基于達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理專項(xiàng)管理對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的影響

于娟

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科 264000

腦卒中具有發(fā)病率、致殘率、病死率高的特點(diǎn)，目前位居我國(guó)因疾病死亡原因的首位，也是我國(guó)成年人致殘的首要原因。數(shù)據(jù)顯示，腦卒中發(fā)生率在國(guó)內(nèi)平均每年以9%的速率增長(zhǎng)，到2030年國(guó)內(nèi)腦卒中患者可能突破3 177萬〔1〕。腦卒中后吞咽障礙發(fā)病率約50%～73%〔2〕。吞咽障礙為腦卒中后常見的一個(gè)并發(fā)癥，患者可能因此而增加發(fā)生吸入性肺炎、誤吸的可能性，重者可能危及生命。尹昕〔3〕等研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療資源、住院時(shí)間與費(fèi)用的限制下，多數(shù)吞咽障礙患者住院期間僅接受早期康復(fù)功能恢復(fù)訓(xùn)練，離院回歸家庭或轉(zhuǎn)診至社區(qū)康復(fù)中心后的康復(fù)訓(xùn)練效果無法得到有效保障，飲食依從性不同程度降低。達(dá)標(biāo)理論又稱互動(dòng)達(dá)標(biāo)理論，順應(yīng)“以人為本”醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展而提出的一種護(hù)理理論，其強(qiáng)調(diào)護(hù)理的重點(diǎn)是在護(hù)理活動(dòng)中增進(jìn)護(hù)士與患者的感知交流，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與獲得最佳健康狀態(tài)目標(biāo)的活動(dòng)。注重個(gè)體系統(tǒng)、人際系統(tǒng)和社會(huì)系統(tǒng)之間的相互作用，促進(jìn)護(hù)士與患者彼此作用、共同參與在整個(gè)護(hù)理過程中〔4〕。本研究旨在探討基于達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理專項(xiàng)管理對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院接受診療且符合納入要求的腦卒中后吞咽障礙患者300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照張紅星等編著的《腦卒中防治指南》〔5〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合CT、MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果確診；日本洼田吞咽功能飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果≥Ⅱ級(jí)者；量表篩查提示存在卒中后焦慮和抑郁，且符合CCMD-3〔6〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；病情穩(wěn)定，處于疾病恢復(fù)期；意識(shí)清楚，具有配合研究完成的能力；患者與家屬知情研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他重要臟器、系統(tǒng)疾??；與醫(yī)護(hù)人員無法正常交流著；臨床資料不完整；因腦卒中以外原因造成的吞咽障礙；既往有精神疾病史；同期參與其他研究項(xiàng)目或既往接受過該方面系統(tǒng)護(hù)理者。將研究患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組150例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究符合倫理學(xué)原則，經(jīng)該院倫理委員會(huì)審核后實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 給予該組患者常規(guī)住院期間護(hù)理與出院指導(dǎo)，主要包括飲食運(yùn)動(dòng)護(hù)理、進(jìn)食體位指導(dǎo)、心理護(hù)理、健康宣教，根據(jù)病情發(fā)展對(duì)患者的吞咽功能、運(yùn)動(dòng)與言語功能等進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。在急性期要求患者臥床休息，盡量避免隨意搬動(dòng)；恢復(fù)期指導(dǎo)患者開展吞咽功能恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)、肢體與語言功能康復(fù)的訓(xùn)練，在出院前由主治醫(yī)師結(jié)合患者整體情況制定后續(xù)治療措施，同時(shí)再次評(píng)估患者吞咽功能，囑其定期門診復(fù)查，出現(xiàn)眩暈、肢體麻木等不適時(shí)及時(shí)復(fù)診。

