急性卒中患者住院期間感染的臨床特征及危險因素分析

程實，李靜，郭軍平，胡愛香，于鑫瑋，韓瑋，梁瑛，張越巍，冀瑞俊

目的 探討急性卒中患者住院期間感染的臨床特征及危險因素，為制訂感染預(yù)防策略提供思路。

方法 連續(xù)納入2019年6月-2021年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性卒中（ischemic stroke，IS）、腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）及蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者，對其臨床資料進行回顧性分析。根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生感染分為感染組和非感染組，比較2組的臨床特征、感染部位及時間分布，采用單因素及多因素logistic回歸分析感染的危險因素。

結(jié)果 共納入2884例急性卒中患者，男性2138例（74.1%），IS 2049例，ICH 531例，SAH 304例。426例患者住院期間出現(xiàn)感染，發(fā)生率為14.8%，感染發(fā)生的中位時間為卒中后4（1～7）d。IS、ICH及SAH患者的感染率分別為10.8%、21.3%和29.9%，呈逐漸升高趨勢。肺臟為急性卒中后感染率最高且最早出現(xiàn)的感染部位。多因素分析顯示，年齡增長（OR 1.038，95%CI 1.026～1.050，P＜0.001）、合并心力衰竭（OR 2.339，95%CI 1.197～4.572，P=0.013）、慢性阻塞性肺疾病（OR 3.297，95%CI 1.676～6.486，P=0.001）、卒中類型為腦出血（OR 2.162，95%CI 1.548～3.021，P＜0.001）或蛛網(wǎng)膜下腔出血（OR 8.271，95%CI 5.591～12.236，P＜0.001）、入院NIHSS升高（OR 1.162，95%CI 1.132～1.193，P＜0.001）及住院時間延長（OR 1.138，95%CI 1.109～1.168，P＜0.001）為急性卒中患者住院期間發(fā)生感染的獨立危險因素。

結(jié)論 感染是急性卒中患者常見的并發(fā)癥之一，其中肺部感染發(fā)生率高且發(fā)病時間早。年齡升高、合并心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病、神經(jīng)功能損傷較重的患者感染發(fā)生率升高，與IS相比，ICH和SAH患者的感染發(fā)生率升高。

卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點，給患者家庭和社會造成沉重負(fù)擔(dān)[1]。感染是急性卒中最主要的并發(fā)癥之一，既往研究顯示約30%的卒中患者合并不同程度的感染，對其生存和康復(fù)造成不利影響[2-3]，因此積極預(yù)防和科學(xué)管理卒中后感染具有重要臨床價值。然而既往文獻中關(guān)于不同卒中類型感染特征及時間分布的研究并不充分，本研究回顧性分析急性卒中患者住院期間的臨床資料，探討感染的臨床特征及其危險因素，為預(yù)防卒中后感染提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性連續(xù)納入2019年6月-2021年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性卒中患者為研究對象。對納入患者的臨床資料和感染情況進行統(tǒng)計，并根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生感染分為感染組和非感染組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②卒中類型為缺血性卒中（ischemic stroke，IS）、腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），并經(jīng)頭顱CT和（或）MRI檢查證實；③發(fā)病至入院時間≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他卒中類型；②卒中發(fā)病前已存在感染；③病歷資料不完整。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) IS、ICH及SAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]、《中國腦出血診治指南（2019）》[5]及《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》[6]。目前尚無急性卒中后感染的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究中各部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[7]，根據(jù)病歷記錄中的臨床診斷報告（如有病原學(xué)診斷最佳）診斷，包括肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及其他部位感染（如敗血癥、消化系統(tǒng)感染等）。

