氣管插管患者不同首次口腔護理時間對早發(fā)性VAP發(fā)生率及口腔護理效果的影響

楊婷 姚燕 李新煥

聊城市人民醫(yī)院口腔科 252000

呼吸機相關性肺炎 (ventilator- associated pneumonia,VAP)是指氣管插管患者機械通氣 (mechanical ventilation,MV)48h后到拔管后48h內(nèi)這一時間段所發(fā)生的肺部感染，是醫(yī)院獲得性肺炎最常見的類型之一〔1〕。張序心〔2〕等研究指出，VAP是重癥監(jiān)護室機械通氣患者最常見的感染類型，約占所有機械通氣并發(fā)癥的90%，VAP一旦發(fā)生，將會導致患者的病情加重，治療難度加大，延長患者的住院時間，嚴重時還會危及患者的生命，因此臨床中應該積極預防〔3〕。臨床大量研究顯示，口腔護理是預防口咽部病原微生物定植的重要護理手段，通過減少病原菌的滋生定植，也能夠減少氣管插管患者VAP的發(fā)生〔4〕。這主要是由于患者口腔氣管插管機械通氣使得患者口腔部的細菌增多后直接下漏或移行，從而導致了呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，而口腔護理能夠有效地減少口腔部的病原菌，從而減少細菌移植。因此，口腔護理是氣管插管患者重要的護理工作。臨床中關于口腔護理對VAP的預防作用得到了廣泛認可，但對于氣管插管患者口腔護理的時機卻有不同的討論〔5〕，目前臨床中關于預防呼吸機相關性肺炎的不同口腔護理時間、不同口腔護理頻率和不同口腔護理液等各方面都有所研究，但缺少統(tǒng)一的定論。本研究通過對我院ICU氣管插管患者插管后在不同時間段進行首次口腔護理，并跟蹤了患者早發(fā)性VAP的發(fā)生情況，探討不同時機口腔護理對氣管插管患者的影響，同時尋求氣管插管患者最佳的首次口腔護理時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年3月至2020年1月重癥監(jiān)護室(ICU)氣管插管患者150例，按照三組資料具有匹配性的原則分為A組、B組和C組，每組50例。納入標準：①首次入住ICU進行氣管插管的患者；②年齡≥18周歲；③ICU入住時間>24 h；④預計機械通氣時間>72 h；⑤臨床資料完整。排除標準〔6〕：①入住ICU前合并有肺部疾病或肺部感染；②48 h內(nèi)有重復插管的患者；③無齒患者；④合并有口腔疾??；⑤吸入性燒傷或面部燒傷患者；⑥存在免疫缺陷；⑦對氯已定漱口液過敏；⑧嚴重抗拒口腔護理的患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，且經(jīng)我院倫理委員會批準同意，入選患者家屬均簽署研究知情同意書。三組患者性別、年齡、入院24 h后急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(Acute Physiol-ogy and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHE Ⅱ)評分、插管前鎮(zhèn)靜劑和抗生素使用情況等臨床資料組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料

