血栓調(diào)節(jié)蛋白在川崎病患兒早期診斷及預(yù)后評估中的價值

張 聰，張 潔，張 林，劉利敏，黃彩芝△

湖南省兒童醫(yī)院：1.檢驗中心；2.急診留觀輸液科，湖南長沙410007

川崎病是一種兒童自限性免疫性血管炎綜合征，主要累及中小血管，可致多系統(tǒng)損傷，嚴重者可致冠狀動脈病變(CAL)，引起冠狀動脈狹窄或擴張，甚至冠狀動脈瘤，有可能導(dǎo)致心肌梗死[1]。目前，川崎病CAL已成為我國兒童獲得性心血管疾病之一[2]。有研究表明，對川崎病患兒進行早期治療可降低冠狀動脈受累的風險和嚴重程度[3]。本研究通過回顧性分析205例川崎病患兒的血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、炎癥標志物[白細胞計數(shù)(WBC)與C反應(yīng)蛋白(CRP)]、凝血功能指標[血小板計數(shù)(PLT)、纖維蛋白原(FIB)、D二聚體(D-D)]的變化，探討這些指標在川崎病早期診斷、治療監(jiān)測及預(yù)后評估中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2021年3月在本院住院的205例川崎病患兒作為觀察組，其中男134例，女71例，年齡27.0(16.0～40.0)個月。納入標準：(1)年齡<14歲，首次診斷為川崎病且未接受過治療的住院患兒。(2)所有川崎病患兒[包括免疫球蛋白(IVIG)無反應(yīng)患兒與不完全性川崎病患兒]在確診10 d內(nèi)靜脈注射IVIG(2 g/kg)并且口服阿司匹林30～50 mg/kg，分3次服用，體溫降至正常3 d后，阿司匹林逐漸減量至維持治療量(每日3～5 mg/kg)繼續(xù)口服6～8周；如有CAL，服用阿司匹林直至冠狀動脈恢復(fù)正常；IVIG無反應(yīng)者(在初始治療結(jié)束36 h后，體溫仍高于38 ℃)給予第2次IVIG治療(2 g/kg)。(3)符合第8版《諸福棠實用兒科學》[4]川崎病診斷標準。(4)出院后按維持治療量常規(guī)用藥，隨訪至少2個月。排除標準：(1)入院前接受過IVIG治療的川崎病患兒；(2)伴其他心血管疾病、先天性出血和凝血病、自身免疫性疾病、腫瘤、腎臟疾病、血液疾病、遺傳代謝疾病及重要臟器受損的原發(fā)性疾病患兒。根據(jù)入院時IVIG治療前的超聲心動圖結(jié)果將205例川崎病患兒分為合并CAL組(CAL組)與未合并CAL組(NCAL組)，其中CAL組患兒按出院后隨訪2個月時的超聲心動圖結(jié)果進一步分為預(yù)后良好組(已無CAL)與預(yù)后不良組(仍有CAL)。CAL判斷標準[2]：根據(jù)超聲心動圖報告記錄的冠狀動脈內(nèi)徑絕對值和經(jīng)體表校正系數(shù)Z值，0～<3歲兒童冠狀動脈內(nèi)徑≥2.5 mm,3～<9歲兒童冠狀動脈內(nèi)徑≥3.0 mm,9～<14歲兒童冠狀動脈內(nèi)徑≥3.5 mm或Z值≥2.5 mm時判斷為CAL。另外選擇同期50例在本院兒?？七M行體檢的健康兒童作為對照組，其中男33例，女17例，年齡36.0(18.8～45.0)個月。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會的批準，征得所有研究對象監(jiān)護人的知情同意。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集所有研究對象的臨床資料：性別、年齡、既往病史、住院期間IVIG的使用情況、出院診斷、隨訪情況。

