老年卒中疼痛全周期康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)

中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)老年康復(fù)專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)社區(qū)工作委員會(huì)

（執(zhí)筆：何潔瑩1，2，歐吉兵3，賈杰1）

疼痛是老年卒中患者常見(jiàn)的癥狀，影響患者的康復(fù)效果和生活質(zhì)量。老年卒中疼痛可由多種原因引起，且老年人基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、并發(fā)癥多、功能障礙明顯、易發(fā)生不良反應(yīng)等特點(diǎn)，增加了臨床實(shí)踐中疼痛診療的難度。基于此，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)老年康復(fù)專業(yè)委員會(huì)及中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)社區(qū)工作委員會(huì)成立專家組，梳理了國(guó)內(nèi)外最新相關(guān)指南及循證依據(jù)，并結(jié)合我國(guó)醫(yī)療特點(diǎn)，提出老年卒中疼痛全周期康復(fù)概念，規(guī)范各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員老年卒中疼痛診治中的職責(zé)及分工。經(jīng)過(guò)專家組多次論證、修改，最終形成本共識(shí)，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐中老年卒中疼痛規(guī)范化、個(gè)體化的評(píng)估與綜合康復(fù)治療，從而改善老年卒中疼痛患者的癥狀，提高其生活質(zhì)量。

1 概述

國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Pain，IASP）將疼痛定義為一種與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)，或類似的令人不快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)[1]。卒中后疼痛的患病率為19%～74%[2]。老年卒中疼痛的發(fā)生與卒中類型、病灶部位、發(fā)病年齡、肌張力增高、肢體運(yùn)動(dòng)減少和感覺(jué)障礙有關(guān)[3]。目前關(guān)于老年卒中患者疼痛流行病學(xué)的權(quán)威調(diào)查還比較欠缺。老年人的慢性疼痛發(fā)病率為25%～50%，但老年人的疼痛卻沒(méi)有得到充分的認(rèn)識(shí)、評(píng)估和治療[4]。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的生理功能逐漸下降，多病共存、多功能障礙、容易發(fā)生不良反應(yīng)等特點(diǎn)都增加了疼痛管理的難度。

老年卒中疼痛可能由多種原因引起，其中常見(jiàn)亞型有卒中后中樞性疼痛（central poststroke pain，CPSP）、痙攣相關(guān)性疼痛、卒中后肩痛、復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）、卒中后頭痛等。其他卒中后疼痛亞型還有關(guān)節(jié)粘連相關(guān)性疼痛、下肢膝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)疼痛、肢體循環(huán)不良產(chǎn)生的疼痛、胸痛等。許多患者同時(shí)存在2種或2種以上亞型的疼痛，如CPSP合并痙攣相關(guān)性疼痛，CPSP合并卒中后肩痛[3]。

本專家共識(shí)將重點(diǎn)介紹老年卒中后疼痛常見(jiàn)的5種亞型（CPSP、痙攣相關(guān)性疼痛、卒中后肩痛、CRPS和卒中后頭痛），以及老年卒中疼痛全周期康復(fù)管理，以期給予患者規(guī)范化、智能化、個(gè)體化的疼痛評(píng)估、綜合康復(fù)治療和護(hù)理措施，從而改善老年卒中患者的疼痛，提高其生活質(zhì)量。

2 老年卒中疼痛的常見(jiàn)亞型

2.1 卒中后中樞性疼痛

CPSP是由于卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損或功能失衡而導(dǎo)致的以神經(jīng)病理性疼痛和感覺(jué)障礙為主的綜合征，一般在卒中后幾天內(nèi)開始出現(xiàn)，多數(shù)在卒中后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)傳導(dǎo)通路的任何部位或皮質(zhì)的投射纖維出現(xiàn)病理?yè)p害，中樞抑制功能減弱，都有可能引起中樞性疼痛[5]。

