生酮飲食聯(lián)合多感官刺激對全面性發(fā)育遲緩患兒康復(fù)效果的影響

范玲燕 李盼 田秋慧

鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院兒童康復(fù)科病區(qū) 450000

全面性發(fā)育遲緩(global developmental delay,GDD)是指兒童在2個(gè)或以上發(fā)育指標(biāo)低于正常群體2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，在神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、語言、日常生活方面反應(yīng)遲緩〔1-2〕。GDD康復(fù)多以加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、語言鍛煉為主，如引導(dǎo)訓(xùn)練、語言模仿、作業(yè)療法等，但康復(fù)療程較長，目前所取得的療效也不盡如人意。生酮飲食(ketogenic diet,KD)是將高比例脂肪、低比例碳水化合物配以適量蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素的配方飲食，在保證生理發(fā)育營養(yǎng)足夠的基礎(chǔ)上使機(jī)體維持在慢性酮癥狀態(tài)〔3〕。目前，KD在癲癇治療中取得一定效果，可降低癲癇患兒病癥發(fā)作次數(shù)，并影響患兒的腦電圖及神經(jīng)行為發(fā)育〔4〕。多感官刺激又稱多感官訓(xùn)練，是指調(diào)動(dòng)身體各器官體驗(yàn)視、聽、嗅、觸等感官刺激，減緩不正常張力變化，削弱不適應(yīng)性行為，從而提升注意力，加強(qiáng)人際互動(dòng)〔5〕。一般而言，多感官刺激用于學(xué)習(xí)困難或弱智群體，對于GDD患兒是否也具有臨床療效仍待討論。本研究前瞻性選取GDD患兒進(jìn)行分組試驗(yàn)，探究KD聯(lián)合多感官刺激對患兒的神經(jīng)行為療效，并分析其安全性，為提高GDD患兒康復(fù)質(zhì)量提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2017年2月至2020年2月期間鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的80例GDD 患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：患兒均經(jīng)本院確診，診斷結(jié)果符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》〔6〕第5版相關(guān)定義。納入標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)運(yùn)動(dòng)行為異常，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡1～5歲；③Gesell 嬰幼兒發(fā)育量表(Gesell developmental schedules，GDS)評(píng)估分?jǐn)?shù)為25～54分，屬中度及以上GDD；④患兒家屬對本研究目的知情，自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心肝腎、呼吸道、消化系統(tǒng)等器官功能障礙，無法配合康復(fù)訓(xùn)練；②患有感染性疾病或持續(xù)性發(fā)熱、嘔吐等；③確診為腦癱或合并有致腦功能障礙的疾病，無法通過常規(guī)訓(xùn)練獲得康復(fù)；④近期(3個(gè)月)接受過相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練或治療。對照組男22例，女18例；年齡1～5歲，平均(2.64±0.57)歲；Gessell評(píng)分30～52分，平均(40.53±6.65)分。觀察組男23例，女17例；年齡1～5歲，平均(2.55±0.42)歲；Gessell評(píng)分32～50分，平均(40.38±6.12)分。兩組患兒的性別比例、年齡、Gessell評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究符合赫爾辛基宣言。

1.2 方法

兩組患兒入組后均先進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，由護(hù)理人員對其引導(dǎo)式教育，同時(shí)輔以語言、感覺、行為訓(xùn)練。訓(xùn)練室內(nèi)使用顏色鮮艷的訓(xùn)練工具，刺激患兒視覺神經(jīng)；播放兒歌或帶領(lǐng)兒童探索能發(fā)出聲音的游戲，刺激聽覺；在尋找聲音或看動(dòng)畫的時(shí)候，引導(dǎo)患兒專注聲畫，可以模仿畫面人物的動(dòng)作，輔以一定的語言、動(dòng)作刺激，一對一式強(qiáng)化患兒的口語、動(dòng)作表達(dá)能力，反復(fù)練習(xí)。觀察組同時(shí)給予KD聯(lián)合多感官刺激。KD多取改良Atkins飲食方案，先評(píng)估患者的身高、體重、同齡兒童生長發(fā)育所需能量，將患兒所攝總能量定為正常同齡兒童的75%～85%，其中脂肪：(蛋白質(zhì)+碳水化合物)=2∶1。在該目標(biāo)下，細(xì)化飲食結(jié)構(gòu)，包含除去乳糖、蔗糖的鈣劑及維生素、微量元素等。在此基礎(chǔ)上，治療師一對一給予多感官刺激。在治療室內(nèi)設(shè)置顏色鮮明的道具，輸入足夠的視覺、聽覺、觸覺等多感官刺激，引導(dǎo)患兒俯臥抬頭、翻身、坐位平衡、腹爬或膝手位爬、站立、行走，同時(shí)利用爬地墊、抓磁性玩具、引導(dǎo)抓握等方式鍛煉精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能。每次持續(xù)30～50 min，1次/d，5次/w。4 w為1個(gè)療程，每2個(gè)療程中間相隔1個(gè)月，共治療12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①體格生長發(fā)育。分別在干預(yù)前及干預(yù)12個(gè)月后測量患兒的身高、體重和頭圍。②神經(jīng)發(fā)育。干預(yù)前及干預(yù)3、6、12個(gè)月后，參考呂攀攀〔7〕等人的研究，制定Gesell發(fā)育量 表評(píng)估患兒神經(jīng)行為發(fā)育狀況，使之適合本研究，量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach α=0.81，重測信度r=0.75(P<0.001)。Gesell發(fā)育量表評(píng)估內(nèi)容包括總發(fā)育商，根據(jù)總發(fā)育商改善情況評(píng)價(jià)康復(fù)效果。③安全性。在干預(yù)期間，患兒每個(gè)月均行血常規(guī)及心肝腎等各項(xiàng)基礎(chǔ)檢查，記錄干預(yù)期間出現(xiàn)的各項(xiàng)不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒體格生長發(fā)育比較