1.2.2指標檢測 收集川崎病患兒入院時、IVIG治療后(IVIG無反應(yīng)者在給予第2次IVIG治療后)第3天及對照組兒童的靜脈血2.8 mL，其中1 mL 乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝血用于WBC、PLT、CRP檢測；1.8 mL用枸櫞酸鈉1∶9抗凝，分離血漿0.4 mL用于FIB、D-D檢測，所有檢測指標均在采血后2 h內(nèi)完成；留取0.4 mL枸櫞酸鈉抗凝血漿置于-20 ℃冷凍保存，用于TM檢測，1個月內(nèi)完成檢測。

采用希森美康XN2000全自動血細胞分析儀及配套試劑進行WBC、PLT檢測；使用國賽Aristo特定蛋白分析儀及配套試劑，采用免疫比濁法進行全血CRP水平檢測；FIB和D-D檢測分別采用凝固法與免疫比濁法，使用法國STAGO STA-R Evolution全自動血凝儀及配套試劑進行檢測；TM檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗，試劑由上海優(yōu)選生物科技有限公司提供，使用Thermo Multiskan MK3酶標儀進行。所有操作步驟均嚴格按照試劑與儀器廠家提供的操作規(guī)程和相應(yīng)標準操作規(guī)程(SOP)文件進行。

2 結(jié) 果

2.1觀察組入院時與對照組各項檢測指標比較 觀察組入院時的WBC、CRP、FIB、D-D、PLT、TM水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2川崎病患兒入院時與治療后各項檢測指標比較 205例川崎病患兒中，臨床資料、實驗室檢查結(jié)果、隨訪資料完整的有78例。與入院時比較，治療后WBC、CRP、FIB、D-D水平明顯降低，而PLT與TM水平明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3NCAL組與CAL組各項檢測指標比較 在205例川崎病患兒中，發(fā)生CAL 30例(14.6%)，未發(fā)生CAL 175例(85.4%)。NCAL組與CAL組入院時WBC、PLT、CRP、FIB、D-D、TM水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4預(yù)后不良組與預(yù)后良好組各項檢測指標比較 隨訪及超聲心動圖檢測結(jié)果顯示，30例CAL患兒中有15例預(yù)后不良。預(yù)后不良組的TM水平明顯高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組間的其他各項檢測指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

2.5TM預(yù)測川崎病合并CAL患兒預(yù)后不良的ROC曲線分析 ROC曲線分析結(jié)果顯示，TM為2.64 ng/mL時，預(yù)測川崎病合并CAL患兒預(yù)后不良的曲線下面積(AUC)為0.72(0.53～0.90)， 靈敏度為73.3%，特異度為66.7%。見圖1。

表1 觀察組入院時與對照組各項檢測指標比較[n/n或M(P25,P75)或

表2 川崎病患兒入院時與治療后各項檢測指標比較[M(P25,P75)或

表3 NCAL組與CAL組入院時各項檢測指標比較[M(P25,P75)或

表4 CAL患兒預(yù)后不良組與預(yù)后良好組各項檢測指標比較[M(P25,P75)或

圖1 TM預(yù)測川崎病合并CAL患兒預(yù)后不良的ROC曲線

3 討 論

川崎病患兒的全身性炎癥反應(yīng)在其發(fā)病機制中起著重要的作用，而目前CAL是川崎病患兒最嚴重的并發(fā)癥，可引起猝死[5]。有研究表明，川崎病患兒多伴隨炎癥、血管內(nèi)皮損傷、凝血功能紊亂，這些因素增加了其發(fā)生CAL的風險[6]。

WBC作為一項傳統(tǒng)的炎癥指標，參與了機體的非特異性免疫與特異性免疫，有研究指出WBC在川崎病患兒急性期有升高趨勢[7]。CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等刺激時，由肝細胞合成的一種急性時相反應(yīng)蛋白，CRP水平升高可提示炎癥或細菌感染，也常應(yīng)用于動態(tài)監(jiān)測疾病療效[8]；WBC、CRP可作為川崎病早期的診斷指標[9]。本研究中川崎病患兒入院時WBC、CRP水平明顯升高，而治療后二者水平降低，提示W(wǎng)BC、CRP在預(yù)測川崎病的發(fā)生和療效監(jiān)測上有一定的價值。