CPSP主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體神經(jīng)性疼痛和（或）感覺(jué)功能障礙。疼痛部位常位于卒中患側(cè)肢體或感覺(jué)功能障礙區(qū)域。疼痛范圍可累及整個(gè)患側(cè)及部分健側(cè)，也可僅累及患側(cè)部分區(qū)域，其中以肢體遠(yuǎn)端（如手、足）多見(jiàn)[6-7]。在輕觸甚至在沒(méi)有刺激的情況下，患者都可能感到疼痛或不適，高溫或寒冷、疲勞、心理壓力都可能會(huì)加劇疼痛。需要注意的是，并非所有CPSP患者均伴有感覺(jué)功能障礙，部分卒中患者即使沒(méi)有感覺(jué)功能障礙也可出現(xiàn)CPSP[8]。

2.2 痙攣相關(guān)性疼痛

痙攣是一種牽張反射高興奮所致的，速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射亢進(jìn)的運(yùn)動(dòng)障礙[9]。痙攣相關(guān)性疼痛僅指卒中后患側(cè)肢體肌張力增高、肌痙攣以及肌肉攣縮時(shí)出現(xiàn)的肌肉疼痛，呈持續(xù)或間斷的肌肉酸痛和牽拉痛，多在痙攣加重時(shí)產(chǎn)生[10-11]。目前痙攣與疼痛的關(guān)系尚未完全闡明，可能是由于介導(dǎo)疼痛的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)與痙攣發(fā)生機(jī)制相重疊，導(dǎo)致痙攣發(fā)生時(shí)伴發(fā)疼痛。傷害性疼痛可由痙攣所導(dǎo)致的肌肉和韌帶的持續(xù)牽拉，同時(shí)又缺乏反射性肌肉活動(dòng)而引發(fā)[8，12]。痙攣還可引起患者的肌肉纖維化和萎縮，所表現(xiàn)出的疼痛可能與長(zhǎng)期異常的肌肉收縮有關(guān)[13]。

2.3 卒中后肩痛

卒中后肩痛的原因包括肩關(guān)節(jié)半脫位、肩袖撕裂、肩峰撞擊綜合征、異位骨化和攣縮等[3]。疼痛與肩部組織損傷、關(guān)節(jié)力學(xué)異常和中樞傷害性超敏反應(yīng)有關(guān)[14-15]。卒中后，肩周肌群無(wú)力、肌張力低下、肌肉力量失衡導(dǎo)致肩胛骨位置發(fā)生變化，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位、肩袖撕裂。肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)，血液循環(huán)緩慢，組織水腫，漿液纖維性滲出，關(guān)節(jié)囊和肌腱黏連，肌肉攣縮，可引起肱二頭肌腱炎、攣縮和異位骨化等病理變化?；颊咴诨顒?dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)可產(chǎn)生疼痛，其中上肢上舉或外展時(shí)痛感較為明顯。肩痛的早期，患者可準(zhǔn)確定位疼痛，可通過(guò)體位改變或制動(dòng)來(lái)緩解疼痛，但隨著病程的增加，疼痛呈彌漫分布，甚至可累及整個(gè)患側(cè)上肢，包括遠(yuǎn)端肢體，患者常無(wú)法準(zhǔn)確定位疼痛[16]。

2.4 復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征

CRPS也被稱為“反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良”或“卒中后肩-手綜合征”，是指卒中后患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)和手部關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少、血管運(yùn)動(dòng)性改變，晚期出現(xiàn)皮膚和肌肉明顯萎縮等表現(xiàn)的臨床綜合征[17]。疼痛主要發(fā)生于肩前屈、外展和外旋、腕背屈、掌指關(guān)節(jié)和近指間關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，而肘關(guān)節(jié)和前臂位于旋前、旋后位時(shí)無(wú)痛感。其中，掌指關(guān)節(jié)壓痛對(duì)于CRPS具有重要的預(yù)測(cè)及診斷價(jià)值。

