淺談腦血管病融合病房的基本概念和建設框架

董漪，張艷蓉，曹文杰，程忻，董強，顧宇翔（*第一作者）

1 腦血管病融合病房的歷史背景及前身

腦血管病診斷和治療隨著技術的發(fā)展，需要越來越多學科的參與和協(xié)作，而且在卒中的不同階段，這種多學科協(xié)作的方式也有所不同。例如：卒中超急性期再灌注治療需要神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、神經(jīng)重癥科、神經(jīng)介入科、放射科、藥劑科等多學科的參與；卒中急性期-亞急性期更注重二級預防、營養(yǎng)支持及康復鍛煉。因此，促進神經(jīng)內(nèi)科、康復科、營養(yǎng)科深入?yún)f(xié)作，優(yōu)化神經(jīng)外科手術治療及介入干預的時機以及圍手術期管理與全流程管理的銜接，是探索腦血管病融合病房模式的初衷。

1985年瑞典的默奧大學附屬醫(yī)院首次提出了“卒中單元”（stroke unit）的概念（圖1）。初期的卒中單元由1名兼職醫(yī)師、1名全職護士（聯(lián)合護工）、1名兼職肢體康復師及1名兼職功能康復師組成團隊，以團隊合作、員工培訓、早期卒中康復、陪護教育為工作內(nèi)容，服務于非重癥急性卒中患者[1]。之后，卒中單元的概念也被逐漸豐富起來，具體定義為在醫(yī)院的一定區(qū)域內(nèi)，如卒中病房中，由神經(jīng)?？漆t(yī)師及專職的物理治療師、職業(yè)康復師、心理醫(yī)師、語言康復師、專業(yè)護理人員等組成一個有機整體，對卒中或TIA患者進行全面的藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育。該模式以改善患者預后、提高療效為管理核心，旨在將卒中患者的管理延續(xù)到出院后的家庭醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療中，形成卒中患者管理的社會系統(tǒng)工程[2]。

圖1 最早的“卒中單元”的提出[1]

隨著1995年靜脈溶栓治療、2015年血管內(nèi)治療被逐漸規(guī)范地開展，醫(yī)院對卒中單元的管理也前移到了卒中的超急性期[3-4]。2003年，德國最早提出了移動卒中單元（mobile stroke unit，MSU）的概念，即在救護車上配備CT掃描儀，并盡早進行溶栓決策、轉運患者到具備血管內(nèi)治療資質(zhì)的醫(yī)療機構，使得卒中患者得到更早的再灌注治療[5]。之后美國、德國等發(fā)達國家開始推廣MSU模式（圖2）[5-6]，但對于非城市、非人口集中區(qū)域以及非發(fā)達國家，目前MSU的實施頗具挑戰(zhàn)。

圖2 發(fā)達國家“移動卒中單元”經(jīng)驗[5-6]

另外，在卒中急性期的管理中，還會遇到需要進行去骨瓣減壓手術、微創(chuàng)血腫清除術、Ommaya管穿刺引流術、血管內(nèi)膜剝脫術、顱內(nèi)/顱外血管成形術、動脈瘤栓塞術、動脈瘤夾閉術等情況，需要神經(jīng)外科及神經(jīng)介入團隊的干預。因此，既往按照是否進行神經(jīng)外科手術、是否進行介入干預來對患者進行分診的方式，似乎不再適合當前卒中治療的需求。

在卒中急性期-亞急性期的管理中，需要盡早進行康復干預，以使患者獲得更好的康復療效，減少殘疾。然而，康復介入的時機取決于患者臨床癥狀的穩(wěn)定。既往的學科協(xié)作模式為“轉科”或“會診”，能否更早、更靈活地為卒中急性期和亞急性期患者銜接康復治療，也是新模式卒中單元的努力方向。

基于上述背景，復旦大學附屬華山醫(yī)院在2018年8月由神經(jīng)外科顧宇翔教授、神經(jīng)內(nèi)科董強教授、康復科吳毅教授牽頭，在神經(jīng)重癥科、營養(yǎng)科、護理部、急診科的支持下，發(fā)揮各科室的優(yōu)勢，以“改善患者的預后，提高患者的就診體驗，為患者提供全流程一站式醫(yī)療服務”為目的，探索建立了腦血管病融合病房這一新的卒中聯(lián)合診療模式。

2 腦血管病融合病房的設計愿景

隨著腦血管病診療技術的發(fā)展，2021年美國心臟學會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）按照卒中發(fā)展的時間線更新了系列診療指南，如院前、超急性期及急性期治療指南、血管內(nèi)治療/神經(jīng)重癥及圍手術治療指南、出院前治療指南等。我國國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司也在神經(jīng)系統(tǒng)疾病質(zhì)控中心的提議下，設定了缺血性卒中、腦出血2個單病種醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系以及4項神經(jīng)介入治療指標及技術（頸內(nèi)動脈狹窄介入治療、顱內(nèi)動脈瘤介入治療、缺血性卒中介入治療、腦血管病DSA檢查）規(guī)范。其實，在臨床實踐中，單病種質(zhì)量控制與上述4項神經(jīng)介入治療技術密不可分，因此有探索多個科室融合管理、協(xié)同合作的必要性。

在院領導支持下和強勢科室推動下，華山醫(yī)院開展了以腦血管病全流程管理為目標，以一站式卒中服務為主線的腦血管病融合病房的探索。腦血管病融合病房是由神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、康復科、護理科為主要融合科室，協(xié)調(diào)急診科、放射科、營養(yǎng)科，組織科室之間共同形成具有共識性質(zhì)的科室規(guī)章和流程，并共同摸索在不確定和隨時變化的疾病決策過程中，提出方向性的疾病管理問題。通過質(zhì)量管理和持續(xù)改進，明確臨床問題的改進步驟和流程，有效培育與鼓舞組織內(nèi)部所有成員提升職能，激發(fā)個人潛能。通過融合病房這種新模式的探索，促使不同科室之間的協(xié)作，改善腦血管病患者的臨床結局和就診體驗，減少殘疾及死亡。