TM表達于人體組織除中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的所有血管及淋巴管內(nèi)皮細胞上，血管內(nèi)皮細胞受損后，可釋放出TM，TM是血管內(nèi)皮細胞的活化標志物[10-11]，TM還是凝血酶的受體與輔助因子，與凝血酶結(jié)合可以激活蛋白C系統(tǒng)，發(fā)揮抗凝作用，同時它還能抑制凝血酶對大分子凝血蛋白質(zhì)(如FIB)的酶解作用，所以TM能通過不同機制調(diào)節(jié)機體凝血與抗凝血的平衡。本研究結(jié)果顯示，川崎病患兒入院時TM水平升高，提示患兒入院時可能存在免疫系統(tǒng)被激活，使單核-巨噬細胞等產(chǎn)生多種細胞因子，發(fā)生炎癥級聯(lián)反應(yīng)并持續(xù)作用于血管壁，致使血管內(nèi)皮細胞受損，從而釋放TM。本研究結(jié)果同時還顯示，川崎病患兒入院時PLT、FIB、D-D水平升高。PLT能在血管損傷暴露出內(nèi)皮下組織(如膠原、微纖維)后被激活，與血管性血友病因子、纖維蛋白形成白色血栓發(fā)揮止血的作用[12]。FIB是一種急性時相反應(yīng)蛋白，當機體處于炎癥或損傷狀態(tài)時，其水平可明顯升高，還能促使血小板聚集，F(xiàn)IB水平升高是各種血栓性疾病的重要危險因素[13]。D-D是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解后生成的一種特異性降解產(chǎn)物，主要反映纖維蛋白溶解功能，其水平升高可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)的可靠指標[14]。因此，本研究結(jié)果提示川崎病患兒在炎癥狀態(tài)下FIB水平升高，同時炎癥損傷致其血管內(nèi)皮細胞受損，內(nèi)皮下組織暴露，血小板被激活釋放入血液中使PLT水平升高，并黏附與聚集，這時血管內(nèi)皮功能紊亂使機體凝血系統(tǒng)激活，導(dǎo)致體內(nèi)凝血穩(wěn)態(tài)失衡而表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，WBC、CRP、FIB、D-D水平在治療后均降低，而TM與PLT水平較治療前升高，可能原因是TM與PLT在川崎病炎癥反應(yīng)期參與調(diào)節(jié)機體凝血機制的平衡而被部分消耗。但也有研究顯示在炎癥反應(yīng)活躍的高凝狀態(tài)下TM水平下降[15]。川崎病患兒在IVIG治療后，雖炎癥得到控制，但血管內(nèi)皮損傷還持續(xù)存在，繼續(xù)釋放TM，促進PLT聚集，這與相關(guān)研究結(jié)果相符[16]。

兒童川崎病早期發(fā)病時較隱匿，且不易與其他炎癥性疾病相鑒別，容易被忽視或誤診而延誤治療。另外，川崎病合并CAL患兒的病程和治療時間較長，在治療期間需定期進行病情評估，因此實驗室檢查對其早期識別、動態(tài)監(jiān)測及預(yù)后評估具有重要意義。本研究結(jié)果提示TM、炎癥標志物(WBC、CRP)與凝血功能指標(FIB、D-D、PLT)可以作為川崎病早期輔助診斷與治療監(jiān)測的指標。TM水平升高可能預(yù)測川崎病合并CAL患兒預(yù)后不良。由于本研究為單中心研究，且樣本量略少，因此本研究結(jié)論需要大樣本、多中心研究及更縝密的實驗設(shè)計方案來證實。