1.2.2觀察組 給予該組患者神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理的同時(shí)結(jié)合護(hù)理專項(xiàng)管理干預(yù)，在患者出院第1、3、6個(gè)月由健康管理師開展電話隨訪。在整個(gè)干預(yù)時(shí)間段根據(jù)隨訪匯總、反饋的結(jié)果，靈活調(diào)整患者的訓(xùn)練計(jì)劃。干預(yù)內(nèi)容如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2.1組建專項(xiàng)小組 組成由健康管理師1名、護(hù)士2名的護(hù)理專項(xiàng)管理專項(xiàng)小組，健康管理師主要任務(wù)為指導(dǎo)患者與護(hù)士康復(fù)訓(xùn)練技能、院外隨訪；護(hù)理人員負(fù)責(zé)患者住院期間病情評(píng)估、出院指導(dǎo)工作。護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)、組織、監(jiān)督組員工作的任務(wù)；各成員均參與護(hù)理專項(xiàng)管理相關(guān)知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)與考核，在參考大量文獻(xiàn)、結(jié)合科室實(shí)際與吞咽障礙患者表現(xiàn)特點(diǎn)，并咨詢專家學(xué)者意見不斷修改后制定疾病相關(guān)知識(shí)與吞咽功能恢復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)。

1.2.2.2基于達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理專項(xiàng)管理內(nèi)容 ①通過文獻(xiàn)的查閱與研讀以及小組內(nèi)部多次討論，確定本次護(hù)理專項(xiàng)管理的詳細(xì)內(nèi)容。②對(duì)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)，確保對(duì)延續(xù)護(hù)理方案的詳細(xì)內(nèi)容和實(shí)施辦法可熟練掌握。

1.2.2.3基于達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理專項(xiàng)管理過程 為建立維持一個(gè)持續(xù)、動(dòng)態(tài)的延續(xù)護(hù)理過程，將干預(yù)過程分為評(píng)估、診斷、計(jì)劃、執(zhí)行、評(píng)價(jià)5個(gè)階段。①評(píng)估：評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，發(fā)生在護(hù)患互動(dòng)的過程中。評(píng)估內(nèi)容包括患者年齡、性別、教育背景等一般資料；目前健康狀況、用藥、疾病知識(shí)掌握、社會(huì)支持情況等。研究者選擇當(dāng)日15∶00～16∶00與患者進(jìn)行溝通交流，并就現(xiàn)存護(hù)理問題進(jìn)行討論，同時(shí)向患者解釋延續(xù)護(hù)理的意義，爭(zhēng)取得到本人以及家屬的積極配合。②診斷：入院第2天，研究組成員對(duì)收集的患者信息進(jìn)行分析總結(jié)，明確患者目前存在主要問題及影響因素，并提出相應(yīng)護(hù)理診斷，確定延續(xù)護(hù)理方向。③計(jì)劃：提高患者參加護(hù)理活動(dòng)的積極性，配合完成護(hù)理目標(biāo)，充分利用資源尋找實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的最佳方法，制訂個(gè)性化的延續(xù)護(hù)理方案。開展為期1個(gè)月的健康講堂：每周1次講課，共4次，授課時(shí)間為 16∶30-17∶30。創(chuàng)建卒中患者微信群和 QQ 群，通過課后隨訪及時(shí)為患者和家屬進(jìn)行答疑解惑。④執(zhí)行：入院第3天至出院后的第1、3、6個(gè)月實(shí)施?；颊呖稍诖穗A段將學(xué)到的知識(shí)技能理解吸收、深刻記憶并做到實(shí)際運(yùn)用。研究者向患者發(fā)放腦卒中關(guān)愛手冊(cè)和健康教育授課，及時(shí)提醒患者觀看網(wǎng)絡(luò)教程，課程包括心理咨詢、二次卒中預(yù)防、功能鍛煉的注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、病情自我監(jiān)測(cè)與管理等。2 名研究者從試驗(yàn)組患者出院后第1個(gè)月即開始隨訪，頻率為第1個(gè)月每周1次、第2個(gè)月2 w 1次、第3、4、5、6 個(gè)月每月1次。⑤評(píng)價(jià)：采用洼田飲水試驗(yàn)、焦慮(SAS)、抑郁(SDS)量表、生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74)對(duì)護(hù)理專項(xiàng)管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

在出院時(shí)與出院后12個(gè)月觀察患者吞咽功能、心理狀態(tài)、生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查問卷與量表由責(zé)任護(hù)士采用統(tǒng)一解釋性語言告知患者與家屬填寫的目的與方法。

