聚焦解決模式對(duì)帕金森DBS患者術(shù)后焦慮和抑郁情緒的影響

孫慶娟 周曼莉 楊楊 王冉 蘇園園 王惠子

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 221000

帕金森病是中老年人比較常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，起病較為隱匿，病情呈進(jìn)行性加重〔1〕，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。藥物治療是目前帕金森病的主要治療方式，但對(duì)于中晚期階段的患者而言，長(zhǎng)期使用的藥物療效往往會(huì)明顯減退。研究發(fā)現(xiàn)，腦深部電刺激術(shù)(DBS)能有有效控制改善中晚期帕金森病患者的相應(yīng)癥狀，甚至促進(jìn)患者恢復(fù)生活自理能力〔2〕。但作為一種新型治療方式，患者缺乏對(duì)DBS的了解，且該治療方式費(fèi)用較高，治療開始階段協(xié)調(diào)狀態(tài)不佳，這些都可能加重帕金森病患者的不良情緒。聚焦解決模式是充分相信個(gè)人并充分尊重個(gè)人，提高其護(hù)理參與性，進(jìn)而解決問(wèn)題的一種干預(yù)模式〔3-4〕。本研究對(duì)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2020年6月～2021年5月接受DBS治療的42例帕金森病患者采用聚焦解決模式，以探討其實(shí)施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年6月～2020年5月收治的30例接受DBS治療的帕金森病患者為對(duì)照組，2020年6月～2021年5月收治的42例接受DBS治療的帕金森病患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合帕金森病的診斷〔5〕，停藥時(shí)病情≥Ⅲ期；②自愿參與研究；③術(shù)前左旋多巴沖擊試驗(yàn)后運(yùn)動(dòng)癥狀反應(yīng)性不小于30%；④病程≥3年；⑤術(shù)前頭顱MRI正常；⑥文化程度小學(xué)以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有癡呆或精神疾病；②合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變、顱內(nèi)感染；③正在服用抗焦慮、抗抑郁藥物；④嚴(yán)重的認(rèn)知障礙；⑤合并惡性腫瘤、肝腎功能障礙等嚴(yán)重疾病。對(duì)照組中男17例，女13例;年齡(63.23±8.15)歲;病程(6.53±2.11)年;受教育年限(9.84±2.34)年。觀察組男24例，女18例;年齡(64.14±8.73)歲；病程(7.16±2.27)年；受教育年限(9.77±2.51)年。兩組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均在MRI引導(dǎo)下行DBS治療，全麻下同期植入DBS電極和鎖骨下DBS刺激器，根據(jù)患者的情況設(shè)置相關(guān)參數(shù)。對(duì)照組在圍術(shù)期采用常規(guī)護(hù)理，執(zhí)行神經(jīng)內(nèi)科患者的一般護(hù)理常規(guī)，包括飲食護(hù)理，鼓勵(lì)患者獨(dú)立進(jìn)食，給予半流質(zhì)、高熱量飲食，有吞咽困難者給予鼻飼。做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)給予安全護(hù)理、生活護(hù)理、排泄護(hù)理等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用聚焦解決模式行心理干預(yù)，內(nèi)容如下。

1.2.1成立聚焦解決模式心理干預(yù)小組 由1名科室護(hù)士長(zhǎng)、2名責(zé)任組長(zhǎng)、6名責(zé)任護(hù)士組成干預(yù)小組。其中護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)整個(gè)干預(yù)過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)聚焦解決模式的方案制定和實(shí)施。干預(yù)前1個(gè)月聘請(qǐng)心理專家對(duì)聚焦解決模式的相關(guān)理論、干預(yù)步驟、帕金森病心理干預(yù)等進(jìn)行為期2周的培訓(xùn)，培訓(xùn)方式包括理論授課、模擬學(xué)習(xí)和現(xiàn)場(chǎng)觀摩。結(jié)合個(gè)案進(jìn)行講解，共3個(gè)學(xué)時(shí)，每個(gè)學(xué)時(shí)60 min。每次講解結(jié)束后，干預(yù)小組成員參加現(xiàn)場(chǎng)觀摩和模擬練習(xí)，保證能夠熟練掌握聚焦解決模式的干預(yù)流程。

