多學(xué)科協(xié)作下的快速康復(fù)護理模式應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤患者圍術(shù)期的效果

丁楊青 丁俊青 白琳

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科二病區(qū) 450000

快速康復(fù)外科 (Fast-Track Surgery，F(xiàn)TS)理念誕生于2001年，是由丹麥腹部外科醫(yī)生 Kehlet 及 Wilemore 所提出的，又被叫做術(shù)后加速康復(fù) (Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)，具體指的是一種集成創(chuàng)新思想，其將圍術(shù)期中多個學(xué)科譬如外科醫(yī)學(xué)、護理與麻醉等的最新研究證據(jù)結(jié)合在一起；同時它也是選用優(yōu)化的臨床方案，是一個臨床實踐過程，關(guān)鍵在于使創(chuàng)傷應(yīng)激有所減少、加快器官功能的早期康復(fù)、使并發(fā)癥的發(fā)生率得以下降、縮短患者住院時間〔1〕。有研究指出，F(xiàn)TS 在胃癌及結(jié)直腸癌等手術(shù)中既可以使手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥的發(fā)生率都有所減少，又有益于患者的康復(fù)速度的加快、住院時間的縮短，且可行性強、安全性高〔2-4〕。在促進患者快速康復(fù)中，圍術(shù)期護理的合理性十分關(guān)鍵，應(yīng)運用快速康復(fù)思想，對以往的常規(guī)護理策略進行改進及優(yōu)化，使患者及早恢復(fù)健康〔5〕?？焖倏祻?fù)外科基于多學(xué)科協(xié)調(diào)合作，并且是以循證為原則的促進患者術(shù)后快速康復(fù)的多模式照護，多個學(xué)科彼此間的良好合作能夠使患者更快恢復(fù)、圍術(shù)期管理更高效，對于循證治療及患者需求的滿足均有幫助〔6〕。本文擬探討多學(xué)科協(xié)作的快速康復(fù)護理模式在結(jié)直腸腫瘤患者圍術(shù)期的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年6月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)的患者109例，并按照入院時間將其分成兩個小組，其中對照組58例(入院時間為2018年7～12月)，試驗組51例(入院時間為2019年1～6月)。納入標準：①病理診斷確診為結(jié)直腸腫瘤且經(jīng)腹腔鏡手術(shù)的住院患者，②年齡≤75歲，③知曉且自愿加入本研究。排除標準：①心、肝、腎、肺功能不全；②存在水腫、腹水、胸腔積液者；③癌癥轉(zhuǎn)移無法切除或者行姑息性切除者；④患自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑤重度糖尿病，凝血功能不正常者；⑥外傷、急癥、截肢、體形重度改變者；⑦進食梗阻者。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組 本組患者接受結(jié)直腸腫瘤圍術(shù)期常規(guī)護理，主要內(nèi)容如下：手術(shù)前常規(guī)灌腸；手術(shù)前1 d進流質(zhì)飲食，0∶00禁食禁水；術(shù)前靜滴5%葡萄糖(若患者患有糖尿病則需加胰島素)；手術(shù)后保持6 h的去枕平臥位；手術(shù)后6 h后對四肢進行適度的按摩；鼓勵患者在手術(shù)后第1天下床活動，術(shù)后第3天將尿管拔掉；患者腸道排氣之后開始進流食，逐步過渡至半流食、軟食，最后轉(zhuǎn)為普通飲食。

1.2.2觀察組 本組患者采用多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)外科護理模式，具體如下：

1.2.2.1成立快速康復(fù)項目小組 ①設(shè)立快速康復(fù)護理專業(yè)小組：在護理部的帶領(lǐng)下完成了胃腸外科快速康復(fù)護理小組的設(shè)立，組長由該科護士長擔任，設(shè)秘書1名，組員8名。其中，秘書由該科護士擔任，全體組員均知曉且自愿加入此次研究。編寫了《多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)外科項目記錄冊》，闡明了小組各成員需完成的任務(wù)及各自的職責、研究計劃等，并設(shè)有臨床病例信息收集的匯總表，以便整個研究具體開展的階段性任務(wù)及目標的量化工作的完成，在確保嚴謹性及科學(xué)性的基礎(chǔ)上對護士進行有效的指導(dǎo)，使其高效地完成臨床資料的收集工作。②設(shè)立多學(xué)科專家指導(dǎo)及協(xié)作小組：誠邀胃腸外科及康復(fù)科醫(yī)生、營養(yǎng)科營養(yǎng)師、麻醉師、心理咨詢師作為多學(xué)科專家指導(dǎo)及協(xié)調(diào)小組成員一起參與。在護士開展護理工作期間，若有問題無法良好處理，則及時與其他相關(guān)學(xué)科的負責人進行溝通，從而快速地化解問題。如，患者的營養(yǎng)狀況較差，在慣常飲食護理難以改善的情況下，護士就要邀請營養(yǎng)科醫(yī)生和主管醫(yī)生一起為患者制定營養(yǎng)支持治療計劃，并要確保其有效、可行。此外，在護士循證實踐期間，應(yīng)對有關(guān)檢查、治療及護理步驟進行優(yōu)化時，均要和前提專家進行探討。

1.2.2.2開辦快速康復(fù)外科循證課程班 由胃腸外科、康復(fù)科及營養(yǎng)科主任對國內(nèi)外快速康復(fù)外科理念及內(nèi)容、圍術(shù)期治療照護指南、循證指南等進行闡述，涵蓋了國際外科代謝和營養(yǎng)協(xié)會(IASMEN)一起發(fā)布的《直腸、盆腔擇期手術(shù)圍術(shù)期照護指南》、《結(jié)腸擇期手術(shù)圍手術(shù)期照護指南》〔7-9〕。除了理論培訓(xùn)之外，護理部主任還組織了多學(xué)科聯(lián)合查房，在實踐快速康復(fù)外科期間，手術(shù)室及麻醉科護士、外科醫(yī)護、內(nèi)科醫(yī)生都加入了疑難病例的護理查房之中，以使這些病例在護理過程中出現(xiàn)的難點、疑點得到解決，多學(xué)科團隊一同循證及探討，也是彼此互動、學(xué)習的過程，一起對護理工作中的不足加以改進。

