專科護(hù)士主導(dǎo)多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)干預(yù)延續(xù)護(hù)理對(duì)老年糖尿病患者疾病知信行水平、自護(hù)能力及生活質(zhì)量的影響

葛琳 呂燕

江蘇省太湖療養(yǎng)院老年科，無錫 214000

糖尿病(Diabetes Mellitus,DM)是一種慢性、終身性代謝性疾病，高血糖為DM的主要臨床特征，若血糖長(zhǎng)期得不到有效控制，可能導(dǎo)致血管病變、神經(jīng)病變，增加冠心病、慢性腎衰、腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生率，威脅患者的生命安全。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全球DM患病人數(shù)在2014年已達(dá)3.87億，到2035年預(yù)估病例數(shù)將達(dá)6億〔1〕。作為人口大國(guó)，我國(guó)在2015年DM患者也已超過1億，其中2型糖尿病(T2DM)患者占90%以上〔2〕。隨著人口老齡化趨勢(shì)的加劇，老年DM已成為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社會(huì)面臨的棘手問題。在住院期間，DM患者血糖控制情況理想，但受病程長(zhǎng)、年齡、文化水平、家庭條件等因素的影響，患者出院后往往遵醫(yī)行為較差，血糖控制難以達(dá)標(biāo)。有研究指出，治療依從性、自我管理能力是DM患者血糖水平控制的重要影響因素〔3〕。還有研究指出，在DM患者的行為干預(yù)模式中，形成科學(xué)、有效的自我管理行為是關(guān)鍵〔4〕。因此，如何提高老年患者的自我管理能力、改善院外延伸性護(hù)理質(zhì)量是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)之一。延續(xù)性護(hù)理指患者在各層次健康照顧機(jī)構(gòu)、健康照護(hù)場(chǎng)所之間轉(zhuǎn)移所接受的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性護(hù)理模式。國(guó)內(nèi)將延伸性護(hù)理概念應(yīng)用于臨床的時(shí)間尚短，且調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)院外延伸護(hù)理存在質(zhì)量控制不佳、解決問題形式單一、患者配合差等問題，并不能較好地滿足老年DM患者病情控制與康復(fù)的需求〔5〕。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理是近年來興起的醫(yī)療模式，不同于傳統(tǒng)醫(yī)療模式個(gè)體化、經(jīng)驗(yàn)式的特點(diǎn)，團(tuán)隊(duì)管理模式采取協(xié)同與跨學(xué)科的方法，為患者制定最佳的綜合診療方案，給予患者有針對(duì)性、專業(yè)化的指導(dǎo)。該院主要從事省市級(jí)保健對(duì)象的療養(yǎng)康復(fù)與慢性病管理，針對(duì)老年DM患者院外延伸護(hù)理中可能存在的問題，該院構(gòu)建以?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，探究基于這一新模式下的延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)效果，旨在進(jìn)一步豐富臨床實(shí)踐的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年11月江蘇省太湖療養(yǎng)院收治的老年2型糖尿病(T2DM)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南》〔6〕中T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等確診，且診斷為T2DM時(shí)間>6個(gè)月；②年齡≥60周歲；③病歷資料完整；④自理能力不受限；⑤意識(shí)清醒，不存在認(rèn)知、理解、表達(dá)功能障礙；⑥患者與家屬知情研究，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、腦、肝、腎臟器系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者，②伴有糖尿病急性并發(fā)癥患者，③存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者，④存在嚴(yán)重軀體疾病者，⑤近期參加過相關(guān)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)者。最終有208例患者納入研究，其中男170例，女38例；年齡60歲～85歲，平均(70.62±7.39)歲；病程3～23年，平均(11.73±3.25)年；文化程度：小學(xué)51例，初中及中專117例，高中及以上40例；治療方式：口服降糖藥88例，胰島素注射治療69例，口服+注射51例。根據(jù)組間基礎(chǔ)資料具有匹配性的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組104例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組患者入院后接受為期2 w的血糖控制治療，給予患者常規(guī)院內(nèi)與院外延續(xù)性護(hù)理。具體內(nèi)容如下：①心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者的溝通，及時(shí)解答患者療養(yǎng)期間的疑惑，緩解因治療周期長(zhǎng)引起的不良心理反應(yīng)。②用藥護(hù)理：向患者再次強(qiáng)調(diào)藥物的治療目的、使用方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法等，指導(dǎo)其觀察用藥效果。③病情監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)患者生命體征、血糖水平、用藥情況等，在其出院后也囑其按時(shí)、按量用藥，若出現(xiàn)不適癥狀及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員及時(shí)就診。④日常生活指導(dǎo)：患者住院療養(yǎng)期間，為其營(yíng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，溫濕度適宜，光線充足，定時(shí)開窗通風(fēng)。此外，指導(dǎo)患者采取糖尿病飲食，形成科學(xué)的飲食習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。⑤隨訪：出院時(shí)，向患者說明出院后注意事項(xiàng)，囑其遵醫(yī)囑用藥。患者出院后，每月通過電話與患者取得聯(lián)系，并定期進(jìn)行糖尿病?？崎T診隨訪，在該過程中由內(nèi)分泌科醫(yī)生評(píng)估其病情、用藥情況、血糖變化情況等，若患者未于規(guī)定的時(shí)間糖尿病專心科門診隨訪，專科護(hù)士則電話提醒復(fù)診。