1.2 方法

(1)首次口腔護理時間：A組患者在氣管插管后4 h內(nèi)進行首次口腔護理，B組患者在氣管插管后4～8 h內(nèi)進行首次口腔護理，C組患者在氣管插管8～12 h內(nèi)進行首次口腔護理。(2)口腔護理溶液：三組患者均使用濃度為0.12%的氯已定口腔護理液進行口腔護理。(3)口腔護理具體操作方式：給予三組患者相同的口腔護理方式，具體操作如下：①口腔護理前準備：由ICU內(nèi)針對本研究經(jīng)過專業(yè)培訓的4名護士對患者進行口腔護理，每位患者的口腔護理由2名護士協(xié)作完成，2名護士站于患者兩側(cè)，抬高患者床頭30°～45°，將其頭偏向一側(cè)，鼻飼患者暫停輸注，防止誤吸；護士提前準備好患者口腔護理的所有用物，實施口腔護理前先為患者吸痰；②解除氣管插管固定：先檢查患者氣管插管的深度和氣囊壓力有無異常，若無異常，解開患者氣管插管固定的系帶，將牙墊取出，將插管移至患者一側(cè)口角；③檢查口腔：用手電筒照射仔細檢查患者口腔黏膜完整性，查明有無糜爛，潰瘍和白斑，檢查口腔有無異味，牙齦有無腫脹，牙菌斑，評估口腔分泌物的性質(zhì)；④口腔擦拭：將清潔口腔的紗布全部浸沒在含有氯已定漱口液的無菌碗中，然后擰干紗布至不滴水為宜，避免紗布過濕造成患者誤吸；一名護士負責固定患者氣管插管的裝置和位置，另一名護士使用一次性止血鉗鉗端用紗布完全包裹后按照基礎護理學中規(guī)定的口腔護理清潔順序?qū)颊呖谇贿M行認真擦拭；⑤口腔護理后處理：口腔各部位全部擦拭完成后，更換患者牙墊，系好系帶，再次檢查患者氣管插管的深度和氣囊壓力有無異常，最后使用聽診器聽診患者肺部，若存在明顯的濕啰音表明患者肺部積聚痰液較多，并為患者再次吸痰，吸痰結(jié)束后清潔患者口周，并使用潤唇膏濕潤患者唇部。護士在操作過程中需注意嚴格執(zhí)行無菌操作，做到一人一物一用，避免交叉感染。(4)護理措施：所有患者每天實施2次口腔護理，每4 h監(jiān)測一次氣管插管的深度和氣囊壓力，每周更換一次呼吸機管道的濕化器，每隔24 h更換一次濕化液，呼吸機管路和積水杯中的冷凝水積聚達到規(guī)定深度后及時倒掉。

1.3 觀察指標

早發(fā)性呼吸機相關性肺炎(VAP)診斷標準：早發(fā)性呼吸機相關性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組頒布的《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》〔7〕，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、胸部影像學變化進行診斷。記錄三組患者的機械通氣時間和ICU入住時間；統(tǒng)計患者在ICU中的病死率；患者氣管插管隔天后使用無菌棉棒刮取患者牙齒表面污垢，進行病原菌培養(yǎng)，統(tǒng)計其口腔病原菌陽性檢出率；比較三組患者在ICU住院時間段內(nèi)口腔潰瘍、口臭和口腔出血的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者機械通氣時間和ICU住院時間

A組患者機械通氣時間和ICU住院時間均明顯短于B組和C組(P<0.05)，隨著氣管插管后首次口腔護理時間的延長，患者機械通氣時間和ICU住院時間呈明顯延長的趨勢。見表2。

表2 3組患者機械通氣時間和ICU住院時間

2.2 三組患者早發(fā)性VAP、口腔病原菌陽性檢出率和ICU病死率

三組患者ICU病死率差異無統(tǒng)計學意義。A組患者早發(fā)性VAP發(fā)生率和口腔病原菌陽性檢出率均明顯低于B組和C組(P<0.05)，隨著氣管插管后首次口腔護理時間的延長，患者早發(fā)性VAP、口腔病原菌陽性檢出率和ICU病死率呈明顯增長的趨勢。見表3。

表3 三組患者早發(fā)性VAP、口腔病原菌陽性檢出率和ICU病死率〔n(%)〕

2.3 三組患者口腔護理效果

A組患者口腔潰瘍、口臭和出血的發(fā)生率均明顯低于B組和C組(P<0.05)，隨著氣管插管后首次口腔護理時間的延長，患者口腔潰瘍、口臭和出血的發(fā)生率呈明顯增長的趨勢。見表3。

表3 三組患者口腔潰瘍、口臭和出血發(fā)生率〔n(%)〕

3 討論

VAP是氣管插管機械通氣患者最常見的醫(yī)院獲得性肺炎的類型，張之陽〔8〕等調(diào)查顯示，VAP在機械通氣患者中發(fā)生率約為9.00%～27.00%，而由VAP導致的死亡率高達20.00%～70.00%。VAP一旦發(fā)生意味著患者病情嚴重，經(jīng)濟負擔加重，院感發(fā)生率和死亡率也會增高，因此臨床中應該積極采取各種措施預防氣管插管患者VAP的發(fā)生〔9〕。

VAP在氣管插管機械通氣患者的發(fā)生主要是由于以下幾個方面〔10〕：人工氣道的建立破壞了患者原有的呼吸防御系統(tǒng)，病原菌容易通過口腔和管道直接進入下呼吸道中；ICU患者長期臥床，大多患者需要留置鼻胃管，導致患者食管括約肌功能降低，容易發(fā)生胃食管反流，增加了胃內(nèi)細菌進入下呼吸道的機會；ICU危重癥患者往往需要反復吸痰，也會增加下呼吸道感染的風險；ICU患者抗生素的過多使用、機體不良狀況下也容易發(fā)生感染。