1.2.2聚焦解決模式的開展 患者入院后1 d，責(zé)任護(hù)士與其負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行溝通，建立良好的信任關(guān)系。聚焦解決模式的步驟分為〔6〕：描述問(wèn)題、構(gòu)建可行性目標(biāo)、探究例外、正向反饋、評(píng)估進(jìn)步。具體開展內(nèi)容如下：①描述問(wèn)題：患者入院后1 d開展一對(duì)一的訪談，評(píng)估患者對(duì)帕金森病、DBS治療的認(rèn)知和態(tài)度，了解患者的主要需求、情緒狀態(tài)。結(jié)合患者的情況選擇合適的健康教育模式，幫助患者正確認(rèn)識(shí)帕金森疾病，知曉DBS的治療原理、步驟、注意事項(xiàng)等，減少患者的疑慮。術(shù)后1 d，從主治醫(yī)師處了解患者的術(shù)中喚醒、言語(yǔ)對(duì)話和適應(yīng)能力，將患者開機(jī)后的狀況進(jìn)行反饋，語(yǔ)言要言簡(jiǎn)意賅，介紹采用DBS治療效果較好的病例，使患者意識(shí)到該治療能夠顯著改善自身癥狀，幫助患者建立治療信心。術(shù)后7 d 再次了解患者的治療需求和自理情況，進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)。在患者的陳述中，從正性的角度發(fā)現(xiàn)其資源優(yōu)勢(shì)，給予適當(dāng)鼓勵(lì)，肯定患者為自身康復(fù)做出的努力。每次訪談的時(shí)間為20～30 min。②構(gòu)建可行性目標(biāo)：了解患者最擔(dān)心的問(wèn)題，并將其分類歸納，如帕金森病的預(yù)后、DBS的治療效果、治療費(fèi)用等，給予針對(duì)性的講解，盡量幫助患者解決問(wèn)題。與患者共同制定可行性的目標(biāo)， 如：若積極應(yīng)對(duì)、配合治療，您將會(huì)獲得怎樣的體驗(yàn)？讓患者自己描述DBS治療的目標(biāo)，激發(fā)患者的自我潛能，建立健康目標(biāo)，減輕心理負(fù)擔(dān)。③探究例外：引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)不良情緒對(duì)帕金森病、對(duì)DBS治療的影響。幫助患者回憶曾經(jīng)有過(guò)的成功應(yīng)對(duì)不良情緒的體驗(yàn)。如：“您患病后是否得到親友、朋友、同事的關(guān)心？”“您以往出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒時(shí)是如何應(yīng)對(duì)的？”“您患病以后是否感受到生命更重要了？”。④反饋：適時(shí)稱贊并及時(shí)反饋患者對(duì)自身資源、優(yōu)勢(shì)的利用和為康復(fù)做出的努力，最大限度調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)患者堅(jiān)持治療的信心。對(duì)于成效不好，表現(xiàn)消極、焦慮的患者，分析其產(chǎn)生不良情緒的原因，與患者探討克服方法，適當(dāng)對(duì)設(shè)立的目標(biāo)進(jìn)行糾正。⑤評(píng)價(jià)進(jìn)步：結(jié)合DBS治療期間觀察指標(biāo)的數(shù)據(jù)，讓患者對(duì)自身狀態(tài)及治療效果進(jìn)行自評(píng)，幫助患者了解到DBS治療對(duì)帕金森癥狀的改善效果，認(rèn)識(shí)到自身所取得的進(jìn)步，使之朝著自己期望的方向努力，相信自己具備了應(yīng)對(duì)能力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1治療效果 于治療前、治療后6個(gè)月采用統(tǒng)一帕金森評(píng)定量表(UPDRS)〔7〕評(píng)估患者的治療效果。該量表共4個(gè)分量表，分別為精神活動(dòng)和情感障礙、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)能力、并發(fā)癥，共包括42個(gè)條目，每個(gè)條目從0級(jí)到4級(jí)，代表從正常到嚴(yán)重。同時(shí)將患者的運(yùn)動(dòng)癥狀改善情況(第3個(gè)分量表，UPDRS-Ⅲ)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2焦慮狀況 采用焦慮自評(píng)量表(SAS量表)對(duì)患者治療前、治療后6個(gè)月進(jìn)行調(diào)查〔8〕，該量表共包含20個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)程度的不同分為偶有、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù)，計(jì)分1、2、3、4分。各條目累計(jì)得分為總粗分，總粗分范圍20～80分，總粗分×1.25取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)總分。其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥69分為重度焦慮。

