乳腺腔鏡和機器人手術的現狀及未來之路
——華西醫(yī)院經驗分享

謝妍妍，呂 青，杜正貴

（四川大學華西醫(yī)院乳腺疾病中心，四川 成都 610041）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈上升趨勢，2020年其新發(fā)病例已超過肺癌，成為全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。針對乳腺癌的外科治療，起始于1894年Halsted創(chuàng)立的乳腺癌根治術。隨后經歷了擴大根治術和改良根治術。目前早期乳腺癌傾向于保乳術（腫塊擴大切除+放療）以及保留乳頭乳暈乳房切除 （nipple-sparing mastectomy,NSM）聯合重建手術[2-3]。從歷史演變中可看出，乳腺癌的外科治療已從“可耐受的最大治療”模式轉變至“最小有效治療”模式[4]。主要因為乳腺是女性的第二性征，在外科治療乳腺癌的同時，還需減少創(chuàng)傷并兼顧美容需求和生活質量。

然而，無論保乳手術還是乳房重建手術，雖保留乳房的基本外形，但乳房仍不可避免留下明顯瘢痕，及手術切口導致的相關術后并發(fā)癥。一些自體重建病人如取背闊肌、腹部皮瓣等，還會在供區(qū)（背部、腹部）留下巨大瘢痕，給女性病人帶來嚴重心理創(chuàng)傷[5-6]。如何把乳腺手術切口做得微創(chuàng)、隱蔽，并盡可能減少術后并發(fā)癥發(fā)生，以提高形體美觀、滿意度及生活質量，是乳腺外科醫(yī)師努力的方向。腔鏡外科技術的發(fā)展提供了新思路。目前腔鏡手術已被廣泛應用于胃腸外科、泌尿外科及胸外科等[7-9]，但尚未成為乳腺外科的主流術式。本文回顧乳腺腔鏡手術發(fā)展的歷程，分析目前存在的問題和發(fā)展困境，同時介紹筆者團隊所創(chuàng)腋窩入路非吸脂逆序法乳腺腔鏡的手術技巧，為乳腺腔鏡手術的發(fā)展提供新思路。

傳統(tǒng)腔鏡技術在乳腺手術中的應用

1992年，Kompatscher[10]報道用腔鏡取出隆乳后的攣縮假體，這是腔鏡技術在乳腺手術中的首次應用。在乳腺癌治療領域，1996年，Salvat等[11]報道首例采用吸脂技術行腔鏡乳腺癌淋巴結清掃術。2003年以后，國內較多醫(yī)院開展乳腺腔鏡手術[12]。2005年，駱成玉等[13]發(fā)表腔鏡乳腺良性腫瘤切除和腋窩淋巴結清掃術的研究結果。2008年，國內多個研究機構共同制定了第一部溶脂法腔鏡乳腺癌治療指南——《治療乳腺疾病腔鏡手術技術操作指南》[14]。然而，在過去30余年里,盡管腔鏡微創(chuàng)技術已在其他外科專業(yè)開展得如火如荼，乳腺腔鏡手術卻尚未發(fā)展為主流術式，未廣泛普及推廣應用。主要因為乳腺是實質性器官，無自然腔隙，腔鏡下建腔困難，導致操作空間小、難度大，進而產生手術時間長、學習曲線長等困境[15]。因此，乳腺腔鏡手術首要問題是建腔。目前建腔方式主要分為吸脂法或非吸脂法，以及聯合懸吊法、CO2充氣法或支撐法[16]。

