對(duì)比劑過敏患者在無造影下行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)1例報(bào)道

張亮，賀雄軍，黎凱鋒，周宏星，胡明，劉亞杰

1 病例介紹

患者男性，56歲，因“頭暈半年，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后3個(gè)月”于2021年6月19日就診于南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院?；颊呓肽陙沓掷m(xù)頭部暈沉感，2021年3月1日在南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院就診，行頭頸MRA提示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈開口重度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（圖1A）。2021年3月16日于神經(jīng)外科行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，2021年3月19日患者出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，復(fù)查彩超提示右側(cè)頸動(dòng)脈血栓形成，血管內(nèi)血流消失，當(dāng)日急診行頸動(dòng)脈切開取栓術(shù)，術(shù)后彩超提示頸動(dòng)脈血流通暢，術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板、強(qiáng)化降脂穩(wěn)定斑塊等維持治療。2021年3月20日復(fù)查頭顱MRI+MRA提示：右側(cè)額、頂、顳葉以及半卵圓中心、放射冠、基底節(jié)區(qū)急性梗死灶，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄（圖1B～E），予以擴(kuò)容及對(duì)癥支持治療癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)NIHSS 0分。出院后患者仍持續(xù)頭暈，為求進(jìn)一步治療于神經(jīng)內(nèi)科就診。

圖1 頭顱MRI+MRA檢查結(jié)果

既往史：2003年在中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院診斷為鼻咽癌行放化療，每年復(fù)查鼻咽MRI未見復(fù)發(fā)。2019年因胸悶在廣東省藥科大學(xué)附屬醫(yī)院就診，行冠狀動(dòng)脈造影+全腦血管造影示左前降支（left anterior descending branch，LAD）中段可見管壁不整；左回旋支（left circumflex branch，LCX）中段狹窄80%，右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）近段狹窄30%；左側(cè)頸總動(dòng)脈完全閉塞，椎動(dòng)脈未見狹窄；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈90%狹窄，頸外動(dòng)脈90%狹窄，顱內(nèi)動(dòng)脈未見明顯狹窄。術(shù)中患者出現(xiàn)過敏性休克（碘海醇注射液），經(jīng)搶救后轉(zhuǎn)危為安。

入院查體：血壓148/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心、肺、腹查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語(yǔ)流利，聲音沙啞，對(duì)答切題。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)自如，未見眼震；雙耳聽力下降，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)Babinski征陰性，四肢及軀干深淺感覺、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常。NIHSS 0分，MMSE 23分。

實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝表面抗原定量（HBsAg）1.590 COI，乙肝e抗體定量（Anti-HBe）0.121 COI，乙肝核心抗體定量（Anti-HBc）0.008 COI；血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、糖化血紅蛋白、血脂四項(xiàng)未見異常。

輔助檢查：

心電圖（2021-06-18）：竇性心律，大致正常心電圖。

頸動(dòng)脈超聲（2021-06-18）：雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄80%～90%，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。

頭顱MRI+MRA+SWI（2021-06-19）：右側(cè)額、頂、顳葉及半卵圓中心、放射冠、基底節(jié)區(qū)多發(fā)軟化灶形成；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。頭顱SWI示雙側(cè)顳葉及右側(cè)額葉多發(fā)微出血灶（圖2）。

圖2 頭頸MRI+MRA+SWI檢查結(jié)果

入院診斷：

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄（內(nèi)膜切除術(shù)后）

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞

腦梗死恢復(fù)期

冠心病 冠狀動(dòng)脈中重度狹窄

鼻咽癌（綜合放化療后）

診療經(jīng)過：入院后予以雙聯(lián)抗血小板聚集（阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d）、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀鈣20 mg/d）治療?？紤]患者有慢性腦缺血癥狀，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）后明顯再狹窄，經(jīng)多學(xué)科討論后予以行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid angioplasty and stenting，CAS）?？紤]到患者既往存在對(duì)比劑過敏性休克，手術(shù)過程中使用對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)高，擬在頸動(dòng)脈超聲和DSA聯(lián)合定位下無造影行CAS，術(shù)后通過頸動(dòng)脈超聲和血管內(nèi)超聲評(píng)估支架置入效果。2021年6月23日局部麻醉下行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)：術(shù)中通過頸動(dòng)脈超聲定位狹窄部位后使用別針進(jìn)行標(biāo)記，DSA透視下放置Nav6保護(hù)傘于頸動(dòng)脈高頸段（圖3A），順保護(hù)傘導(dǎo)絲進(jìn)入雅培球囊（5 mm×30 mm），透視下參考別針標(biāo)記點(diǎn)將球囊覆蓋狹窄部位后接壓力泵緩慢加壓至8 atm，透視下見球囊成形滿意（圖3B），撤出球囊，順保護(hù)傘導(dǎo)絲進(jìn)入XACT頸動(dòng)脈自膨支架（10 mm×40 mm～8 mm×40 mm），在DSA透視下參考別針標(biāo)記點(diǎn)將支架放置于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，確認(rèn)支架覆蓋病變后緩慢釋放支架，透視下見支架成形滿意，局部殘留輕度狹窄（圖3C），頸動(dòng)脈B超顯示頸動(dòng)脈狹窄明顯改善（圖3D），血管內(nèi)超聲顯示支架貼壁良好，支架成形滿意（圖3E）?；颊邿o新發(fā)癥狀及體征，術(shù)后繼續(xù)予以雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療。

