造成漏診，最終無法確定病原學(xué)診斷的感染患者超過半數(shù)。因此需從更常見的臨床化驗指標中獲取更多的信息，以提高早期ICNS 的診斷準確率，盡早治療。了解開顱術(shù)后的感染化驗常見指標的意義及最新的研究進展有助于更好地指導(dǎo)臨床工作。

1.開顱術(shù)后ICNS 的流行病學(xué)

根據(jù)中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識，我國各神經(jīng)外科中心醫(yī)院清潔手術(shù)感染率為2.69%～5.00%，病原體主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等，常見菌為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及腸球菌等革蘭染色陽性細菌，比例在60%左右。近年來，革蘭染色陰性細菌尤其是鮑曼不動桿菌感染有增多趨勢。浙江大學(xué)的一項研究報告指出，術(shù)后并發(fā)ICNS 的總發(fā)生率為1.8%，其中葡萄糖球菌占腦脊液培養(yǎng)陽性的63.6%。總體而言，國內(nèi)ICNS 感染菌種主要以葡萄球菌為主。

2.開顱術(shù)后感染常見的化驗指標

2.1 血液降鈣素原（procalcitonin, PCT）

PCT 是降鈣素的前體物質(zhì)，在健康人體中的含量非常低，常規(guī)檢測無法檢測到。PCT 作為一種炎性介質(zhì)，近些年來已成為鑒別感染的新型標志物，是區(qū)分細菌性和病毒性腦膜炎的微生物方面的潛在標志物。近年來，越來越多的學(xué)者開始關(guān)注PCT對于顱內(nèi)感染的診療價值。首都醫(yī)科大學(xué)北京天壇醫(yī)院的一項臨床研究表明，聯(lián)合腦脊液PCT 和血清PCT 均可有效鑒別開顱術(shù)后細菌性腦膜炎和非細菌性腦膜炎。PCT 診斷顱內(nèi)細菌感染的價值得到眾多學(xué)者認可，但也有部分學(xué)者對PCT 的診療價值有不同的觀點。SANAEI-DASHTI 等的前瞻性研究表明，CSF 或血清PCT 為弱標志物，在區(qū)分細菌性和病毒性腦膜炎方面的敏感性和特異性都較低。MEISNER則指出局部細菌感染或細菌定植通常不會誘發(fā)PCT。PCT 在診斷ICNS 方面仍有爭議，但其敏感性也逐漸得到認可，PCT 的動態(tài)變化可以指導(dǎo)評價患者的病情嚴重程度、指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后評價。

2.2 血液C-反應(yīng)蛋白（C-Reaction Protein, CRP）

CRP 會在細菌入侵感染的時候上升，然而當感染病原體為病毒時卻不會發(fā)生變化或輕度上升，因此，CRP可作為鑒別細菌或病毒感染的一個指標。CRP 下降很快，1 d 內(nèi)可降低約50%，能夠判斷抗生素治療的效果。在鑒別ICNS 方面，CRP 也顯示出了較高的臨床價值，由于組織損傷，在手術(shù)后6 ～8 h 內(nèi)CRP 會升高，2 ～3 d 達高峰，如無并發(fā)癥則3 ～4 d 后會迅速下降，因此其可作為術(shù)后觀察并發(fā)癥和組織壞死的一個早期指示。CRP 檢測可以快速進行，結(jié)果可在短時間內(nèi)得到，對ICNS 的診斷、預(yù)后和療效評價都有一定的意義。

2.3 腦脊液蛋白濃度（CSF-Protein, CSF-Pro）

正常情況下由于血腦屏障的存在，CSF 中蛋白含量極微，但當中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變，血腦屏障受損，其通透性增加，可導(dǎo)致白蛋白較容易通過損傷的血腦屏障進入CSF，其在CSF 中的水平可以較早地反映出血腦屏障的損傷程度。腦脊液中蛋白濃度對于感染類型的鑒別也有一定的臨床意義。一項臨床研究結(jié)果提示，腦脊液總蛋白鑒別診斷細菌性與非細菌性顱內(nèi)感染的截斷值為1 054.50 mg/L，靈敏度為83.10%，特異度為70.75%，提示細菌性顱內(nèi)感染患者腦脊液總蛋白水平顯著升高。另一項臨床對照研究也表示在接受了鞘內(nèi)注射抗菌藥物后，顱內(nèi)感染患者的腦脊液蛋白水平呈現(xiàn)明顯降低。因此CSF 蛋白可能對于診斷細菌性顱內(nèi)感染具有較高的臨床價值。