CRPS分為2型：Ⅰ型與組織損傷有關(guān)，不存在神經(jīng)損傷；Ⅱ型則有明確的神經(jīng)損傷，多發(fā)于手或足部[3]。多數(shù)卒中后CRPS被歸類為Ⅰ型。CRPS常在卒中后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，且多見(jiàn)于中老年患者，女性發(fā)病率高于男性，上肢多于下肢。誘發(fā)卒中后CRPS的因素有肌張力下降、偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位、痙攣等[18-20]。交感神經(jīng)的興奮性活躍、外周或中樞系統(tǒng)病變、受累肢體組織相對(duì)缺氧以及炎癥反應(yīng)的過(guò)度激活可能是其發(fā)病機(jī)制[21-22]。

2.5 卒中后頭痛

卒中后頭痛由多種因素共同引起，主要有：①血管性頭痛。由于血管本身存在動(dòng)脈粥樣硬化、血管畸形、動(dòng)脈瘤等病理改變，在血流沖擊下，血管易擴(kuò)張，刺激血管感覺(jué)神經(jīng)末梢，可導(dǎo)致血管擴(kuò)張性頭痛。另外，卒中后可出現(xiàn)腦組織水腫、顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)血管位移或被牽拉，也可能引發(fā)頭痛[16]。②血管及腦脊液內(nèi)活性物質(zhì)刺激產(chǎn)生疼痛。血小板聚集過(guò)程中釋放的5-羥色胺和前列腺素等炎癥因子可刺激顱內(nèi)小血管，導(dǎo)致血管收縮而引發(fā)頭痛；此外，有研究發(fā)現(xiàn)腦脊液中的谷氨酸、一氧化氮和IL-6也與卒中后頭痛有關(guān)[23]。③腦膜、神經(jīng)受刺激而引發(fā)頭痛。對(duì)于出血性卒中，出血早期腦脊液中的紅細(xì)胞或膽紅素直接刺激三叉神經(jīng)根和第2～7頸神經(jīng)根或通過(guò)刺激脊神經(jīng)前根引起頸部肌肉收縮，使通過(guò)這些肌肉的枕大、枕小和耳大神經(jīng)受擠壓而致頭痛。另外，腦組織壞死、腦水腫、顱內(nèi)壓增高也可使腦膜受牽拉而產(chǎn)生疼痛[16，24]。④其他原因，如由抑郁、焦慮所引發(fā)的心因性頭痛，此類頭痛以患者主觀感受為主，常無(wú)真正的疼痛病灶。

卒中后頭痛可急性發(fā)病，也可隱匿性發(fā)生[25]；頭痛的范圍可能從局部到全頭痛；頭痛的性質(zhì)可以是鈍痛、刺痛或壓迫性、搏動(dòng)性、火燒樣的疼痛[26]。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，缺血性卒中頭痛以緊張性頭痛多見(jiàn)[25]。一項(xiàng)納入2506例卒中后頭痛的研究顯示，對(duì)于出血性卒中頭痛而言，幕上出血患者的頭痛多位于病變側(cè)，幕下出血患者的頭痛多是彌漫性的[27]。與缺血性卒中頭痛相比而言，出血性卒中頭痛在發(fā)病初1～2 d常伴有惡心、嘔吐等癥狀[28]。能下降對(duì)藥物在體內(nèi)代謝和療效的影響，使用多種藥物時(shí)還應(yīng)考慮不良反應(yīng)對(duì)老年患者的影響[30]。

3 老年疼痛特點(diǎn)

在老年人群中，伴有疼痛癥狀的疾病較為常見(jiàn)。然而，老年人較少接受過(guò)正確的疼痛宣教，對(duì)疼痛存在錯(cuò)誤認(rèn)知[29]，如認(rèn)為慢性疼痛是隨著年齡增長(zhǎng)和機(jī)體功能下降的正?，F(xiàn)象，無(wú)需醫(yī)治。另外，部分老年人不想增加家人負(fù)擔(dān)，會(huì)選擇獨(dú)自忍受疼痛，隱瞞病情。在我國(guó)老年人群中，疼痛呈現(xiàn)出高患病率、低就診率、低緩解率的特點(diǎn)。