1.3 臨床資料收集 收集患者臨床資料，包括①人口學(xué)信息：年齡及性別；②卒中危險因素：吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、心房顫動、冠心病及既往卒中；③合并疾病：心力衰竭、心臟瓣膜病、周圍動脈疾病、慢性阻塞性肺疾病、肝功能不全、消化性潰瘍、胃腸出血、腎功能不全、關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、免疫性疾病等；④腦血管病特征信息：卒中類型、此次發(fā)病前mRS評分、入院時NIHSS及GCS；⑤住院時間；⑥住院期間感染部位：肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、其他部位感染，以及感染時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例數(shù)和率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗進行組間比較；服從正態(tài)分布的計量資料用表示，采用獨立樣本t檢驗比較組間差異；偏態(tài)分布的計量資料用M（P25～P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗比較組間差異。以是否發(fā)生感染為因變量，將單因素分析中P＜0.05的變量作為自變量納入多因素logistic回歸方程，采用后退法，分析感染的獨立危險因素。另外，分別按卒中類型和感染部位分層，計算感染率及感染發(fā)生時間，采用χ2檢驗比較組間感染率，采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗比較感染發(fā)生時間，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量采用Bonferroni法進行兩兩比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入2884例急性卒中患者，年齡19～94歲，平均59.0±12.8歲，男性2138例（74.1%），女性746例（25.9%）。IS 2049例（71.1%），ICH 531例（18.4%），SAH 304例（10.5%）。426例患者住院期間出現(xiàn)感染，2458例患者住院期間未發(fā)生感染。

感染組平均年齡，合并心房顫動、冠心病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肝功能不全、消化性潰瘍、腎功能不全、關(guān)節(jié)炎的比例，卒中類型中腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的比例，卒中前mRS≥3分的比例，入院NIHSS以及住院天數(shù)等指標(biāo)均高于非感染組；男性比例，卒中類型中缺血性卒中的比例及入院時GCS分值低于非感染組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其余變量在2組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 感染組和非感染組臨床資料比較

2.2 住院期間發(fā)生感染的多因素分析 多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡增長、合并心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、卒中類型為腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血、入院NIHSS增加及住院時間延長為急性卒中患者住院期間發(fā)生感染的獨立危險因素（表2）。

表2 急性卒中患者住院期間發(fā)生感染的多因素logistic回歸分析

2.3 不同分層的感染率及感染發(fā)生時間 本研究中426例急性卒中患者住院期間發(fā)生1個或多個部位感染，總體感染率為14.8%，卒中發(fā)病至首次出現(xiàn)感染的中位時間為4（1～7）d。

按卒中類型分層，IS、ICH和SAH患者的總體感染率、肺部感染率、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染率和其他部位感染率呈逐漸升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩兩比較顯示。ICH的總體感染率、肺部感染率、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染率及其他部位感染率高于IS組，SAH的總體感染率、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染率高于IS和ICH，肺部感染率高于IS。IS、ICH和SAH患者首次感染發(fā)生時間和肺部感染發(fā)生時間的差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義，兩兩比較顯示，ICH的首次感染時間及肺部感染發(fā)生時間均早于IS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 不同分層的感染率及感染發(fā)生時間分析

按感染部位分層，感染率由高到低的部位依次為肺部、泌尿系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和其他部位。肺部感染出現(xiàn)時間最早，且肺部感染、泌尿系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染發(fā)生均早于其他部位感染，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

3 討論

感染是急性卒中最主要的并發(fā)癥之一，與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，急性卒中患者住院期間的感染發(fā)生率為14.8%，對不同卒中類型分別進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，IS、ICH及SAH患者卒中后感染的發(fā)生率分別為10.8%、21.3%和29.9%，呈逐漸升高趨勢，與《中國卒中報告2019（中文版）》的數(shù)據(jù)趨勢一致[8]。結(jié)果提示出血性卒中雖在卒中類型中的比例不高，但住院期間更易出現(xiàn)感染并發(fā)癥。對不同類型卒中患者進行早期感染危險因素評估，進而根據(jù)患者所處的不同風(fēng)險等級，針對性地制訂診療和護理方案，具有重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，肺部感染為急性卒中患者住院期間最主要的感染，其次為泌尿系統(tǒng)感染，少數(shù)患者出現(xiàn)2個及以上部位感染，與既往文獻結(jié)果類似[9]。有證據(jù)表明，急性卒中引起的卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征（stroke-induced immunosuppression syndrome，SIDS）可抑制細(xì)胞免疫功能，使機體防御能力下降，感染風(fēng)險增加[10]。此外，急性卒中患者發(fā)病后通常伴有不同程度的意識障礙、吞咽障礙及肢體功能障礙，均可增加誤吸風(fēng)險，引起肺部感染的發(fā)生[11]。卒中患者早期出現(xiàn)的尿儲留或尿失禁可能是引發(fā)尿路感染的重要原因[12]。另一方面，導(dǎo)尿管留置等侵入性操作及導(dǎo)尿管本身導(dǎo)致的污染，可直接誘發(fā)尿路感染，且導(dǎo)尿管留置時間越長，發(fā)生尿路感染的風(fēng)險越高[13]。