一、吸脂法腔鏡技術在乳腺癌手術中的應用及效果

目前國內、外已開展的乳腺癌腔鏡手術大多采用吸脂法聯合CO2充氣、懸吊或支撐法來創(chuàng)造腔隙?！度橄偌膊∏荤R手術專家共識及操作指南（2021版）》[17]也建議先應用溶脂、吸脂技術形成操作空間。第一步是配制溶脂液 （滅菌蒸餾水200 mL+0.9%氯化鈉溶液200 mL+2%利多卡因溶液20 mL+0.1%腎上腺素溶液0.5 mL）。腔鏡操作前將溶脂液注入乳腺及腋窩以溶解脂肪。然后負壓抽吸，將溶解的脂肪吸出，建立乳腺的手術空間。進一步采用CO2充入手術野以形成氣腔，設定CO2壓力6～10 mmHg、流量20 L/min來維持操作空間。在充氣法建立的空間不夠大時，也可輔以特制拉鉤、縫線、布巾鉗懸吊皮膚，以形成足夠的操作空間[17]。國內屈翔團隊采用吸脂法聯合充氣和懸吊法行腔鏡乳房皮下腺體切除術聯合Ⅰ期假體植入乳房重建，平均手術時間（313.4±11.7）（200～485） min[18]。 中國臺灣Lai等[19-20]腋窩單切口腔鏡輔助NSM聯合假體Ⅰ期重建術采用吸脂法聯合光源牽開器，平均手術時間為（244.3±82.8）min。使用3D腔鏡技術后可縮短至（159±33）min。 韓國 Lee等[21]采用吸脂法聯合CO2充氣建立腔隙行腔鏡NSM聯合假體Ⅰ期重建。腔鏡組平均手術時間（269.1±39.6）min明顯長于開放組（235.9±43.8） min（P=0.04）。 結合目前國內、外報道，腔鏡組美容效果及病人滿意度明顯高于開放手術組[18-21]。在腫瘤安全性方面，有報道在特定人群中吸脂法腔鏡乳腺癌根治術與傳統(tǒng)乳腺癌根治術的遠期無病生存及總生存差異無統(tǒng)計學意義[22]。然而，對于吸脂法，目前仍存在很多爭議，尤其是腫瘤安全性缺乏大樣本隨機對照研究證實。因此，很多乳腺外科醫(yī)師質疑溶脂、吸脂過程的暴力操作可能使腫瘤及淋巴結破碎，導致腫瘤細胞種植及入血，增加術后復發(fā)風險。也有學者認為負壓吸出溶解脂肪時可能損傷鄰近的皮膚或重要血管及神經，吸走脫落的淋巴結，影響腫瘤的準確分期[23-24]。且乳腺皮下脂肪的保留有利于重塑乳房外形，吸脂法導致皮下脂肪過多丟失，不利于乳房外形的重塑[25]。此外，吸脂法還存在手術時間長、操作復雜、學習曲線長等缺陷。以上種種可能是吸脂法乳腺腔鏡手術臨床推廣困難的原因。然而吸脂法也有優(yōu)點。除構建操作窗簡便外，對于重建病人，溶脂后能更清晰地觀察到乳腺周圍韌帶，術中避免過度切除韌帶，使重建的乳房更圓潤、更美觀。