長(zhǎng)期疼痛可加重患者的心理和精神負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理障礙，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)厭世等情緒。老年人的理解能力和表達(dá)能力下降，溝通交流可能存在困難，增加了治療的難度。另外，老年人往往多病共存，對(duì)其進(jìn)行臨床診療時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查，尋找疼痛的主要原因。用藥時(shí)需考慮老年人器官功

4 老年卒中疼痛的診斷

老年卒中疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)同一般卒中疼痛的診斷。

4.1 卒中后中樞性疼痛

CPSP目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷主要以患者病史、體格檢查、感覺(jué)測(cè)試、疼痛評(píng)分和影像學(xué)檢查為依據(jù)。Klit等[6]推薦的CPSP診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①排除其他原因所致疼痛；②疼痛位于與病灶吻合的受累軀體部位；③有卒中病史，且疼痛發(fā)生于卒中發(fā)病時(shí)或發(fā)病后；④臨床檢查發(fā)現(xiàn)與病灶相符的體征；⑤神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的血管性病灶。符合前3項(xiàng)為“可能的CPSP”；符合前3項(xiàng)及④或⑤項(xiàng)其中之一，為“擬診的CPSP”；5項(xiàng)均符合為“確診的CPSP”。

4.2 痙攣相關(guān)性疼痛

卒中后痙攣與疼痛有較強(qiáng)相關(guān)性。查體發(fā)現(xiàn)肢體被動(dòng)活動(dòng)時(shí)明顯的肌張力反應(yīng)性增強(qiáng)即可確定為痙攣，若同時(shí)出現(xiàn)疼痛，且無(wú)其他原因解釋該疼痛，即可確定為痙攣相關(guān)性疼痛。

4.3 卒中后肩痛

全面的臨床檢查對(duì)于確定卒中后肩痛至關(guān)重要。卒中后肩痛最常見(jiàn)的體征為肱二頭肌肌腱、岡上肌壓痛及Neer征陽(yáng)性，可作為其診斷依據(jù)。

4.4 復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征

CRPS的診斷可根據(jù)布達(dá)佩斯標(biāo)準(zhǔn)[31]，包括①與原發(fā)刺激不相符的持續(xù)性自發(fā)性疼痛。②具備以下4組癥狀中的3組或以上（每組至少1個(gè)癥狀）。a.感覺(jué)：感覺(jué)過(guò)敏和（或）感覺(jué)異常；b.血管舒縮：皮膚溫度不對(duì)稱和（或）皮膚顏色改變和（或）顏色不對(duì)稱；c.水腫：水腫和（或）出汗異常和（或）出汗不對(duì)稱；d.運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)：肢體或關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少和（或）運(yùn)動(dòng)功能障礙（震顫、肌張力障礙）和（或）營(yíng)養(yǎng)變化（頭發(fā)、指甲、皮膚萎縮）。③存在以下4組體征中的至少2組（每組至少1個(gè)癥狀）：a.痛覺(jué)過(guò)敏（針刺）或異常疼痛（輕觸）的征象；b.皮膚溫度和（或）顏色改變或不對(duì)稱的征象；c.出汗或水腫改變，或出汗不對(duì)稱的征象；d.關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降和（或）運(yùn)動(dòng)功能障礙和（或）營(yíng)養(yǎng)性改變的征象。④不能用其他診斷解釋上述癥狀和體征。

4.5 卒中后頭痛

卒中后頭痛的診斷要點(diǎn)有：①卒中后新發(fā)頭痛；②頭痛與卒中的其他癥狀有密切的關(guān)聯(lián)，或者是直接導(dǎo)致缺血性卒中的診斷；③頭痛程度伴隨著卒中其他癥狀的穩(wěn)定或改善明顯緩解，或隨著卒中影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀的穩(wěn)定或改善而緩解[32]。