干預(yù)前及干預(yù)12個(gè)月后，兩組患兒的身高、體重、頭圍等體格生長發(fā)育指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？v向比較來看，干預(yù)12個(gè)月后，兩組患兒的身高、體重均較干預(yù)前明顯提高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒體格生長發(fā)育比較

2.2 兩組患兒Gesell發(fā)育量表評(píng)分比較

采用重復(fù)測量方差分析，兩組患兒干預(yù)12個(gè)月后的各項(xiàng)Gesell發(fā)育量表評(píng)分均升高(P時(shí)點(diǎn)<0.05)。組內(nèi)、組間兩兩比較采用方差LSD-t比較，對照組各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分與干預(yù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于干預(yù)前，且明顯高于同時(shí)點(diǎn)的對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒Gesell發(fā)育量表評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患兒安全性分析比較

在12個(gè)月干預(yù)期間，均未出現(xiàn)血脂、肝酶或生長發(fā)育異常。觀察組有8例患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要為胃腸道不適，包括5例輕度腹瀉、2例便秘和1例體重增長過快，針對患兒癥狀調(diào)整飲食方案后均回歸正常。

3 討論

GDD目前可知的幾種致病因素包括遺傳、圍產(chǎn)期窒息、母體毒素等，但仍有大量患兒尚無法找到確切病因，也沒有針對性的特效治療方法〔8-9〕。根據(jù)美國精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)2013年制定的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，GDD屬于神經(jīng)發(fā)育障礙過渡性診斷疾病，若不及時(shí)、有效地進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，5歲后極有可能發(fā)展至智力發(fā)育障礙，對患兒及家庭產(chǎn)生巨大負(fù)面影響。

KD是一種極其嚴(yán)格的低碳飲食方法，最大特點(diǎn)在于高脂肪、低碳水，以此降低血糖、血壓、固醇等指標(biāo)。在早期，臨床上發(fā)現(xiàn)KD可以輔助治療難治性癲癇，且具有較高安全性〔10-11〕。從作用原理來看，KD是利用脂肪替換碳水化合物，在身體消耗完積聚的葡萄糖后，即開始燃燒脂肪為機(jī)體功能，使體積進(jìn)入生酮狀態(tài)，而機(jī)體則保持高速燃脂狀態(tài)〔12〕。在這種狀態(tài)下，KD改變機(jī)體代謝機(jī)制，以此影響神經(jīng)元興奮狀態(tài)和神經(jīng)性為，為改善癲癇患者認(rèn)知功能提供一定理論依據(jù)。由此推測，KD飲食可以在一定程度上影響患兒的認(rèn)知功能和情緒狀態(tài)。除飲食結(jié)構(gòu)外，陳美慧等〔13〕人在相關(guān)研究中提出，嬰幼兒早期生長發(fā)育建立在足夠的感官刺激上，而對刺激接受、調(diào)節(jié)過程均外顯為情緒、運(yùn)動(dòng)和各種日常行為表現(xiàn)，因而多感官刺激對嬰幼兒的發(fā)育具有重要意義。從以上研究及理論出發(fā)，本研究納入KD及多感官刺激作為康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患兒的身高、體重均較干預(yù)前有所增長，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明，KD飲食不會(huì)對兒童生長發(fā)育造成負(fù)面影響。在此基礎(chǔ)上，本研究進(jìn)一步探究神經(jīng)發(fā)育狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)兩組患兒Gesell發(fā)育量表評(píng)分均隨時(shí)間增長而有所增加，但常規(guī)方式康復(fù)的患兒增長幅度并不明顯，而觀察組患兒各項(xiàng)評(píng)分及Gesell總發(fā)育商均較干預(yù)前明顯增加。這說明，盡管常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練納入運(yùn)動(dòng)、語言鍛煉，但從中長期療效來看，患兒的總體康復(fù)效果不佳。而在KD干預(yù)和多感官刺激下，患兒的適應(yīng)性、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、語言、個(gè)人社交等維度均明顯改善，量表總分隨之增加，康復(fù)效果明顯〔14-15〕。最后，從安全性考慮，本研究分析了觀察組患兒在康復(fù)過程中的不良反應(yīng)。期中有7例患兒胃腸道不適，1例體重增長過快，在調(diào)整飲食方案后均明顯緩解，表明該康復(fù)方案具有較高安全性〔16〕。

綜上所述，KD聯(lián)合多感官刺激可以促進(jìn)GDD患兒發(fā)育，提高患兒的康復(fù)質(zhì)量，同時(shí)不會(huì)對患兒的體格發(fā)育造成負(fù)面影響，具有一定安全性，值得在相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練中推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突