二、非吸脂法腔鏡技術在乳腺癌手術中的應用

因為吸脂法存在上述爭議，所以有乳腺外科專家嘗試非吸脂法腔鏡操作。目前非吸脂法在保乳術中應用較多，主要利用腔鏡進行腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢。許雙塔[26]通過環(huán)乳暈切口完成腫瘤切除手術，非吸脂法完成30余例腔鏡腋窩前哨淋巴結活檢術與腋窩淋巴結清掃術。Malur等[27]報道，不采用溶脂和吸脂的情況下，對100例早期乳腺癌病人行保乳手術+腔鏡腋窩淋巴結清掃術，清掃腋窩的中位手術時間為75（30～130）min，術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。非吸脂法腔鏡技術在NSM±乳房重建方面的相關報道較少。Wu等[28]采用非吸脂、CO2充氣法行乳腺皮下腺體切除聯合腔鏡腋窩淋巴結清掃，平均手術時間 85.5（50～180） min，但分離乳腺皮下層采用延長乳暈切口行直視下游離。伍冀湘團隊報道應用皮膚懸吊系統(tǒng)腔鏡NSM聯合即刻乳房重建術[29]。自腋窩切口沿淺筋膜淺層向內側游離皮瓣6～8 cm后，經乳房皮下平行插入懸吊固定針3～4根，間距4～5 cm，連接至懸吊系統(tǒng)，在腔鏡監(jiān)視器下完成皮下腺體切除。平均手術時間（185±43） min，長于開放手術（165±33） min，但差異無統(tǒng)計學意義。該研究選擇入組的病例乳房下垂不超過Ⅱ度,植入假體容積平均為240 mL。該方式去除溶脂步驟，但需采用特殊器械將皮瓣挑起，增加懸吊設施來形成操作空間。乳腺腔鏡手術采用非吸脂法可減少吸脂操作環(huán)節(jié)，手術步驟與開放相似而易被外科醫(yī)師接受。但目前已報道的乳腺腔鏡非吸脂手術方式增加腔鏡操作難度和手術時間，加上切口的隱蔽性欠佳，空間暴露尤其是較遠范圍的空間暴露并不理想，常需配合特殊牽開器械及懸吊器械的使用，且經牽拉構建的操作空間也并不穩(wěn)定，因此推廣和普及有難度。

乳腺機器人技術的發(fā)展史

機器人技術作為新興的手術方式，具有微創(chuàng)、精準、切口隱蔽及三維可視化等優(yōu)點。達·芬奇機器人系統(tǒng)由醫(yī)師控制臺、成像系統(tǒng)、機械臂組成，為術者提供高分辨率的三維視覺及機械臂7個方向的自由度。與傳統(tǒng)腔鏡手術相比，機器人系統(tǒng)在繼承腔鏡手術微創(chuàng)優(yōu)點的基礎上，提供放大數倍的高清、立體手術視野以及操作中更高的穩(wěn)定性、精確性和更大操作范圍。

2017年，Toesca等[30-31]首次報道3例BRCA基因致病突變的女性病人行機器人輔助NSM（robotic NSM,R-NSM）聯合即刻乳房假體重建術，操作安全可行，美容效果較好。第1例手術時間420 min，通過學習和完善手術過程，第3例手術時間明顯縮短（150 min）。作者后續(xù)繼續(xù)較大樣本的研究，且獲得較好的效果。Lai等[32]也證實機器人輔助NSM聯合即刻乳房重建術的可重復性，并報道其初步經驗和結果，平均總手術時間為279.8 min，美容效果滿意。Lai等[33]使用累積和控制圖（cumulative sum control chart,CUSUM）算法進行學習曲線分析，發(fā)現僅需單獨完成13例就能熟練掌握該技術?，F有的R-NSM報道，大部分聯合即刻假體重建，也有聯合背闊肌自體重建，在降低手術并發(fā)癥發(fā)生的同時病人滿意度較高[30-34]。但機器人手術也有局限性。這些研究多為回顧性，樣本量較小，隨訪時間較短，因此限制研究結果的普適性。機器人手術仍未解決腋窩入路縫合補片的問題，所以適應面較窄。2019年國際內鏡和機器人乳房手術研討會專家小組關于機器人乳房切除術的共識聲明建議，對小到中等大小且無或僅輕度下垂的乳腺癌病人行機器人乳房切除術，以C及以下罩杯為宜[35]。共識還指出，對于乳房較大或中、重度下垂的病人實施機器人乳房切除術聯合Ⅰ期植入物重建的術后美學效果可能不理想，因此將大乳房和中、重度下垂乳房列為R-NSM聯合乳房重建的相對禁忌證。乳腺癌病人大多是中老年，乳房下垂率較高，因此導致機器人乳房手術適用病人較少。另外，機器人手術操作復雜、費用較高、缺少觸覺生物反饋，術者需專業(yè)技能培訓等也限制其使用[36]。目前機器人乳腺手術普遍采用的是吸脂法，存在腫瘤學安全性問題，使該手術方式難以推廣普及。

