預(yù)知護(hù)理在免疫治療進(jìn)展期非小細(xì)胞肺癌患者中的應(yīng)用

張建芳 黃浪 毛菲

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胸部腫瘤科，武漢 430000

從醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究報(bào)告中分析發(fā)現(xiàn)，肺癌在臨床中發(fā)生概率比較高，死亡率也比較高，極大的威脅人們的生命健康〔1〕。很多國家都展開深入研究，發(fā)現(xiàn)近50年的數(shù)據(jù)中，都顯示肺癌的發(fā)生率和死亡率較高，每年全球范圍內(nèi)有大約160萬患者死因與肺癌存在著直接的關(guān)系。進(jìn)展期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)〔2〕，按照TNM中所規(guī)定的分期標(biāo)準(zhǔn)，明確不同分期以確定合適的治療標(biāo)準(zhǔn)，滿足治療的需要〔3〕。NSCLC患者在臨床中并不能從根本上切除病灶，很多臨床治療措施都會通過化療的方式進(jìn)行治療，可以促進(jìn)患者生命質(zhì)量的提升。免疫治療屬于新興治療方法，和以往的手術(shù)、放療、化療是不同的，所以絕大多數(shù)腫瘤患者并不了解，所以認(rèn)知方面受到很大的限制，再加上腫瘤給機(jī)體造成比較大的損耗和影響，導(dǎo)致患者心理損傷更加的嚴(yán)重，且會產(chǎn)生比較嚴(yán)重的負(fù)面情緒，生命質(zhì)量比較差，所以通過采取科學(xué)合理的護(hù)理措施對于患者的恢復(fù)有著非常重要的作用。預(yù)知護(hù)理是根據(jù)預(yù)見性護(hù)理措施之下逐步演變與發(fā)展的，同時(shí)進(jìn)行必要的心理干預(yù)，進(jìn)而可以組合成為符合現(xiàn)代社會發(fā)展需要的護(hù)理模式，重點(diǎn)是從“預(yù)見”“心理”兩個(gè)方面出發(fā)進(jìn)行，通過合理的實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì)量判斷，明確護(hù)理工作程序，綜合分析各種影響護(hù)理效果的因素，及時(shí)預(yù)測未來可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和問題，給今后患者治療、預(yù)后提供強(qiáng)有力的支持，保證各項(xiàng)治療措施可以應(yīng)用到位，實(shí)現(xiàn)有效的治療和提升。預(yù)知護(hù)理通過使用先預(yù)防后治療的基本原則，綜合分析患者心理狀態(tài)、身體情況等方面的因素，合理的評估預(yù)后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，給患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，充分保護(hù)患者的生命安全，也能夠促進(jìn)醫(yī)療領(lǐng)域的穩(wěn)步發(fā)展〔4〕。本文以此作為基礎(chǔ)，展開深入實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2020年11月期間華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院附屬協(xié)和醫(yī)院收治的NSCLC患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：在入院前進(jìn)行病理學(xué)檢驗(yàn)，CT、MRI等檢查全部確定為NSCLC患者；了解實(shí)驗(yàn)全部過程，并且自愿參與到實(shí)驗(yàn)中；肝、腎等各個(gè)臟器沒有器質(zhì)性病變；腫瘤沒有嚴(yán)重的發(fā)生轉(zhuǎn)移情況；各項(xiàng)臨床資料完善，比如診斷書、檢驗(yàn)報(bào)告等；東部腫瘤協(xié)作組評分≤2分者〔5〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性非常差；心血管疾病比較嚴(yán)重；精神類疾病比較嚴(yán)重，或者有癡呆等癥狀無法配合醫(yī)務(wù)人員開展治療工作。剔除標(biāo)準(zhǔn)：由于各種原因退出實(shí)驗(yàn)或者死亡的患者。根據(jù)實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)分為兩組，對照組50例，其中男28例、女22例，年齡(61.5±4.5)歲，病程(3.4±0.5)年；觀察組50例，男26例，女24例，年齡(60.4±4.3)歲，病程(3.6±0.7)年。經(jīng)過入院前各項(xiàng)資料調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)所有患者的年齡、學(xué)歷、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次實(shí)驗(yàn)經(jīng)過該院倫理委員會批準(zhǔn)通過，并且所有患者與家屬全部了解本次實(shí)驗(yàn)過程，并且簽署同意書，自愿參與到實(shí)驗(yàn)中。