5 老年卒中疼痛的評(píng)估

老年患者合并疾病較多，病情復(fù)雜，治療時(shí)需進(jìn)行全面評(píng)估，以保證治療的安全性。對(duì)老年卒中疼痛評(píng)估時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行全面的體格檢查，尋找疼痛的主要原因。采集的病史包括疼痛的部位、時(shí)間、頻率、性質(zhì)、強(qiáng)度、誘發(fā)因素、加重或緩解因素、伴隨癥狀，已接受的治療以及是否存在其他疾病等。

臨床對(duì)疼痛的評(píng)估方法有自評(píng)量表、行為測(cè)試和心理測(cè)量，其中自評(píng)量表最為常用，能夠評(píng)估疼痛的強(qiáng)度及其對(duì)患者生活的影響（表1）。單維疼痛評(píng)估工具如語(yǔ)言描述評(píng)估量表（verbal descriptor scale，VDS）、修訂版面部表情疼痛量表（faces pain scale revised，F(xiàn)PS-R）、5指法評(píng)估工具（five finger scale，F(xiàn)FS）、視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）等易于理解，適用于老年患者。多維疼痛評(píng)估工具的評(píng)估內(nèi)容更為廣泛，涵蓋了疼痛的程度、性質(zhì)以及疼痛對(duì)患者生活的影響，常用的量表有簡(jiǎn)化的McGill疼痛問(wèn)卷和簡(jiǎn)明疼痛量表。CPSP屬于神經(jīng)病理性疼痛，還常選用神經(jīng)病理性疼痛（douleur neuropathique 4 questions，DN4）量表進(jìn)行評(píng)估。

表1 常用的老年卒中疼痛評(píng)估量表

老年患者可能伴有認(rèn)知功能障礙，有學(xué)者開發(fā)了適用于認(rèn)知障礙患者評(píng)估疼痛的方法以幫助臨床識(shí)別及治療。輕度至中度認(rèn)知障礙的老年人通常還能有效地自我表達(dá)疼痛，晚期老年癡呆疼痛評(píng)估量表（pain assessment in advanced dementia scale，PAINAD）和老年癡呆疼痛評(píng)估量表2（doloplus 2）可用于這類認(rèn)知障礙的老年患者[33-34]。在中重度癡呆的情況下，患者自訴疼痛的能力減弱，此時(shí)可能就需要使用非言語(yǔ)的疼痛評(píng)估方法，如行為測(cè)試。對(duì)疼痛行為的認(rèn)識(shí)，如面部表情、發(fā)聲、身體姿勢(shì)或語(yǔ)言的變化以及生命體征的波動(dòng)，是老年人疼痛評(píng)估的重要組成部分，尤其是對(duì)于癡呆和無(wú)法交流的老年人。需注意的是，這些行為是非特異性的，通常是急性疼痛的典型表現(xiàn)。

長(zhǎng)期疼痛可能還會(huì)影響患者的情緒和精神心理健康，出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠障礙等多種精神心理障礙，而這些心理障礙會(huì)導(dǎo)致疼痛時(shí)間延長(zhǎng)和程度加深，形成惡性循環(huán)，不利于患者的康復(fù)。在疼痛評(píng)估時(shí)，不應(yīng)忽視老年患者的精神心理狀況，可使用老年焦慮量表（geriatric anxiety inventory，GAI）、老年抑郁量表（geriatric depression scale，GDS）、基于觀察和訪談的日間嗜睡問(wèn)卷（observation and interview-based diurnal sleepiness inventory，ODSI）等評(píng)估患者的焦慮、抑郁、睡眠狀況。

6 老年卒中疼痛的全周期綜合管理

老年患者卒中疼痛首先應(yīng)根據(jù)病因進(jìn)行治療，采用藥物、康復(fù)治療、心理治療、護(hù)理銜接等多模式方法管理（表2）。老年人疾病愈合慢，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，治療目標(biāo)是降低疼痛的程度和改善個(gè)體的功能及心理狀態(tài)。治療前，應(yīng)考慮到老年人的生理特點(diǎn)，選擇適宜的治療手段，避免發(fā)生不良反應(yīng)（表3）。