1.2.2觀察組 組建由?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，為觀察組患者提供多學(xué)科照護(hù)院外延伸護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1團(tuán)隊(duì)成員職責(zé) 管理團(tuán)隊(duì)由糖尿病?？谱o(hù)士2名、?？漆t(yī)師4名、運(yùn)動(dòng)治療師1名、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師1名組成，職稱均為中級(jí)及以上。管理團(tuán)隊(duì)的主導(dǎo)者為?？谱o(hù)士，承擔(dān)患者信息建檔、收集、整理與匯總的工作，同時(shí)負(fù)責(zé)監(jiān)督DM管理計(jì)劃的執(zhí)行，及時(shí)與醫(yī)生溝通患者的隨訪計(jì)劃、安排患者按時(shí)隨訪，設(shè)置并管理“多學(xué)科管理微信群”；?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)患者診療計(jì)劃的制定，調(diào)整口服藥或胰島素的使用劑量；營(yíng)養(yǎng)師結(jié)合患者的病情、血糖控制水平、營(yíng)養(yǎng)狀況制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)處方；運(yùn)動(dòng)治療師則在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)評(píng)估后為患者制定科學(xué)合理的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃。在患者2 w的療養(yǎng)期間及出院后6個(gè)月的延續(xù)護(hù)理過程中由管理團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的血糖管理。