1.3.1吞咽功能〔7〕通過洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估；協(xié)助患者取坐位，記錄患者將30 ml溫水飲下的時(shí)間與嗆咳反應(yīng)。將吞咽功能分為5級(jí)：能夠一次性飲完且不出現(xiàn)嗆咳為Ⅰ級(jí)；至少分兩次飲完且不出現(xiàn)嗆咳為Ⅱ級(jí)；能一次飲完，出現(xiàn)嗆咳為Ⅲ；2次以上才能飲完，出現(xiàn)嗆咳為Ⅳ；無法全部飲完，出現(xiàn)嗆咳不止的情況為Ⅳ。功能恢復(fù)效果：提高至少2級(jí)為顯效；提高1級(jí)為有效；未改變甚至加重提示無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2心理狀態(tài) 通過焦慮(SAS)、抑郁(SDS)量表〔8〕評(píng)價(jià)。兩量表均由20個(gè)條目組成，均采用4級(jí)(1～4分)評(píng)分法。其中癥狀出現(xiàn)的頻率為SAS量表的主要評(píng)定內(nèi)容，有5個(gè)正性評(píng)分項(xiàng)和15個(gè)負(fù)性評(píng)分項(xiàng)；1分提示無或很少有，2分提示有時(shí)有，3分提示經(jīng)常發(fā)生，4分提示一直有；總得分50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度，≥70分為重度。SDS量表正性與負(fù)性評(píng)分項(xiàng)分別有10個(gè)，總得分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度，≥73分為重度。

1.3.3生活質(zhì)量 借助生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74)〔9〕評(píng)估。該問卷由物質(zhì)生活狀態(tài)、社會(huì)功能、軀體功能、心理功能4維度共20個(gè)因子組成，其中物質(zhì)生活狀態(tài)有4個(gè)因子，其他3維度有5個(gè)因子，生活質(zhì)量總體評(píng)價(jià)有1個(gè)因子；物質(zhì)生活狀態(tài)維度得分范圍為16～80分，其他3維度為20～100分；得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.3.4相關(guān)并發(fā)癥 記錄在出院12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)吸入性肺炎、嗆咳、誤吸的發(fā)生情況，計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能恢復(fù)情況比較

干預(yù)12個(gè)月后，觀察組飲水試驗(yàn)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)的患者分別有20例、48例、40例、39例、3例，對(duì)照組分別有9例、29例、36例、46例、30例，吞咽功能恢復(fù)總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者吞咽功能恢復(fù)情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分比較

干預(yù)前，觀察組與對(duì)照組SAS、SDS量表評(píng)分差異不明顯；干預(yù)后，兩組評(píng)分均有有所降低，觀察組評(píng)分較對(duì)照組下降明顯(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組GQOLI-74量表各維度評(píng)分差異不明顯；干預(yù)后，兩組評(píng)分均提高，觀察組除軀體功能維度外，其他維度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組12個(gè)月內(nèi)誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率〔n(%)〕

3 討論

腦血管病逐漸成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界關(guān)注的一項(xiàng)較為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，防控形勢(shì)嚴(yán)峻。伴隨著老齡化趨勢(shì)的加劇，我國(guó)老年人腦血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)〔10〕，腦卒中后常遺留吞咽、語言、肢體運(yùn)動(dòng)等方面的功能障礙，其中飲水嗆咳、進(jìn)食困難為吞咽障礙的主要表現(xiàn)，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、電解質(zhì)紊亂等問題，不利于預(yù)后。我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)仍然處在發(fā)展階段，受到就醫(yī)費(fèi)用較高、醫(yī)療衛(wèi)生資源緊缺等因素影響，大部分腦卒中患者均會(huì)選擇在病情穩(wěn)定后于社區(qū)機(jī)構(gòu)或家庭進(jìn)行院外康復(fù)訓(xùn)練。賈元臣〔11〕研究顯示，腦卒中后復(fù)診院外出現(xiàn)誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的概率高，患者吞咽功能恢復(fù)速度慢，這主要是由患者與照顧者對(duì)院外康復(fù)訓(xùn)練重要性的認(rèn)識(shí)薄弱、居家患者缺乏專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、得不到及時(shí)有效的疾病信息反饋等原因造成。因此，如何提高護(hù)理專項(xiàng)管理質(zhì)量、促進(jìn)腦卒中后吞咽功能的恢復(fù)是目前臨床工作的重點(diǎn)研究項(xiàng)目之一。