筆者團隊技術特色

任何一種手術方式能被推廣和普及，均應具有操作簡單、手術時間短、效果好、安全性高、具有經濟效益、學習曲線短等特點。前述方法報道表明，目前乳腺腔鏡手術及機器人手術均有各自的局限性，如手術時間長、操作復雜、學習難度高、涉及特殊器械使用、費用昂貴等。對普遍應用的溶脂、吸脂技術還存在腫瘤安全性的質疑，而非吸脂技術又增加腔鏡操作難度和手術時間，導致很多乳腺外科醫(yī)師在漫長的學習曲線過程放棄乳腺腔鏡手術[25-26]。

本中心經過近3年的不斷探索和總結，首次提出腋窩入路非吸脂充氣法逆序乳腺癌皮下根治性腺體切除聯合即刻假體/背闊肌自體/背闊肌±假體重建，還同時開展腔鏡保乳術、腔鏡男性乳腺發(fā)育切除術、腔鏡良性腫瘤切除術、腔鏡隆乳術等術式。非吸脂充氣法腔鏡逆序乳腺癌腺體切除手術克服了傳統(tǒng)腔鏡及機器人乳房重建的一些難點和局限性，滿足腫瘤安全性，對設備無特殊要求，花費低，學習曲線短，與常規(guī)開放手術一樣。且腋窩入路的牽引線“降落傘補片縫合法”擴大乳腺腔鏡重建手術的適應證，對一些中、重度下垂的乳房也可實施腔鏡手術及Ⅰ期重建，為乳腺癌腔鏡微創(chuàng)技術開辟新思路。經過3年的積累，筆者團隊已在國內、外發(fā)表多篇相關論文，并在國內舉辦乳腺腔鏡技術培訓班和論壇。目前已有很多醫(yī)院應用非吸脂充氣逆序法獨立開展乳腺腔鏡的一系列手術[37-45]。

一、非吸脂逆序法的應用

傳統(tǒng)的腔鏡重建手術按照開放手術步驟。游離順序是皮下脂肪層-乳房后間隙-胸大肌后間隙，這種順序在游離完第一個層次后，導致整個乳腺直接下墜，遮擋視野。既往其他機構只能采用懸吊、牽引器及擴張氣囊等方式進行第二層次（乳房后間隙）及第三層次（胸大肌后間隙）的游離，操作困難且耗時較長。筆者團隊提出，胸肌后假體重建按照胸大肌后間隙-乳房后間隙-皮下脂肪層來逆序游離（見圖1）。胸肌前假體重建則按照乳房后間隙-皮下脂肪層來逆序游離。腔鏡背闊肌重建同樣采用逆序法，按照背闊肌深面-背闊肌淺面皮下層來逆序游離（見圖2）。逆序法的思路結合CO2產生的氣腔張力及各種組織重力可構建清晰的操作窗，使每個層次的解剖分離操作流暢，手術時間明顯縮短，加上整個過程不需使用特殊器械，節(jié)約了人力，還易于教學。早期本中心采用該方法進行乳腺癌皮下單純切除聯合全胸肌后假體Ⅰ期重建手術時間單側為（179±40.96） min,雙側為（271±45.29） min[37]。 腋窩入路腔鏡乳腺癌皮下腺體切除聯合胸肌后假體+補片Ⅰ期重建手術時間 3.0（2.6～3.4）h[38]。腋窩入路腔鏡乳腺癌皮下腺體切除聯合胸肌前假體+補片Ⅰ期乳房重建手術時間 161.1（125～201）min[39]。 上述均是本中心早期探索期間的數據，短于已報道的大多數文獻乳腺癌腔鏡假體重建手術時間。經過學習曲線后，目前本中心Ⅰ期假體重建手術大多在2 h內完成。筆者認為，逆序法是乳腺腔鏡手術的基石，使作為實體器官的乳腺腔鏡手術也可與腹腔鏡和胸腔鏡一樣有廣闊的發(fā)展空間。