1.2 方法

對照組選擇使用常規(guī)護(hù)理方式，主要措施如下：給患者講述必要的免疫療法相關(guān)的知識，比如作用機(jī)制、安全性、生物效用等方面；讓患者執(zhí)行醫(yī)囑積極配合治療，并且合理搭配膳食，清淡飲食為主；對于有負(fù)面情緒的患者來說，需要利用語言、肢體交流等方式讓患者快速恢復(fù)心理狀態(tài)；出院前進(jìn)行全面的檢查，符合要求才能準(zhǔn)予出院；出院后讓患者及時(shí)復(fù)診，一旦有異常情況及時(shí)和醫(yī)護(hù)人員保持溝通。

觀察組患者主要是通過預(yù)知護(hù)理方式，使得各項(xiàng)護(hù)理措施更加精細(xì)化，展開全面化的健康教育，對于患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)等，同時(shí)做出預(yù)見性的分析，具體如下所示：①預(yù)知健康教育。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)分析，很多患者的醫(yī)療知識比較薄弱，對于腫瘤免疫方面甚至一無所知，也不會真正地了解自身病情，所以如果依然使用傳統(tǒng)口頭方式進(jìn)行健康教育效果是很差的，這就需要在傳統(tǒng)教育方式之下，由醫(yī)師、護(hù)師組合成為團(tuán)隊(duì)編制健康教育手冊，在患者進(jìn)入到醫(yī)院開展治療前，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行全面的講解，讓患者掌握相關(guān)的醫(yī)療知識，這樣可以促進(jìn)知識傳播效果的提升，更加深刻的掌握免疫治療方法。②動態(tài)跟蹤飲食。飲食計(jì)劃的制定是護(hù)理人員和患者聯(lián)合之下制定的，滿足患者的體質(zhì)和身體情況的需要，符合治療效果的需要，要保證營養(yǎng)均衡、充足，且以少食多餐為主，并且結(jié)合患者病情、治療措施的調(diào)整也要進(jìn)行飲食調(diào)整。掌握經(jīng)口進(jìn)食原則，以清淡飲食為主，比如果汁、粥等，間隔3 h一次，每次以100 ml為最佳，飲食后隨時(shí)觀察患者的身體變化，如果沒有異常情況發(fā)生，可以適當(dāng)?shù)卦黾訑z入量，然后可以延長飲食的間隔時(shí)間；用餐過程中，隨時(shí)詢問患者腹部是否存在任何不適感，結(jié)合患者的反應(yīng)適當(dāng)?shù)脑黾庸菧㈦u湯等功能恢復(fù)的食物，讓患者可以盡快地恢復(fù)。飲食方案結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，確保營養(yǎng)供應(yīng)正常，實(shí)現(xiàn)快速身體健康恢復(fù)。③醫(yī)護(hù)聯(lián)動心理干預(yù)。其一，正面暗示性語言〔7〕，心理專家、責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)師組成團(tuán)隊(duì)，共同設(shè)計(jì)暗示語言，在不經(jīng)意間將藥品信息、治療情況、臨床效果、成功經(jīng)驗(yàn)介紹給患者，讓其從根本上認(rèn)可該藥物治療。其二，保持情感同步：根據(jù)不同患者的性格找準(zhǔn)情感的共同點(diǎn)，可以短時(shí)間內(nèi)提高溝通效果，形成良好的溝通通道。護(hù)患之間需要頻繁的互動，護(hù)士充分了解患者的心理狀態(tài)，如果有一些摩擦或者爭執(zhí)，應(yīng)該盡量地以安撫患者情緒為主，保持心理狀態(tài)的穩(wěn)定性，快速的消除誤會，以防止出現(xiàn)巨大的沖突情況。其三，合理的利用專業(yè)知識進(jìn)行患者的干預(yù)：對于嚴(yán)重不配合的患者來說，護(hù)理人員、主治醫(yī)師要通過專業(yè)知識說服患者，并且從多個(gè)方向進(jìn)行患者的心理疏導(dǎo)，讓其真正地了解先進(jìn)醫(yī)療科學(xué)，盡量選擇患者冷靜、清醒的時(shí)候進(jìn)行交流，這是保證溝通效果的關(guān)鍵。④制作患者自我管理表。把該表格貼在患者的床頭，讓患者自主參與到治療中，讓患者積極進(jìn)行自查，對于表格內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)的階段性治療措施有充分的了解，同時(shí)也意識到自己的病情有所緩解，并且通過表格可以提醒自己參與到后續(xù)的治療中〔8〕。⑤通過通信軟件建立出院指導(dǎo)平臺。出院之前，護(hù)理人員和患者通過微信、QQ建立好友關(guān)系，然后定期與患者進(jìn)行溝通，保持穩(wěn)定的聯(lián)系，并且指導(dǎo)家屬對于患者進(jìn)行護(hù)理，尤其是用藥、飲食、休息、運(yùn)動等方面進(jìn)行必要的指導(dǎo)，定期讓患者回醫(yī)院復(fù)診。兩組患者護(hù)理干預(yù)22～31(24.3±2.8) d。