1.2.2.3舉辦多學(xué)科協(xié)調(diào)“圓桌會議” 在護理部的組織下，各個學(xué)科的專家一起參加了多學(xué)科協(xié)調(diào)“圓桌會議”〔10〕，專門探討了指南當中一些護理策略是否可行，如按照指南當中的推薦意見，結(jié)直腸擇期手術(shù)患者術(shù)前禁水、禁食時間分別為2 h、6 h，然而按照護理常規(guī)，禁食時間要>10 h，實踐中此類循證護理策略是不是對全體患者均適宜應(yīng)用，此類問題均需與麻醉及手術(shù)醫(yī)生進行探討，在其認可及支持之下，護理循證實踐的順利開展才能夠得到確保。多學(xué)科基于循證，并結(jié)合臨床現(xiàn)實狀況，一起對胃腸手術(shù)患者的 FTS 圍術(shù)期護理策略進行規(guī)劃，主要內(nèi)容如下：手術(shù)前不進行常規(guī)灌腸，不再進行機械灌腸；營養(yǎng)的監(jiān)測借助NRS 2002營養(yǎng)風險評估工具來完成；手術(shù)前予以營養(yǎng)支持；手術(shù)前普食，禁水、禁食時間分別為2 h、8 h；術(shù)中做好溫度控制；給予手術(shù)后全麻患者枕頭，待其清醒后改為半臥位；手術(shù)后做好患者的保暖工作；手術(shù)后對患者的四肢進行按摩；鼓勵其在手術(shù)后第1天下床活動；手術(shù)后6 h可進食少量的溫開水；術(shù)后第2天將尿管拔出。

1.3 效果評價

評價兩組患者的圍術(shù)期飲食及術(shù)后活動時間、留置導(dǎo)管的狀況、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期飲食和術(shù)后活動時間比較

相較于對照組而言，試驗組患者圍術(shù)期飲食及術(shù)后活動時間都相對較短，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者留置導(dǎo)管的狀況比較

相較于對照組來說，試驗組患者不但留置導(dǎo)管的數(shù)量相對比較少，而且留置的時間也相對比較短，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者圍術(shù)期飲食和術(shù)后活動時間比較

表2 兩組患者留置導(dǎo)管的狀況比較

2.3 兩組患者住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率比較

相較于對照組而言，試驗組患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率相對比較低，住院時間也相對比較短，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率比較〔n(%)〕

3 討論

從本次研究結(jié)果可以看出，F(xiàn)TS護理使得圍術(shù)期禁食及禁水時間大大縮短，并且留置腹腔引流管及胃管的時間也有所減短，這些護理策略有助于胃腸蠕動功能的早期恢復(fù)及患者的排氣排便〔11-12〕。既可以提升患者術(shù)后的活動能力，強化其心血管功能，又能夠使其因?qū)Ч艿牧糁眉敖骋l(fā)的痛苦感減輕，促使其及早康復(fù)，住院時間減短。FTS的理念及策略借助多模式對圍術(shù)期的病理生理改變進行有效的控制，不但沒有使病死率、并發(fā)癥發(fā)生率加大，而且使住院費用及時間都有所減少。結(jié)腸腫瘤術(shù)后患者早期康復(fù)的獨立影響因素有早期活動、早期進食、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)方式〔13〕。由此次研究結(jié)果可知，試驗組患者術(shù)后留置導(dǎo)管的時間及數(shù)量均短于對照組，這和有關(guān)研究的結(jié)論基本無異〔14〕。此次研究在將多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)外科模式應(yīng)用于臨床之前，先對有關(guān)專家的意見進行了綜合征詢，并對指南意見在現(xiàn)實操作期間是否可行及適用進行了全面思考，同時還將患者個體的差異性納入了思考的范疇，基于對循證理念的嚴格遵從，為患者提供了針對性突出的護理照顧。加快患者的康復(fù)速度是FTS的根本目的，不但可以將更優(yōu)質(zhì)、更高效的醫(yī)療服務(wù)供給患者，而且還可以使患者的經(jīng)濟負擔有所減輕。在此次研究當中，盡管試驗組進食及下床活動時間有所減短，然而兩個小組患者吻合口瘺的發(fā)生率對比區(qū)別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果還顯示，F(xiàn)TS可以使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率大大減少。究其根本，或許是因為患者早期下床加快了胃腸功能的恢復(fù)，有效地防止了肺功能受損，肌肉強度減弱；又或許是因為留置尿管時間有所減少，使得患者發(fā)生尿路感染的概率得以減小。有研究指出，應(yīng)用快速康復(fù)模式可以使一些結(jié)腸手術(shù)后尿路感染及傷口感染的發(fā)生概率降低〔15〕。還有研究表明，快速康復(fù)對于患者的及早康復(fù)十分有幫助，使其住院時間得以縮短，然而早期出院對其并發(fā)癥的發(fā)生率、1個月內(nèi)的再入院率并沒有產(chǎn)生較大的影響，對比區(qū)別不存在統(tǒng)計學(xué)價值〔14，16〕。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作的快速康復(fù)外科護理模式應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤圍術(shù)期患者，有助于其術(shù)后及早康復(fù)，既可以減少其住院時間，又可以降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，而且具有較強的可行性，較高的安全性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突