3 腦血管病融合病房的定義及框架設計

腦血管病融合病房設立初始，由華山醫(yī)院副院長負責，集結神經(jīng)外科血管組、神經(jīng)內(nèi)科血管組、神經(jīng)內(nèi)科介入組、康復科卒中組、急診科、放射科等優(yōu)勢學科，從上述科室抽調(diào)人手成立腦血管病各個方面的亞組團隊，提供腦血管病急性期再灌注治療、急診手術、不同類型腦血管病住院管理及融合查房、腦血管病融合疑難病例討論及多學科協(xié)作的腦血管病融合門診等多種臨床服務形式。這種多學科亞組?？漆t(yī)師基于腦血管病患者不同救治場景下的多學科協(xié)作，就是腦血管病融合病房的定義。同時，這樣的合作也有利于進一步探索交叉學科、融合領域的學術研究前沿進展及成果共享。腦血管病融合病房具體組織框架雛形見圖3。

基于腦血管病融合病房的組織框架，已經(jīng)應運而生了以下圍繞著不同場景下卒中患者的臨床服務形式。

圖3 腦血管病融合病房的組織框架雛形

（1）腦血管病急性期再灌注治療：以急診的影像學評估、溶栓、血管內(nèi)治療為基本服務內(nèi)容，通過在急診場景下多學科的協(xié)作，由急性卒中團隊為主導，先完善在急診影像島的評估，決策是否需要溶栓，之后在神經(jīng)外科介入組、神經(jīng)內(nèi)科介入組配合下進行血管內(nèi)治療服務，最后在評估和（或）治療后由神經(jīng)內(nèi)科血管組完成急性期卒中單元的評估和圍手術期處理。與多數(shù)醫(yī)院的綠色通道不同，華山醫(yī)院的急診影像島包含了急診CT、CT灌注成像、CT血管成像、MRI、自動識別軟件系統(tǒng)及雙C型DSA，有利于針對不同“不匹配”研究標準的患者進行不同組合方式的影像學檢查。

（2）腦血管病住院管理和疑難病例多學科協(xié)作診療討論：在腦血管病患者住院管理方面，腦血管病融合病房的特色是基于腦血管病融合查房標準（圖4），篩選出高危、有相應的干預價值、存在治療矛盾的患者，由融合病房各亞組分別提供干預意見后進行多學科協(xié)作診療（multidisciplinary team，MDT）討論。例如：合并有消化道出血的缺血性卒中患者，若合并有責任側顱外段頸內(nèi)動脈重度狹窄，那么對患者的手術干預時機、圍手術期的藥物選擇等治療問題進行MDT討論。

圖4 腦血管病融合病房的規(guī)章制度及流程

（3）優(yōu)化腦血管病的診療流程：對常見的病例，如缺血型煙霧病，對是否需進行搭橋術以及搭橋術前的圍手術期診療方案進行流程化的方案制訂。當然也會遇到特殊病情，如行擇期搭橋術的患者，在圍手術期發(fā)生了急性缺血性卒中，那么抗栓藥物的選擇也是需進一步探討的臨床問題。因此，在腦血管病融合病房，通過多學科協(xié)作，在缺血性卒中患者入院48h內(nèi)明確煙霧病的病因，即可啟動抗凝治療，可為橋接搭橋術圍手術期節(jié)約1周左右的住院時間，也避免了患者轉科、轉診的難題。

（4）腦血管病多學科協(xié)作診療門診：對于疑難腦血管病，設立MDT門診，將介入、外科手術、內(nèi)膜剝脫術、搭橋手術等技術與患者的腦血管病病因、血管條件、既往用藥情況相結合，選擇更適合患者的個體化治療方案。

腦血管病融合病房是基于目前循證醫(yī)學和腦血管病治療技術日益發(fā)展，單一團隊醫(yī)師或者?？漆t(yī)師無法完成所有腦血管病診療過程的所有決策的現(xiàn)狀提出的新理念。腦血管病同時還存在決策及時性以及方案的序貫性，因此對多學科合作的模式有更高的要求。腦血管病融合病房模式中，不同亞專業(yè)的醫(yī)師進行討論、合作和經(jīng)驗分享，有助于發(fā)展出腦血管病亞專業(yè)疾病的最優(yōu)化流程、最佳決策時機和最優(yōu)化的個體化診療方案。該模式也適用于其他具有成熟神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、血管外科、康復科、急診科、放射科及護理團隊的醫(yī)療機構進行實踐。

4 腦血管病融合病房的展望

華山醫(yī)院腦血管融合病房通過以急性卒中專病為導向，建立神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)介入、神經(jīng)康復醫(yī)護人員共同組成的全新卒中單元。在這種新模式下，可以有效解決患者“看病難，看病煩”的問題，省去了患者轉診的復雜手續(xù)，同樣節(jié)省了醫(yī)患雙方的時間，節(jié)省了醫(yī)療資源。在此之外，通過新型診療護理服務模式和多學科協(xié)作診療，多學科聯(lián)合攻關，為解決臨床學術難題創(chuàng)造了條件。華山醫(yī)院腦血管病融合病房的建立，可能突破目前傳統(tǒng)診療模式的局限性，通過學科重組，為優(yōu)化患者的住院診療流程，探索醫(yī)療資源的高效利用做出了新的嘗試，也將為上海以及全國其他地區(qū)的卒中診療實踐提供經(jīng)驗。