1.3 觀察指標(biāo)

①免疫功能指標(biāo)。在患者入院之后的前3 d、出院前3 d采集靜脈血液，檢測CD3+、CD4+、CD8+陽性T淋巴細(xì)胞，計(jì)算CD4+/CD8+。上述各項(xiàng)數(shù)據(jù)全部都處于平均值之下。②情緒狀態(tài)評估。入院后前3 d、出院前3 d通過SAS和SDS進(jìn)行患者心理狀態(tài)的綜合性評估分析。SAS〔9〕的Cronbach α系數(shù)為0.774；SDS的Cronbach α系數(shù)為0.782。③自我效能感〔10〕。入院后前3 d、出院前3 d讓患者自主填寫自我效能感量表，共計(jì)43個(gè)條目(172分)，分?jǐn)?shù)越高則表示自我效能也會越好，反之，則是越差。Cronbach α系數(shù)為0.812。④生命質(zhì)量評估。通過使用生命質(zhì)量評分量表〔11〕對患者入院后前3 d、出院前3 d的生命質(zhì)量進(jìn)行全面深入的調(diào)查，了解患者的精神狀態(tài)。Cronbach α系數(shù)為0.845?？偡譃?0分，51～60分為優(yōu)、41～50分為良、31～40分為一般、21～30分為差，≤20分為很差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+的各項(xiàng)參數(shù)比較

護(hù)理前，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組要明顯比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后免疫功能指標(biāo)變化情況比較

2.2 兩組SAS、SDS評分比較

護(hù)理前兩組SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后兩組均下降，但是觀察組下降幅度比較大，總體來說評分要比對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)比較(分，

2.3 兩組自我效能感評價(jià)比較

護(hù)理前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后全部患者均得到有效的提升，但是觀察組要明顯優(yōu)于對照組，且數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后自我效能感評價(jià)比較(分，

2.4 兩組患者生命質(zhì)量評分比較

對照組前后分別為(33.6±4.1)分、(45.3±11.0)分；觀察組護(hù)理前后分別為(34.2±5.0)分、(52.5±13.4)，護(hù)理前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者護(hù)理后生命質(zhì)量比較〔n(%)〕