本研究中，SAH患者的總體感染率及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染率顯著高于其他2種卒中類型。手術(shù)干預(yù)是目前治療SAH的有效手段，但同時也面臨感染、腦血管痙攣、再出血、腦積水等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。開顱手術(shù)使顱內(nèi)開放與外界相通，可能導(dǎo)致致病菌直接進入顱內(nèi)，手術(shù)時間長、有創(chuàng)操作多等因素都可能增加患者術(shù)后感染的風(fēng)險[14]。另外，全身其他部位的炎癥也可能通過循環(huán)系統(tǒng)蔓延至顱內(nèi)。何雙英等[15]的研究顯示，意識障礙和術(shù)后入住重癥監(jiān)護病房是SAH患者醫(yī)院感染的獨立危險因素。

既往關(guān)于卒中患者感染發(fā)生時間的報道較少。孫悅等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，在IS患者中，卒中發(fā)病至肺炎確診的中位時間為4 d，結(jié)合卒中相關(guān)性肺炎入院時血白細(xì)胞計數(shù)已呈明顯升高趨勢，提示卒中相關(guān)性肺炎高發(fā)于IS發(fā)病4 d內(nèi)。本研究中總體感染發(fā)生的中位時間為卒中后4（1～7）d，此外，本研究還對不同卒中類型及不同部位的感染時間分布進行了分層研究，發(fā)現(xiàn)肺部感染為卒中后最早出現(xiàn)的感染，ICH患者出現(xiàn)肺部感染的時間顯著早于IS患者。肺部感染發(fā)生率高且發(fā)病時間早，是不同卒中類型患者在院期間診療和康復(fù)的共同挑戰(zhàn)，因此早期肺部感染危險因素評估及早期干預(yù)尤為關(guān)鍵。

本研究多因素分析顯示，年齡增長、合并心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、卒中類型為腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血、入院NIHSS增加及住院時間延長為急性卒中患者住院期間發(fā)生感染的獨立危險因素。老年卒中患者臟器功能及機體防御能力下降，營養(yǎng)狀況欠佳，且多伴有各種基礎(chǔ)疾病，因此面臨更高的感染風(fēng)險。心力衰竭可導(dǎo)致不同程度的肺淤血和肺水腫，肺毛細(xì)血管通透性增加，使肺臟的清除能力和抗感染能力降低[17]，而肺部感染可進一步加重或誘發(fā)心力衰竭，形成惡性循環(huán)，因此積極控制心力衰竭和預(yù)防感染這兩方面均尤為關(guān)鍵。慢性阻塞性肺疾病患者的氣道長期處于慢性炎癥狀態(tài)，肺功能下降，痰液積聚在肺里不易排出，極易發(fā)生肺部感染。Szylińska等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性卒中合并慢性阻塞性肺疾病患者出現(xiàn)肺部感染、心力衰竭、心房顫動等心肺并發(fā)癥的風(fēng)險顯著高于沒有合并慢性阻塞性肺疾病的患者。NIHSS是評估卒中患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，有研究顯示，入院時NIHSS升高與卒中后感染風(fēng)險升高相關(guān)[19]，本研究結(jié)果也顯示NIHSS升高是卒中患者住院期間感染的獨立危險因素。

本研究連續(xù)納入住院患者的臨床數(shù)據(jù)進行分析，樣本量較大，因此結(jié)果具有一定代表性，此外，本研究綜合分析了IS、ICH及SAH 3種不同卒中類型人群的感染特征及時間分布規(guī)律，為臨床實際工作和預(yù)防策略制訂提供了參考依據(jù)及思路。本研究尚存在一定不足。首先，本研究未對患者進行長時間隨訪以探究感染并發(fā)癥對卒中患者長期預(yù)后的影響；其次，由于敗血癥、消化系統(tǒng)感染等其他部位感染例數(shù)較少，未做深入分析；再次，本研究為單中心研究，可能存在選擇偏倚。后續(xù)可進行前瞻性的多中心登記研究來彌補研究中回顧性數(shù)據(jù)、無隨訪數(shù)據(jù)、代表性不足及樣本量有限的問題，以期為臨床提供更有力的數(shù)據(jù)支持，降低卒中后感染的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。