口腔護理是減少口咽部病原菌的重要干預手段，ICU患者咳嗽、吞咽、呼吸、咀嚼功能和氣管纖毛運動功能都相對較差，口咽部的分泌物較多，其細菌滋生更多更快，患者免疫力低下，也無法主動進行口腔護理，因此ICU患者的口腔護理更加重要。在臨床實際護理工作中，氣管插管患者首次口腔護理的時間尚未有明確的規(guī)定，但臨床大部分研究顯示，盡早開始口腔護理越有利于降低患者的VAP發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，隨著氣管插管后首次口腔護理時間的延長，患者早發(fā)性VAP、口腔病原菌陽性檢出率呈明顯增長的趨勢。有國內(nèi)學者指出〔11〕，在氣管插管前對患者進行口腔護理，可大大減少插管時細菌的帶入，但是在臨床實際工作中，氣管插管患者插管情況往往比較緊急，難以全部都在插管前實施口腔清潔。氣管插管機械通氣患者在氣管插管后口咽部的細菌就開始呈增長趨勢，因此，越早的進行口腔護理，通過早期使用具有抑菌和殺菌效果的氯已定漱口液對患者進行口腔護理，有效的抑制和減少了患者口腔內(nèi)病原菌的定植，從而避免了患者口腔中病原微生物在短時間內(nèi)大量的繁殖、滋生，也能夠有效避免病原菌隨著管道下滑至患者下呼吸道而引發(fā)肺部感染，這與翟慧群〔12〕等的觀點一致。

本研究結(jié)果顯示，隨著氣管插管后首次口腔護理時間的延長，患者口腔潰瘍、口臭和出血的發(fā)生率呈明顯增長的趨勢，表明氣管插管后越早對患者進行口腔護理，越能有效避免口腔疾患和異常的發(fā)生。經(jīng)口氣管插管進行機械通氣的患者，口腔往往處于開放狀態(tài)，口腔黏膜較為干燥，且受機械通氣管道的影響，口腔分泌物也容易堆積，因此盡早開始口腔護理，能夠有效地避免口腔黏膜極度干燥，也能后有效地減少口腔分泌物的過多堆積，本次研究的口腔護理液為氯已定口腔護理液，也能夠?qū)谇火つて鸬奖Ｗo和抗菌的作用，從而減少了口腔疾患的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，隨著氣管插管后首次口腔護理時間的延長，患者機械通氣時間和ICU住院時間呈明顯延長的趨勢，與盧曉娥〔13〕等的相關研究結(jié)果一致。韓明星〔14〕等研究指出，機械通氣時間和住院時間是ICU患者發(fā)生VAP的兩個重要的獨立性危險因素。由此可見，通過盡早對患者實施口腔護理以減少患者早發(fā)性VAP的發(fā)生率，這對患者的預后也有間接地改善作用，VAP治療難度較大，還會影響患者本來的治療計劃。劉海棠〔15〕等研究指出，ICU患者的機械通氣時間和ICU入住時間與VAP的發(fā)生具有相互影響的關系，一方面機械通氣時間越長，患者發(fā)生VAP的風險就越高，另一方面，VAP的發(fā)生會延長患者的ICU住院時間，而VAP的發(fā)生率減少，則代表患者治療并發(fā)癥減少，有利于患者病情穩(wěn)定和盡快恢復，因此，臨床中在患者插管后應盡早實施口腔護理，保持患者口腔衛(wèi)生。

綜上所述，氣管插管患者不同首次口腔護理時間(4 h內(nèi)、4～8 h、8～12 h)對早發(fā)性VAP的發(fā)生率和口腔護理效果的影響具有顯著差異，在氣管插管患者插管后4內(nèi)首次進行口腔護理，可有效降低患者早發(fā)性VAP發(fā)生率和口腔病原菌檢出率，縮短患者機械通氣時間和ICU住院時間，因此氣管插管患者插管后應盡早開始口腔護理，以降低早發(fā)性VAP的發(fā)生率，促進患者疾病恢復。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突