與傳統(tǒng)護(hù)理相比，基于達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理專項(xiàng)管理，通過充分利用患者出院居家的時(shí)間強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練效果，起到減少人力的投入、避免不必要的床位占用、降低費(fèi)用的作用，是目前較為適合我國(guó)國(guó)情的一種慢性病護(hù)理模式〔12〕。研究表明〔13-14〕，在早期為腦卒中后吞咽障礙的患者提供持續(xù)性的康復(fù)指導(dǎo)能激發(fā)腦的可塑性，在加速腦血管側(cè)支循環(huán)方面發(fā)揮積極作用，促進(jìn)病變周圍區(qū)域功能的修復(fù)與重建，為患者生活質(zhì)量的改善創(chuàng)造條件。

3.1 專項(xiàng)管理對(duì)患者吞咽功能的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12個(gè)月后，觀察組吞咽功能恢復(fù)總有效率明顯高于對(duì)照組，表明基于達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理專項(xiàng)管理能改善腦卒中后患者吞咽障礙嚴(yán)重程度。分析原因：可能是通過護(hù)理專項(xiàng)管理，患者出院回歸家庭或轉(zhuǎn)科后均能接受有針對(duì)性的、全面的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，例如安全吞咽技巧、冷刺激、口面部肌肉練習(xí)等，護(hù)理人員定期電話家庭隨訪，為患者提供及時(shí)的訓(xùn)練指導(dǎo)、疾病知識(shí)的解答，使患者的主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)更加規(guī)范、科學(xué)，促進(jìn)吞咽功能康復(fù)的速度。

3.2 專項(xiàng)管理對(duì)患者情緒的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者SAS焦慮、SDS抑郁量表評(píng)分降低，觀察組評(píng)分較對(duì)照組改變明顯。分析原因可能是在開展護(hù)理專項(xiàng)管理的同時(shí)，加強(qiáng)了對(duì)患者的心理支持，同時(shí)指導(dǎo)照顧者吞咽障礙日常護(hù)理相關(guān)知識(shí)，調(diào)動(dòng)患者配偶或子女更加積極地參與患者到患者的護(hù)理工作中，加強(qiáng)了的家庭支持，減輕患者因各方面功能障礙帶來的焦慮、抑郁不良心理狀態(tài)。結(jié)果顯示，干預(yù)后12個(gè)月內(nèi)，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組低。分析原因：可能是在該護(hù)理模式下，患者接受定期的系統(tǒng)的指導(dǎo)，對(duì)遇到的疑問、出現(xiàn)的問題做到盡早解決，此外，根據(jù)吞咽困難嚴(yán)重程度、進(jìn)食方式實(shí)施的飲食護(hù)理對(duì)預(yù)防吸入性肺炎、誤吸等并發(fā)癥具有重要作用。

3.3 專項(xiàng)管理對(duì)患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組GQOLI-74量表4維度評(píng)分提高，與對(duì)照組比較，觀察組物質(zhì)生活狀態(tài)、社會(huì)功能、心理功能評(píng)分均改變明顯，這一結(jié)果與陳慧等〔15〕的結(jié)論一致。分析原因：可能是在基于達(dá)標(biāo)理論的護(hù)理專項(xiàng)管理干預(yù)下，患者的吞咽障礙程度減輕，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率降低，減少再住院次數(shù)，緩解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)也得到了改善；另外，在醫(yī)護(hù)、家屬密切的關(guān)心下，患者對(duì)自身價(jià)值有了新的認(rèn)識(shí)，逐漸消除消極情緒。觀察組軀體功能評(píng)分與對(duì)照組差異不明顯，可能與病例選擇側(cè)重吞咽障礙、干預(yù)措施主要涉及吞咽功能康復(fù)等有關(guān)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突