圖1 腔鏡NSM聯合全胸肌后假體乳房重建逆序法

圖2 腔鏡NSM聯合腔鏡背闊肌切取乳房重建逆序法

二、華西1號、2號、3號輔助孔的應用

腔鏡NSM，取乳暈旁輔助孔 （華西1號孔）[37-39,41,44-45]。腔鏡背闊肌切取時，取背部輔助孔（華西2號孔）[45]。上述輔助孔具有接力棒效應。乳暈旁輔助孔輔助腋窩頂切口完整切除內下區(qū)域腺體，避免腺體殘留。背部輔助孔適應背部解剖學弧形結構，使完整背闊肌切取的腔鏡操作變?yōu)榭赡?。同時，輔助孔可避免操作桿的 “筷子效應”，節(jié)約手術時間。且乳暈旁輔助孔直徑僅2～5 mm，術后幾乎無瘢痕，因此美容效果好。且不影響乳頭乳暈完整皮下血供，有效避免乳頭乳暈缺血壞死。行腔鏡保乳或良性腫瘤切除手術時，會在腫瘤表面近腋窩處皮膚取輔助孔（華西3號孔）。既易于完整垂直切除腫瘤及周圍腺體，又有助于術后腺體移位塑形。且輔助孔直徑僅2～5 mm，美容效果好。

三、補片縫合技術的突破

假體聯合補片重建時，若將補片直接塞入假體腔，易出現補片打折、無法均勻覆蓋假體等情況。為使鈦網補片均勻包裹假體，筆者團隊獨創(chuàng) “降落傘補片縫合法”（見圖3）和“三向牽引線補片縫合法”（見圖4）分別用于胸肌后和胸肌前假體重建。上述補片縫合技術突破腋窩入路腔鏡重建的適應證，使中度下垂甚至大部分重度下垂的病人也適用腔鏡假體重建。當然此類病人也適用腔鏡背闊肌±假體重建。

圖3 用于胸肌后假體聯合補片乳房重建術的“降落傘補片縫合法”

圖4 用于胸肌前假體聯合補片乳房重建術的“三向牽引線補片縫合法”

本中心應用上述方法常規(guī)開展乳腺腔鏡的多種術式，僅需常規(guī)腔鏡器械和乳腺開放手術器械即可完成（見圖5），具有良好的操作體驗及普及前景。目前常規(guī)腔鏡假體重建手術僅需1.5～2 h，甚至短于開放重建手術時間，且創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥發(fā)生少，改善了病人的心理健康和生活質量，是美觀、安全、可操作、易普及的微創(chuàng)無痕手術。在符合適應證的病人中有廣闊的應用空間。因為手術技術較成熟，本團隊還常規(guī)開展腔鏡保乳、假體重建、男性乳腺發(fā)育等多種術式的日間手術。前期研究發(fā)現其安全性及病人滿意度均較高。初步總結了腔鏡重建技術在日間中心的應用范疇，也為新冠疫情下乳房重建的日間治療模式提供理論和實踐基礎[40-42]。

圖5 本團隊創(chuàng)新乳腺癌腔鏡術中所用器械

結 語

綜上所述，乳腺腔鏡手術的發(fā)展和推廣順應醫(yī)患雙方的需求。目前報道腔鏡及機器人的乳腺手術還存在難點和局限。筆者團隊所創(chuàng)的腋窩入路非吸脂逆序法乳腺腔鏡手術技巧，為乳腺腔鏡手術的發(fā)展提供新思路。但任何一個新技術的推廣都需要大樣本和長期隨訪數據的支持，尤其對于惡性腫瘤手術，更需兼顧其近期和遠期安全性及美觀性，從而促進腔鏡乳房重建、保乳術在國內醫(yī)院開展，提升我國乳腺腔鏡技術在國際上的影響力，最終造福廣大病人。