表2 不同亞型老年卒中疼痛的臨床-康復(fù)-護(hù)理銜接技術(shù)

表3 老年卒中疼痛綜合管理的注意事項(xiàng)

老年卒中疼痛全周期管理應(yīng)從預(yù)防開始，日常做適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，保持良好的心情。照顧者須關(guān)注老年人的心理健康，給予陪伴，并教育老年人及時(shí)告知疼痛的重要性，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。臨床醫(yī)師在卒中急性期需要穩(wěn)定患者的生命體征，處理各種合并癥和并發(fā)癥，并結(jié)合藥物治療與非藥物治療控制疼痛，在恢復(fù)期對(duì)患者的功能進(jìn)行全面、詳細(xì)地評(píng)定并制訂康復(fù)方案?？祻?fù)治療師負(fù)責(zé)執(zhí)行康復(fù)治療方案，進(jìn)行適合患者的訓(xùn)練。護(hù)士負(fù)責(zé)患者的日常護(hù)理、教育，觀察記錄鎮(zhèn)痛藥物或康復(fù)治療的不良反應(yīng)，并及時(shí)與醫(yī)師和康復(fù)治療師溝通。

在一段時(shí)間治療后，康復(fù)治療師和護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者的疼痛是否得到緩解，如疼痛緩解，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期康復(fù)訓(xùn)練和保持健康的生活方式，以維持治療效果，改善生活質(zhì)量。醫(yī)師根據(jù)患者的綜合情況決定是否還需繼續(xù)治療或轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)院。二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)部分新發(fā)卒中患者的診治，進(jìn)行卒中相關(guān)的檢查，癥狀的處理和康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)出院后直接回家的患者給予詳細(xì)的出院醫(yī)囑，指導(dǎo)患者院外藥物治療和家庭康復(fù)治療，教會(huì)患者及照顧者疼痛評(píng)定的方法，如VDS評(píng)定和行為觀察法。慢性期患者的長(zhǎng)期康復(fù)干預(yù)、護(hù)理和定期隨訪主要在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)進(jìn)行，需要家庭照顧者的積極參與。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身實(shí)際條件從多角度介入患者的康復(fù)過(guò)程。如果在治療中出現(xiàn)新的疼痛或原有疼痛加重，醫(yī)師應(yīng)排除是否可能存在惡性病變的可能。老年卒中疼痛全周期管理流程見(jiàn)圖1。

圖1 老年卒中疼痛的全周期管理

6.1 卒中后中樞性疼痛

根據(jù)患者的需要、治療反應(yīng)和不良反應(yīng)來(lái)個(gè)體化選擇CPSP的治療藥物。常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物的療效常欠佳，臨床上推薦的藥物主要為抗癲癇藥和抗抑郁藥。目前還沒(méi)有證據(jù)表明CPSP可以用藥物進(jìn)行預(yù)防[35]。

對(duì)于老年患者，應(yīng)采取多學(xué)科疼痛管理聯(lián)合藥物治療的方式來(lái)緩解疼痛，減少藥物的使用量，避免發(fā)生不良反應(yīng)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)于緩解CPSP有一定效果，且沒(méi)有明顯的不良反應(yīng)，但是其作用機(jī)制、治療的頻率、強(qiáng)度和時(shí)間等還需要更多高質(zhì)量的研究來(lái)進(jìn)一步論證[36]。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)治療的目的選擇重復(fù)經(jīng)顱磁刺激的強(qiáng)度、頻率和數(shù)量，防止誘發(fā)癇性發(fā)作。

應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行宣教，使其了解到CPSP是難以完全避免的，治療的目標(biāo)是減輕疼痛。此外，對(duì)患者進(jìn)行各種行為療法宣教，如放松療法、睡眠改善療法或冥想等，并關(guān)注患者的情緒及睡眠狀況，從而使療效最大化。