1.2.2.2DM管理流程及具體內(nèi)容 (1)個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：入院后，由護(hù)士為患者建立健康檔案，記錄其性別、年齡、病程、飲食情況等基礎(chǔ)資料及血糖水平、營(yíng)養(yǎng)狀況等疾病相關(guān)資料，為營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師后續(xù)制定膳食計(jì)劃提依據(jù)。(2)出院前：①專科護(hù)士向患者講解6個(gè)月延續(xù)性護(hù)理的主要內(nèi)容，將隨訪手冊(cè)發(fā)于患者，其中涉及血糖監(jiān)測(cè)記錄、就診記錄、用藥記錄、飲食和運(yùn)動(dòng)日記等，對(duì)患者進(jìn)行院外康復(fù)期間的就診指導(dǎo)，告知其當(dāng)有就診需求時(shí)可選擇來該院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建議患者每周攜帶隨訪手冊(cè)前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。此外，由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師開展飲食日記培訓(xùn)及考核，患者與家屬均考核合格后開始飲管理。(3)出院后：①患者出院前，發(fā)放飲食記錄手冊(cè)，要求其每日記錄，每周向?qū)？谱o(hù)士匯報(bào)飲食情況，?？漆t(yī)師與營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師點(diǎn)評(píng)飲食的合理性、科學(xué)性，包括三大營(yíng)養(yǎng)素配比、熱量、飲食行為是否遵守低升糖指數(shù)原則等，結(jié)合其血糖控制情況給出飲食建議。②對(duì)于存在明顯營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，在?？漆t(yī)師開具醫(yī)囑后，由專科護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢。③若在院外出現(xiàn)骨折、高血糖、低血糖、跌倒等意外情況及時(shí)就診，并告知?？谱o(hù)士；?？谱o(hù)士組織召開多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)會(huì)議，討論、分析突發(fā)情況，形成經(jīng)典教育案例。④患者出院后，開通電話咨詢服務(wù)，由專科護(hù)士為患者提供及時(shí)的疑惑解答、知識(shí)宣教；設(shè)立老年DM患者俱樂部，利用視頻資料、圖片結(jié)合立體模型的形式對(duì)患者進(jìn)行飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)、藥物使用等方面的知識(shí)指導(dǎo)，現(xiàn)場(chǎng)演示胰島素正確使用方法；每月通過電話隨訪、微信公眾號(hào)推送等形式進(jìn)行DM相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，圍繞DM自我管理知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等內(nèi)容開展。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1血糖控制 隨訪記錄兩組患者在干預(yù)前(入院時(shí))、出院3個(gè)月、出院6個(gè)月的空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)水平。采集患者外周靜脈血標(biāo)本，F(xiàn)PG、2hPG采用己糖激酶法檢測(cè)，以金標(biāo)法檢測(cè)HbA1C水平，統(tǒng)一采用德國(guó)拜爾公司的DCA2000+分析儀測(cè)定。

1.3.2知信行水平 通過劉小麗和王文絹〔7〕編制的《糖尿病患者自我管理狀況量表》評(píng)價(jià)干預(yù)前(入院時(shí))、干預(yù)后(出院6個(gè)月后)的知信行水平。該KAB評(píng)價(jià)表由知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)分量表、17個(gè)維度、42個(gè)條目組成。其中知識(shí)分量表包含22條目，以3級(jí)應(yīng)答選項(xiàng)計(jì)分，回答“是”計(jì)1分，回答“否”或“不清楚”計(jì)0分；態(tài)度分量表有5個(gè)條目，將很重要、重要、一般、不重要、很不重要分別賦值4分、3分、2分、1分、0分；行為分量表有15個(gè)條目，有11個(gè)條目以Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，總是、經(jīng)常、有時(shí)、偶爾、從不分別賦值為4分、3分、2分、1分、0分，其余4個(gè)條目以3級(jí)應(yīng)答選項(xiàng)計(jì)分。量表總得分范圍為0～90分，量表總體Cronbach α系數(shù)0.944，信效度良好。

1.3.3自護(hù)能力 通過糖尿病自我管理行為量表(the Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure,SDSCA)評(píng)價(jià)患者過去1 w的自我管理行為。Toobert等〔8〕對(duì)DM患者自我管理行為自我報(bào)告問卷進(jìn)行了修訂，修訂后的SDSCA由5方面共11個(gè)項(xiàng)目組成，分別為飲食(4個(gè)項(xiàng)目)、鍛煉(2個(gè)項(xiàng)目)、足部護(hù)理(2個(gè)項(xiàng)目)、吸煙狀態(tài)(1個(gè)項(xiàng)目)、血糖監(jiān)測(cè)(2個(gè)項(xiàng)目)〔8〕。采用Likert式的計(jì)分方式，各項(xiàng)目得分為0～7分，總分0～77分，得分越高提示自我管理能力越好。

1.3.4生活質(zhì)量 借助《糖尿病患者生活質(zhì)量特異性量表》(DSQL)〔9〕評(píng)價(jià)干預(yù)前后的生活質(zhì)量。該量表由4個(gè)維度共27個(gè)條目組成，分別是心理精神(8個(gè)條目)、治療方面(3個(gè)條目)、生理功能(12個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系(4個(gè)條目)。各條目以1～5分計(jì)分，各維度總分為相應(yīng)條目得分累計(jì)，得分越高提示生活質(zhì)量越差。量表國(guó)內(nèi)重測(cè)信度、總體Cronbach α系數(shù)分別為0.84、0.87。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的知信行水平比較