2.4 腦脊液白細胞計數(shù)（CSF-Leukemia count, CSF-LC）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染會對腦脊液中的白細胞計數(shù)和成分產(chǎn)生影響?；撔阅X膜炎中，腦脊液細胞數(shù)增多，以粒細胞為主；病毒性腦炎及病毒性腦膜腦炎腦脊液中以淋巴細胞反應(yīng)為主，白細胞計數(shù)不高，即使有中性粒細胞的出現(xiàn)，也只是短期存在。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的細胞學(xué)分類及形態(tài)的研究中，有學(xué)者對腦脊液細胞分類和大小都進行了詳細的研究，發(fā)現(xiàn)化膿性腦膜炎以均勻一致的中性粒細胞反應(yīng)為主，占白細胞分類（80.88+10.30）%以上，病毒性腦膜炎的腦脊液細胞學(xué)形態(tài)以淋巴細胞反應(yīng)為主而中性粒細胞偶見，大小淋巴細胞占（75.65±15.88）%，激活淋巴細胞占（17.95±14.09）%，結(jié)核性腦膜炎以單核吞噬細胞、淋巴樣細胞為主，伴（36.79+1.65）%的中性粒細胞。腦脊液細胞計數(shù)和成分的變化對于ICNS 來說具有一定的敏感性和特異性，早關(guān)注腦脊液細胞計數(shù)和成分的變化有利于對病情做出較為準確的初步判斷。

2.5 腦脊液糖濃度（CSF-Glucose, CSF-Glu）

正常生理狀態(tài)下，腦脊液葡萄糖濃度通常為血糖的50%～80%。在細菌性ICNS 中，一方面細菌可釋放葡萄糖分解酶，細菌毒素所引起的炎癥反應(yīng)可抑制細胞膜對葡萄糖的轉(zhuǎn)運，而炎性細胞會增加葡萄糖的消耗，致腦脊液糖濃度降低。病毒性腦膜炎則以侵襲腦實質(zhì)為主，因此炎癥反應(yīng)較輕，葡萄糖水平基本正常。北京天壇醫(yī)院的一項回顧分析研究結(jié)果表明腦脊液糖含量對于鑒別顱內(nèi)感染的價值最大，診斷界值為2.475 mmol/L時，靈敏度為96.4%、特異度為75.7%。此外，應(yīng)注意患者平時血糖狀態(tài)對CSF-Glu 的影響，長期的高血糖狀態(tài)會影響患者自身腦脊液糖濃度，使其處于高水平的狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者血糖的不良狀態(tài)有利于更好的做出臨床決策。

2.6 腦脊液多核細胞（CSF-Multinucleated cell, CSFMC）

CSF-MC 是腦脊液的白細胞中殺死ICNS 病原體的主要免疫細胞，正常參考值為0 ～5 000/mL。天壇醫(yī)院的一項回顧性分析腦脊液常規(guī)結(jié)果的研究結(jié)果提示，350 例腦脊液常規(guī)結(jié)果升高且細菌培養(yǎng)陽性病例腦脊液多核白細胞百分比中位數(shù)為[85.2（50.6 ～99.6）]%，4 574 例腦脊液常規(guī)結(jié)果升高但細菌培養(yǎng)陰性病例腦脊液多核白細胞百分比中位數(shù)[83（50 ～100）]%。在行抗生素治療后腦脊液多核細胞比例會有明顯的下降。在ICNS 中，CSF-MC 趨勢的變化對于預(yù)測ICNS 的轉(zhuǎn)歸有較高的臨床價值。

3.小結(jié)

綜上所述，隨著現(xiàn)代實驗室檢測技術(shù)發(fā)展，ICNS 檢測指標的準確度也在提高。常見的化驗指標具有普遍性和快速性，對這些指標的更為透徹的研究，能夠更好地指導(dǎo)ICNS 的鑒別診斷和臨床治療，改善患者的預(yù)后。