6.2 痙攣相關(guān)性疼痛

在卒中急性期，應(yīng)教育患者及家屬注意臥位的正確肢體擺放，預(yù)防發(fā)生痙攣或減輕痙攣所致的疼痛。護(hù)理人員應(yīng)了解患者痙攣的部位、痙攣程度、誘發(fā)疼痛的姿勢(shì)以及痙攣處理的方式，在日常護(hù)理或治療時(shí)，動(dòng)作準(zhǔn)確、輕柔，盡量減少疼痛刺激。

痙攣相關(guān)性疼痛可以通過(guò)抗痙攣體位、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練和被動(dòng)伸展、鏡像療法、手腦感知訓(xùn)練來(lái)治療。疼痛會(huì)延長(zhǎng)功能恢復(fù)的進(jìn)程，如果痙攣處理不當(dāng)，患者有可能會(huì)喪失關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)的能力，導(dǎo)致攣縮。對(duì)軟癱期、缺乏主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者，可使用夾板、3D打印輔具并配合關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練和被動(dòng)伸展訓(xùn)練等痙攣治療方法以預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，減緩疼痛。局部注射肉毒毒素治療痙攣性疼痛在老年卒中患者中還缺少相關(guān)的研究支持。物理因子療法如經(jīng)顱直流電刺激、神經(jīng)肌肉電刺激、體外沖擊波治療等在使用時(shí)需與運(yùn)動(dòng)療法配合，以降低痙攣程度，改善疼痛[37]。

6.3 卒中后肩痛

對(duì)于卒中后肩痛，一線用藥包括鎮(zhèn)痛藥和非甾體類抗炎藥。隨著疼痛的加重，可采用藥物注射療法，包括類固醇激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射、肩胛上神經(jīng)阻滯等。類固醇激素注射療法短期內(nèi)可以明顯緩解疼痛，但是對(duì)老年人的安全性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證[38]。

在肩關(guān)節(jié)周圍肌肉部位應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激治療，可促進(jìn)肌肉收縮，提高肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，是減少卒中后肩痛的有效策略[39]?？赏ㄟ^(guò)輕柔的牽伸增加肩關(guān)節(jié)外旋和外展活動(dòng)的范圍，但在進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練和肩周肌力訓(xùn)練時(shí)，需注意避免肩峰撞擊。除軟癱期外，肩托的使用仍存在爭(zhēng)議，因其危害可能大于獲益（如增強(qiáng)屈肌協(xié)同作用，減少手臂的使用，抑制手臂擺動(dòng)，導(dǎo)致攣縮形成等）。在功能性活動(dòng)和休息時(shí)應(yīng)注意保護(hù)和支撐手臂。老年人可能會(huì)認(rèn)為疼痛是治療的正?，F(xiàn)象或不想增加家人的負(fù)擔(dān)而選擇隱瞞疼痛，應(yīng)告知其在治療中要及時(shí)表達(dá)自己的疼痛，無(wú)需忍痛。

護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍、合理的體位轉(zhuǎn)換、轉(zhuǎn)移方式及轉(zhuǎn)移技術(shù)等常規(guī)護(hù)理教育。在日常護(hù)理中，須關(guān)注體位管理，保護(hù)關(guān)節(jié)，防止繼續(xù)損傷。疼痛劇烈時(shí)，患者患肢制動(dòng)，臥床休息，護(hù)士須加強(qiáng)對(duì)患者的生活起居護(hù)理，滿足患者的生活需要。

6.4 復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征

目前對(duì)卒中后CRPS還沒(méi)有確切的治療方法，治療目標(biāo)是減輕疼痛、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)以及恢復(fù)功能。藥物治療有改善神經(jīng)病理性疼痛的藥物（如美金剛、加巴噴丁、卡馬西平等）、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、抗痙攣藥、降鈣素等。護(hù)理人員在用藥前明確患者是否有過(guò)敏藥史，并對(duì)患者的肝腎功能、凝血情況進(jìn)行檢測(cè)。用藥時(shí)，需制訂合理的用藥方案，熟知藥物之間的相互作用，并教育患者家屬嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，避免患者多服或漏服。