干預(yù)前，兩組KAB量表知識(shí)、態(tài)度、行為分量表的評(píng)分與總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，觀察組3個(gè)分量表的評(píng)分與總分較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的知信行水平比較(分，

2.2 兩組患者的自護(hù)能力評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組SDSCA量表評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組量表5方面評(píng)分與總分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的自護(hù)能力評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者血糖控制水平比較

干預(yù)前，兩組FPG、2hPG、HbA1C指標(biāo)水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；出院3個(gè)月、出院6個(gè)月，兩組以上指標(biāo)均有所改善，且觀察組降低水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者血糖控制水平比較

2.4 兩組患者的生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組DSQL量表評(píng)分經(jīng)較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組該量表4個(gè)維度評(píng)分與總分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)近30年DM的現(xiàn)患率呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，以T2DM的患者占多數(shù)，而在T2DM的病情控制中自我管理發(fā)揮著關(guān)鍵作用〔10〕。老年DM病程長(zhǎng)，在三級(jí)防控中屬于二級(jí)或三級(jí)，延緩病情發(fā)展、減少并發(fā)癥、改善患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量是防控的主要目標(biāo)。老年DM患者并發(fā)微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)高于其他年齡段的患者。目前，臨床采取多系統(tǒng)、多方面的綜合管理方式應(yīng)對(duì)DM，在藥物治療的同時(shí)結(jié)合日常飲食、合理運(yùn)動(dòng)、行為管理等生活方式干預(yù)，但老年DM患者的治療效果仍不盡人意。調(diào)查研究顯示，是否遵醫(yī)囑用藥、正確自我監(jiān)測(cè)、遵醫(yī)囑隨訪、合理飲食等是老年DM患者血糖控制情況好壞的影響因素〔11〕。DM患者院外進(jìn)行治療護(hù)理的時(shí)間達(dá)95%，病情的控制依賴于持續(xù)的醫(yī)療照護(hù)，因此，其治療效果不僅僅由醫(yī)生治療水平、藥物效果決定，更多地取決于患者的自我管理。由于大多數(shù)老年患者存在醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏、健康意識(shí)薄弱、接受新知識(shí)能力較差等問題，這在一定程度上不利于其自我護(hù)理能力的提高。目前，已有不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)將延續(xù)性護(hù)理運(yùn)用于慢性病的管理，通過該護(hù)理模式滿足患者居家康復(fù)期間的治療需求，提高隨訪率、遵醫(yī)囑用藥率，在確保用藥效果的同時(shí)不增加藥物不良反應(yīng)，最大程度地發(fā)揮治療效果。專科護(hù)士指在某特定護(hù)理領(lǐng)域具備較高專業(yè)與實(shí)踐水平的護(hù)士。?？谱o(hù)士在國(guó)外已得到了較好的發(fā)展，甚至還有一些發(fā)達(dá)國(guó)家構(gòu)建了?？谱o(hù)士護(hù)理框架和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)?？谱o(hù)士的發(fā)展雖仍處于初級(jí)階段，但已有政策表明，由專科護(hù)士作為主導(dǎo)者的院外延續(xù)性護(hù)理是未來護(hù)理事業(yè)發(fā)展的重要方向之一〔12〕。近年來，已有優(yōu)秀的護(hù)理專家嘗試在DM的院外治療中運(yùn)用專科護(hù)士主導(dǎo)的延伸護(hù)理干預(yù)，并取得較好的效果，但仍存在一些亟待解決的問題。多學(xué)科協(xié)作模式最初于20世紀(jì)90年代提出，是一種適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展需求的慢性病管理理念，多學(xué)科管理結(jié)合?？漆t(yī)師、專科護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師等的優(yōu)勢(shì)，充分整合醫(yī)療資源，給予慢性病患者更科學(xué)、全面、有效的管理〔13〕。