圖3 手術(shù)過程及隨訪

隨訪：2021年9月25日復(fù)查頸動(dòng)脈彩超提示右側(cè)頸總動(dòng)脈至頸內(nèi)動(dòng)脈血流通暢，可見支架強(qiáng)回聲，支架內(nèi)血流速度為125 cm/s（圖3F～G）。

2 討論

隨著頭頸部惡性腫瘤放療后生存率的提高，放療后的頸動(dòng)脈狹窄需要引起特別關(guān)注。目前，放療引起頸動(dòng)脈損傷的機(jī)制尚不清楚，可能的機(jī)制包括電離輻射導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷和功能障礙、慢性炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)等，這些因素共同作用引起頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，加快頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，導(dǎo)致頸動(dòng)脈管腔狹窄以及腦缺血事件的發(fā)生[1-3]。

放療引起的頸動(dòng)脈狹窄的治療包括藥物治療和手術(shù)治療，對(duì)于頸動(dòng)脈重度狹窄（狹窄程度≥70%）患者，首選手術(shù)治療。手術(shù)治療方法包括CAS和CEA。放療可引起血管壁纖維化及結(jié)構(gòu)破壞，頸部瘢痕組織形成，增加了CEA的難度，同時(shí)增加了局部切口的并發(fā)癥。因此，放射性頸動(dòng)脈狹窄與頸動(dòng)脈高分叉、同側(cè)CEA后患者均被認(rèn)為不適合行CEA[4-5]。但Fokkema等[6]的meta分析顯示，533例接受CEA或CAS治療的放療后頸動(dòng)脈狹窄患者，發(fā)生腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)均較低，均可作為放療后頸動(dòng)脈狹窄血管重建的方法。CEA出現(xiàn)短暫性顱神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高，CAS出現(xiàn)血管再狹窄和遠(yuǎn)期腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高。本例患者在首次治療選擇手術(shù)方案時(shí)考慮到存在對(duì)比劑過敏，CAS風(fēng)險(xiǎn)高，選擇了CEA治療。術(shù)后患者出現(xiàn)了腦缺血事件，頸動(dòng)脈超聲提示頸動(dòng)脈血栓形成，急診行頸動(dòng)脈切開血栓取出術(shù)。患者術(shù)前服用雙抗時(shí)間已經(jīng)超過5 d，且血栓彈力圖未發(fā)現(xiàn)藥物抵抗證據(jù)，術(shù)后復(fù)查MRA顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部仍存在重度狹窄，不排除患者頸內(nèi)動(dòng)脈急性血栓形成與手術(shù)操作有關(guān)。

對(duì)于CEA術(shù)后再狹窄的處理，Tu等[7]的一項(xiàng)meta分析顯示：CEA術(shù)后再狹窄，再次行CEA或CAS均是安全可行的，但再次行CEA會(huì)增加心肌梗死及暫時(shí)性顱神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。本例患者，CEA術(shù)后頭暈癥狀無改善，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈仍存在重度狹窄，藥物保守治療在改善患者腦缺血癥狀和降低腦缺血事件風(fēng)險(xiǎn)方面均不及手術(shù)治療[8-9]。CEA術(shù)后血管狹窄再次行CEA是可行的，但患者放療后頸部瘢痕形成，血管壁纖維化，CEA又加重了手術(shù)區(qū)組織的破壞，再次行CEA手術(shù)難度較大，且患者合并有冠狀動(dòng)脈狹窄，發(fā)生心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)患者本人再次行CEA意愿不強(qiáng)烈。對(duì)于放射性頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜切除術(shù)后再狹窄的患者，CAS補(bǔ)救是一種理想的方法[10]，但本例患者有對(duì)比劑過敏休克病史，CAS使用對(duì)比劑有發(fā)生過敏性休克的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在充分評(píng)估后，認(rèn)為可在無造影下完成CAS：通過術(shù)中頸動(dòng)脈B超和DSA機(jī)器透視聯(lián)合定位支架位置，通過支架置入術(shù)后支架形態(tài)、頸動(dòng)脈B超及血管內(nèi)超聲評(píng)估置入支架的位置、形態(tài)、貼壁情況以及血管重建效果。按照此方案，成功完成了頸動(dòng)脈支架置入，支架位置、形態(tài)、貼壁良好，血管形態(tài)明顯改善，手術(shù)全程未使用對(duì)比劑冒煙和造影。

日本Miyamoto等[11]報(bào)道了1例碘過敏，使用釓對(duì)比劑行鎖骨下動(dòng)脈支架置入術(shù)的病例，但目前尚未發(fā)現(xiàn)在無造影下行CAS的報(bào)道。CAS術(shù)中需要通過造影或冒煙判斷病變位置、支架到位情況以及支架術(shù)后血管成形情況等，而對(duì)于本例碘對(duì)比劑過敏患者，嘗試借助頸動(dòng)脈B超聯(lián)合DSA機(jī)器透視來判斷病變位置及支架定位，通過頸動(dòng)脈B超、血管內(nèi)超聲評(píng)估血管成形及支架貼壁情況，顯示了無造影情況下行CAS是可行的，本病例為碘對(duì)比劑過敏或腎功能不全患者的CAS治療提供了新思路。

目前CAS的應(yīng)用日益廣泛，但對(duì)于碘對(duì)比劑過敏或者腎功能不全患者，其臨床應(yīng)用受到限制，特別是腎功能不全患者。借助B超、血管內(nèi)超聲等手段，在無造影下完成CAS，可能是一個(gè)新的思路和選擇。