早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象和鏡像療法可興奮患者的前運(yùn)動(dòng)皮層和初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層。研究表明鏡像療法、運(yùn)動(dòng)想像療法均能有效改善CRPS患者的疼痛[40]。在進(jìn)一步治療中，主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)、等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練及糾正異常姿勢(shì)有助于控制患肢的水腫。水腫得到控制后，可指導(dǎo)患者進(jìn)行適度的負(fù)重訓(xùn)練、等張訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、有氧訓(xùn)練來(lái)增加患肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)，增強(qiáng)患肢的肌力和靈活性。如治療一段時(shí)間后，患者的情況沒(méi)有得到改善，可考慮使用交感神經(jīng)阻滯、脊髓電刺激等介入療法[41]。

由于CRPS的診斷及其分期相對(duì)較為困難，因此建議對(duì)于CRPS患者的護(hù)理需要由具備CRPS專業(yè)知識(shí)的護(hù)理人員來(lái)執(zhí)行。除常規(guī)的康復(fù)護(hù)理以外，還應(yīng)根據(jù)CRPS的不同時(shí)期來(lái)調(diào)整治療方案，如CRPS早期應(yīng)指導(dǎo)患者消腫及脫敏治療，CRPS晚期則應(yīng)指導(dǎo)患者減少畸形的發(fā)生。

6.5 卒中后頭痛

歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟發(fā)布的緊張性頭痛指南推薦肌電生物反饋治療緊張性頭痛[42]。肌電生物反饋的目的是通過(guò)提供持續(xù)的肌肉活動(dòng)反饋來(lái)幫助患者識(shí)別和控制肌肉緊張。訓(xùn)練過(guò)程通常包括適應(yīng)階段、基礎(chǔ)階段、訓(xùn)練階段（提供反饋）和自我控制階段（患者在沒(méi)有反饋的情況下練習(xí)控制肌肉張力）。其他物理治療如姿勢(shì)訓(xùn)練、按摩、脊柱手法調(diào)整、冷熱包敷、超聲及以電刺激治療也可能有效，但目前缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持[42]。護(hù)理人員可以教授患者自我調(diào)節(jié)方式，如聽(tīng)音樂(lè)、冥想、自我放松訓(xùn)練，運(yùn)用暗示、轉(zhuǎn)移注意力等方法減輕患者心理負(fù)擔(dān)以提高痛閾。

對(duì)于偏頭痛，溫?zé)嵝?yīng)的生物反饋結(jié)合放松訓(xùn)練以及單獨(dú)的放松訓(xùn)練、肌電生物反饋、認(rèn)知行為訓(xùn)練都是推薦的治療方法[43]。這些治療方法對(duì)老年人來(lái)說(shuō)相對(duì)安全、有效，如果仍無(wú)法緩解疼痛，則可考慮聯(lián)合藥物治療，推薦的藥物有布洛芬、酮洛芬和阿司匹林等。

專家組名單（按照姓名拼音排序列）：

卜 石 中日友好醫(yī)院

陳 欣 中日友好醫(yī)院

陳作兵 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

丁毅鵬 海南省人民醫(yī)院

董安琴 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院

房 圓 上海市精神衛(wèi)生中心

何潔瑩 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

同濟(jì)大學(xué)附屬養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院

（上海陽(yáng)光康復(fù)中心）

何 竟 四川大學(xué)華西醫(yī)院

何 霞 四川省八一康復(fù)中心（四川省康復(fù)醫(yī)院）

黃文柱 佛山市第五人民醫(yī)院

賈 杰 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

廖維靖 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

宋 瑾 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

萬(wàn)克明 上海交通大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院

王寶蘭 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王文麗 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

尉建鋒 杭州卓健信息科技股份有限公司

謝幼專 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院

姚黎清 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

葉旭軍 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

余濱賓 江蘇省人民醫(yī)院

張玉梅 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

趙 瑩 昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

鄭潔皎 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院

朱一平 陜西省康復(fù)醫(yī)院