該院以208例老年T2DM患者為研究對(duì)象，探究?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)延續(xù)護(hù)理的干預(yù)效果。知信行理論強(qiáng)調(diào)，知識(shí)是行為產(chǎn)生的前提條件，在掌握豐富知識(shí)的同時(shí)，采取積極的態(tài)度才能更好地支配行為。知信行健康模式是一個(gè)循序漸進(jìn)改變患者健康知識(shí)、信念、行為方式的連續(xù)過程有學(xué)者將知信行模式應(yīng)用于DM合并高血壓患者的護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明，它能夠提升患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，增強(qiáng)其治療信心，減輕患者的不良心理反應(yīng)，使其產(chǎn)生正確的疾病治療行為〔14〕。本次研究結(jié)果表明，基于?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)開展的延續(xù)性護(hù)理能有效提升老年DM患者的知信行水平。分析原因，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，各團(tuán)隊(duì)成員分工明確，發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢(shì)，在患者出院前，管理團(tuán)隊(duì)為患者提供飲食日記培訓(xùn)，發(fā)放隨訪手冊(cè)，要求患者記錄每日飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥及血糖情況，同時(shí)公眾號(hào)定時(shí)推送DM相關(guān)知識(shí)，在院期間組織專題講座，多種教育形式結(jié)合增強(qiáng)了老年患者對(duì)疾病知識(shí)的理解，提高對(duì)DM的認(rèn)知水平，幫助患者了解居家治療期間自我管理對(duì)病情控制的重要性，樹立疾病自我管理的觀念，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的責(zé)任感，改變不良生活方式，利用所學(xué)知識(shí)不斷規(guī)范自我管理行為。英國(guó)一項(xiàng)關(guān)于DM預(yù)后的前瞻性研究顯示，血糖水平的有效控制能夠降低DM急慢性并發(fā)癥的發(fā)生率〔15〕。但血糖水平的控制并不能依賴于單純的藥物治療，患者院外康復(fù)治療期間的自我管理行為同樣發(fā)揮著不可忽視的作用。在常規(guī)護(hù)理模式下，DM相關(guān)知識(shí)的宣教一般采取“灌輸式”形式，患者被動(dòng)接受健康教育，主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性、自覺性均較差，影響治療依從性。本研究結(jié)果表明，經(jīng)過糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，老年DM患者自我管理行為改善、自護(hù)能力提高。分析原因，多學(xué)科管理的院外延續(xù)護(hù)理，豐富了護(hù)理干預(yù)的形式，克服傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理形式單一、與患者聯(lián)系不緊密等不足，較好的改善、老年DM患者出院后失去專業(yè)化系統(tǒng)醫(yī)護(hù)管理的現(xiàn)狀，有針對(duì)性增加電話隨訪的內(nèi)容和時(shí)間，在堅(jiān)持“五駕馬車”的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)DM知識(shí)的宣教、規(guī)律生活方式養(yǎng)成，借助微信公眾號(hào)、講座等形式幫助老年患者更好的接受并掌握疾病相關(guān)知識(shí)。同時(shí)隨訪手冊(cè)也在患者日常生活中發(fā)揮監(jiān)督提醒的作用，使其嚴(yán)格執(zhí)行飲食計(jì)劃與血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃，糾正不良生活習(xí)慣，提升自我護(hù)理意識(shí)與能力。