1.3.3抑郁狀況 采用抑郁自評(píng)量表(SDS量表)對(duì)患者治療前、治療后6個(gè)月進(jìn)行調(diào)查〔5〕，該量表共包含20個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)程度的不同分為偶有、有時(shí)、經(jīng)常、持續(xù)，計(jì)分1、2、3、4分。各條目累計(jì)得分為總粗分，總粗分范圍20～80分。總粗分×1.25取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)總分。分?jǐn)?shù)越高表明抑郁情緒越嚴(yán)重，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。

1.3.4護(hù)理滿意度 采用本科室自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，共20個(gè)條目，每個(gè)條目分為根據(jù)自身滿意程度計(jì)分1～5分，滿分100分。根據(jù)總分分為非常滿意(≥90分)、滿意(70～89分)、不滿意(≤69分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果

兩組術(shù)前的UPDRS評(píng)分、UPDRS-Ⅲ評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后6個(gè)月的UPDRS評(píng)分、UPDRS-Ⅲ評(píng)分均有所改善，但兩組在UPDRS評(píng)分、UPDRS-Ⅲ評(píng)分以及兩者的改善率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的治療效果

2.2 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分

兩組患者術(shù)前的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后6個(gè)月的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均有所改善，觀察組術(shù)后6個(gè)月的SDS評(píng)分、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，兩者改善率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分(分，

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組的總體護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 DBS治療的帕金森病患者存在焦慮、抑郁情緒

帕金森病患者的一些運(yùn)動(dòng)癥狀(如震顫、動(dòng)作遲緩、肌強(qiáng)直等)和非運(yùn)動(dòng)癥狀(便秘、睡眠障礙、抑郁等)，主要病理改變?yōu)楹谫|(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性、漸進(jìn)性缺失和凋亡。該病的發(fā)病率隨著年齡的增加而上升，據(jù)相關(guān)報(bào)道，我國(guó)每年新增的帕金森病發(fā)病率為18/10萬(wàn)，其中65歲以上的患病率約為1 700/10萬(wàn)〔9〕。就目前而言，帕金森病無(wú)法根治，多巴胺替代療法是患者的首選治療方案，但長(zhǎng)期用藥會(huì)導(dǎo)致多巴胺能受體的敏感性下降，進(jìn)而影響療效。DBS是治療中晚期帕金森病的標(biāo)準(zhǔn)療法，其主要是將電極植入到患者的腦內(nèi)，通過(guò)電脈沖來(lái)調(diào)整腦部深部核團(tuán)放電，較為常用的是丘腦底核和內(nèi)側(cè)蒼白球〔10〕。DBS治療已經(jīng)被所證實(shí)能夠顯著改善中晚期帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀和生活質(zhì)量〔11〕。目前，DBS在中晚期帕金森病中的治療較為流行，對(duì)于條件允許的患者多建議采用該治療方式。但作為一種侵入性治療方式，患者對(duì)其缺乏一定的了解，容易出現(xiàn)心理應(yīng)激，加之受疾病癥狀、經(jīng)濟(jì)壓力的影響，患者會(huì)出現(xiàn)一定的焦慮、抑郁情緒。