3 討論

從目前的醫(yī)學(xué)臨床數(shù)據(jù)分析，有80%的肺癌患者在首診時(shí)就發(fā)現(xiàn)已經(jīng)進(jìn)入到中晚期，已經(jīng)完全錯失了最佳的治療時(shí)機(jī)〔12〕。NSCLC病情發(fā)生之后，目前最為主要的治療方法就是手術(shù)，效果比較明顯，但是很多臨床資料都顯示，如果僅僅通過使用手術(shù)方式進(jìn)行治療，患者生存率、生命質(zhì)量提升等方面都無明顯變化，導(dǎo)致癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的問題出現(xiàn)，如果患者按照醫(yī)囑開展放化療質(zhì)量，雖然病情得到抑制，但是身體不良反應(yīng)發(fā)生率較高，也會威脅整個(gè)身體健康質(zhì)量。免疫治療的方式主要的優(yōu)勢就是利用藥物來激發(fā)患者身體內(nèi)部的自身特異性細(xì)胞，可以促進(jìn)抗腫瘤反應(yīng)的發(fā)生，以有效地抑制腫瘤細(xì)胞的發(fā)展，T淋巴細(xì)胞主要是利用T淋巴細(xì)胞聯(lián)合抗原呈遞細(xì)胞中的組織相容性復(fù)合體呈遞同源多肽來激活患者體系特異性抗腫瘤免疫應(yīng)答〔13-14〕。與手術(shù)、放化療等治療方式進(jìn)行比較分析，免疫治療的綜合效果比較好，安全性也比較高，但是當(dāng)前很多患者對于該治療方式的認(rèn)識度比較低，了解程度不足，對于先進(jìn)護(hù)理措施了解程度比較低，有效的消除患者負(fù)面情緒。

結(jié)合二十世紀(jì)的大量醫(yī)學(xué)研究結(jié)論分析能夠發(fā)現(xiàn)，免疫檢查點(diǎn)蛋白在人體內(nèi)會經(jīng)過細(xì)胞毒T淋巴系統(tǒng)抗原與程序銑刨死亡蛋白結(jié)合可以形成身體內(nèi)比較強(qiáng)的免疫系統(tǒng)，保護(hù)人體健康〔15〕。腫瘤免疫治療的方式在肺癌治療的過程中，可以有效地促進(jìn)患者免疫力水平的提升，可以更快速地殺死患者體內(nèi)的癌細(xì)胞，保證患者生命安全〔16〕。從本次研究結(jié)論中分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者在經(jīng)過免疫治療后，其CD3+、CD4+、CD4+/CD8+都得到了很大的提升，與以上研究結(jié)論是一致的，組間比較分析發(fā)現(xiàn)觀察組T淋巴系統(tǒng)亞群改善效果要明顯的比對照組好，這就說明利用預(yù)知護(hù)理方式可以有效地提升患者的免疫功能，保證神經(jīng)系統(tǒng)可以快速地修復(fù)，進(jìn)而可以促進(jìn)患者的生命體征恢復(fù)〔17〕；另外，傅敏燕〔18〕在研究中，發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)癌癥患者會有長期營養(yǎng)攝入不足的情況，導(dǎo)致身體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)缺乏比較嚴(yán)重，比如重量減輕、逐步變得瘦弱、脂肪量減少等，而利用預(yù)知護(hù)理方式可以結(jié)合不同治療條件下進(jìn)行患者身體恢復(fù)，促進(jìn)身體機(jī)能的提升，也會具備較高的免疫力水平。預(yù)知護(hù)理的優(yōu)勢就是預(yù)測未來患者的變化情況，同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)措施，營養(yǎng)師結(jié)合患者身體狀態(tài)、治療方案等選擇最佳的飲食方案，以促進(jìn)患者身體快速的恢復(fù)。同時(shí)還可以利用神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中的情緒調(diào)節(jié)，該實(shí)驗(yàn)分析之后，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過護(hù)理干預(yù)措施后，所有患者的SAS、SDS評分都有了很大程度的下降，說明患者的心理狀態(tài)調(diào)整比較好，而白雪蓮〔4〕、奚志英等〔19〕在研究后發(fā)現(xiàn)，預(yù)知護(hù)理方式在進(jìn)行肺癌圍術(shù)期內(nèi)患者心理狀況改善比較明顯，與本次研究結(jié)論是相同的。綜上，在NSCLC患者臨床中進(jìn)行免疫治療方式，可以消除不利情緒的影響，調(diào)整內(nèi)分泌系統(tǒng)，從而可以有更好的恢復(fù)身體健康。

綜上所述，在腫瘤患者臨床的非小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行預(yù)知護(hù)理措施的應(yīng)用，可以有效地提升患者身體免疫力水平，促進(jìn)心理狀態(tài)改變、提高自我效能水平，最終可以促進(jìn)身體的恢復(fù)，提高生命質(zhì)量，可以更好地應(yīng)用到醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突