研究指出，給予T2DM患者生活方式干預(yù)能有效降低體重、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)后的影響，降低并發(fā)癥發(fā)生率〔17〕。T2DM患者糖代謝指標(biāo)水平的改善與并發(fā)癥的預(yù)防存在直接聯(lián)系，其中FPG、FPG、2hPG、HbA1C是DM患者血糖控制情況的主要衡量指標(biāo)，HbA1C提示患者近2～3個(gè)月血糖水平。調(diào)查研究指出，HbA1C每升高1%，DM患者腦卒中與心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加18%〔18〕。因此，加強(qiáng)血糖水平檢測(cè)、有效控制血糖水平對(duì)患者院外治療具有重要意義。黃華磊等〔19〕研究表明，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作能夠更好地控制老年DM患者的血糖水平。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組指血糖水平指標(biāo)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組在出院3個(gè)月、出院6個(gè)月的FPG、2hPG、HbA1C水平均低于對(duì)照組，提示多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能促進(jìn)老年DM患者血糖水平的控制。分析原因：一方面，大量研究表明，飲食控制會(huì)對(duì)FPG產(chǎn)生影響，2hPG則受用藥情況、血糖監(jiān)測(cè)、飲食控制的綜合影響，HbA1C受規(guī)范用藥與飲食控制共同影響〔20〕，可以發(fā)現(xiàn)，飲食控制是血糖指標(biāo)水平達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵。在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理模式下，觀察組患者接受個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師與?？漆t(yī)師根據(jù)患者血糖水平、飲食喜好、營(yíng)養(yǎng)狀況等制定飲食計(jì)劃，減輕飲食對(duì)血糖水平的負(fù)性影響，充分發(fā)揮藥物治療效果，降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，在整個(gè)過程中，患者每日反饋血糖變化，團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)實(shí)際情況靈活增減藥物用量，專科護(hù)士及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，使得整個(gè)過程協(xié)調(diào)、有序，為患者血糖指標(biāo)的改善提供保障。另一方面，國(guó)外有隊(duì)列研究表明，在自我管理能力提高后，DM患者的遵醫(yī)行為將提高10%，HbA1C平均降低0.1%〔21〕，提示行為改變與行為的自我管理有利于DM患者血糖控制及并發(fā)癥防治。本研究為觀察組采取?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科管理，在患者出院前即向患者介紹為期6個(gè)月的延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容，出院后通過電話隨訪、微信群、隨訪手冊(cè)等形式監(jiān)督院外治療活動(dòng)，幫助患者形成DM治療護(hù)理的正確認(rèn)知與行為，提高自我管理能力，改善代謝指標(biāo)，規(guī)避DM并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

生活質(zhì)量是患者身心健康程度的主要衡量指標(biāo)。國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，DM患者普遍存在生活質(zhì)量較低的問題，而充足的教育支持、有效的自我管理能為患者維持健康行為提供保障，進(jìn)而改善生活質(zhì)量〔22〕。國(guó)外研究指出，通過培養(yǎng)患者良好的自我管理行為，其生命質(zhì)量狀況也會(huì)得到一定改善〔23〕。韓鈺沁〔24〕研究也指出，自我管理水平與生存質(zhì)量的高低存在密切聯(lián)系，自我照護(hù)行為越好的患者往往生理與心理健康水平越高。本次研究結(jié)果表明，老年DM患者在多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)下，生活質(zhì)量得到明顯提升。分析原因，傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理的開展主要采取電話隨訪的方式，這種單一方式存在醫(yī)護(hù)人員和患者溝通時(shí)間不確定、溝通時(shí)間短、語(yǔ)言溝通有差異等弊端，不利于提升老年患者的遵醫(yī)行為。DM患者需終身用藥治療，還需進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)血糖水平、預(yù)防并發(fā)癥、嚴(yán)格飲食控制等干預(yù)，這些均會(huì)加重患者的身心負(fù)擔(dān)。此外，老年患者日常生活能力減弱、社會(huì)支持不足，且大多數(shù)患者習(xí)慣自我封閉，不愿向他人傾訴，易產(chǎn)生負(fù)性情緒，影響社會(huì)功能。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理不僅能給予患者專業(yè)的院外治療護(hù)理指導(dǎo)，提高患者自我護(hù)理行為的科學(xué)性、合理性，改善生理指標(biāo)，有效控制血糖水平，提高治療效果，還通過多渠道的健康知識(shí)宣教，減輕由疾病知識(shí)、自我護(hù)理知識(shí)不足等引起的不良心理反應(yīng)，提升心理精神功能，幫助患者盡快恢復(fù)正常生活，改善社會(huì)關(guān)系，調(diào)動(dòng)家庭與社會(huì)支持，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，為老年糖尿病患者提供?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)開展的延續(xù)護(hù)理能取得較好的臨床效果，提高患者的知信行水平與自我管理能力，促進(jìn)患者血糖水平的改善，提高生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突