3.2 聚焦解決模式緩解了DBS治療帕金森病患者的焦慮、抑郁情緒

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，采用聚焦解決模式進(jìn)行心理護(hù)理，能夠顯著緩解DBS治療帕金森病患者的SAS評(píng)分、SDS評(píng)分，提高患者的護(hù)理滿意度。有研究報(bào)道，焦慮、抑郁是帕金森病患者常見的情緒障礙，且這種情緒障礙程度與患者的癥狀嚴(yán)重程度存在明顯的相關(guān)性〔12〕。研究認(rèn)為，DBS治療雖然可顯著改善帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀，但對(duì)于精神心理的作用并不明確〔13-14〕。因此，在DBS治療過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)十分必要。聚焦解決模式是20世紀(jì)80年代提出的一種新型護(hù)理模式，其充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體力量和潛能，在引導(dǎo)人體思維向積極、樂(lè)觀方向思考問(wèn)題方面有積極的作用。潘煜婷〔15〕的研究指出，聚焦解決模式能夠增強(qiáng)手術(shù)患者的信心，減輕患者的焦慮、抑郁情緒。徐九云等〔16〕研究表明，聚焦解決模式能夠顯著降低肺結(jié)核患者住院期間的焦慮、抑郁水平。李娟等〔17〕將聚焦解決模式用于DBS治療帕金森病圍術(shù)期的研究發(fā)現(xiàn)，該模式在緩解患者圍術(shù)期焦慮、抑郁方面有積極作用，與本研究結(jié)果基本一致〔17〕。聚焦解決模式將培養(yǎng)能力和解決問(wèn)題擺在重要的位置，首先通過(guò)一對(duì)一訪談對(duì)患者較為擔(dān)心的問(wèn)題進(jìn)行描述，了解患者最擔(dān)心的問(wèn)題，并將其分類歸納，分析引起心理問(wèn)題的多種因素，解決問(wèn)題和培養(yǎng)能力并重，使患者能夠正確認(rèn)識(shí)帕金森疾病和DBS治療。通過(guò)與患者構(gòu)建可行性目標(biāo)、探究例外，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)化療的能力和應(yīng)對(duì)信心，有效緩解患者的不良情緒。整個(gè)干預(yù)的過(guò)程中，是鼓勵(lì)患者并與其共同找出解決問(wèn)題的過(guò)程，引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心的真實(shí)感受，鼓勵(lì)患者正性思考及反饋，讓患者關(guān)注到問(wèn)題本身，提高主觀能動(dòng)性和解決問(wèn)題的積極性，從以往的擔(dān)憂、焦慮中向未來(lái)的積極應(yīng)對(duì)發(fā)展，最終能以樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)治療，并對(duì)此產(chǎn)生信心，從而減輕了焦慮、抑郁的情緒。整個(gè)干預(yù)過(guò)程，加強(qiáng)護(hù)患溝通，患者感受到了人文關(guān)懷，情緒較為積極，護(hù)理滿意度也得到提高。

本研究結(jié)果還顯示，聚焦解決模式對(duì)DBS治療帕金森病患者的UPDRS評(píng)分、UPDRS-Ⅲ評(píng)分的改善并未產(chǎn)生顯著影響。潘赫等〔18〕研究也顯示，心理干預(yù)并不會(huì)顯著影響DBS治療帕金森病的效果，但能顯著改善患者的心理狀態(tài)，對(duì)促進(jìn)手術(shù)的順利進(jìn)行有一定作用。綜上所述，聚焦解決模式能夠有效改善DBS治療帕金森病患者術(shù)后的焦慮和抑郁情緒，提高護(hù)理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突