氣流沖擊法對人工氣道患者呼吸機相關性肺炎預防效果的系統(tǒng)評價

鄧偉 王英 李小珍 黃慧 田鳳美

蘇州大學附屬第二醫(yī)院 215004

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)指建立人工氣道患者在接受機械通氣48 h后或機械通氣撤機、拔管后48 h內出現的肺炎〔1〕。我國一項多中心、大樣本調查研究發(fā)現，機械通氣患者中VAP的發(fā)病率為9.7%～48.4%，病死率為21.2%～43.2%，VAP的發(fā)生會延長患者的機械通氣時長和住院時長，增加醫(yī)療費用，甚至增加死亡風險〔2〕。Nseir等〔3〕發(fā)現，VAP發(fā)生的主要原因是人工氣道置入后，聲門與氣囊之間間隙中分泌物積聚，無法通過咳嗽清除，會導致病原體進入下呼吸道。研究〔4〕表明，有效清除氣囊上滯留物可降低VAP的發(fā)生率。目前，臨床上清除氣囊上滯留物的方法主要包括聲門下吸引和氣流沖擊法。但間斷聲門下吸引易發(fā)生堵管等并發(fā)癥，持續(xù)聲門下吸引易發(fā)生黏膜損傷、喉頭水腫的風險，且均不能引吸出氣囊皺褶內的分泌物〔5〕。而氣流沖擊法主要采用的是簡易呼吸球囊聯合人工手法，或利用呼吸機吸氣屏氣鍵聯合氣囊充放氣清除氣囊上滯留物〔6-7〕，對尚未使用帶聲門下吸引導管的患者或醫(yī)院，可作為替代方法。然而，目前尚無循證研究報道關于聲門下吸引和氣流沖擊法安全性及有效性的比較。因此，本文對不同氣囊上分泌物清除法在預防VAP效果方面的原始研究進行Meta分析，進一步為人工氣道的管理提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準

納入標準：①研究對象：行人工氣道且機械通氣時長超過48 h；②文獻類型：隨機對照試驗，試驗組采用了氣流沖擊法，對照組采用持續(xù)或間斷聲門下吸引。③結局指標：至少有1項為呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生率；呼吸機相關性肺炎VAP(發(fā)生時間)；24 h氣囊上滯留物吸引量(ml/d)；是否有氣道黏膜損傷；機械通氣時長(d)；ICU住院時長(d)。排除標準：①試驗組采用氣流沖擊法，但對照組采用非聲門下吸引的其他護理措施；②通過各種途徑未獲取全文；③重復發(fā)表，統(tǒng)計方法有誤或無法提取數據的文獻。

1.2 檢索策略

1.2.1檢索數據庫 英文數據庫：The Cochrane Library,MEDLINE(通過檢索PubMed),Web of Science and Embase,Ovid。中文數據庫：CNKI、萬方數據庫和維普數據庫。

1.2.2檢索詞 英文檢索詞為：“ventilator associated pneumonia、VAP、subglottic secretion aspiration、subglottic secretion drainage、continuous/intermittent subglottic secretion drainage、aspiration of subglottic secretion、subglottic interval wash、the rapid flow expulsion maneuver、air-impact methods、artificial cough maneuver、air impact-assisted subglottic secretion drainage、manual air-impingement operation”。中文檢索詞：以“呼吸機相關性肺炎、VAP、持續(xù)聲門下吸引/間斷聲門下吸引、聲門下吸引、聲門下負壓吸引、聲門下引流、抽吸、吸引、氣囊上滯留物引流、氣囊上滯留物沖洗、氣流沖擊法”為主題詞或自由詞。并追蹤納入文獻和相關綜述的參考文獻。檢索文獻時間均為建庫到2021年8月。英文檢索以PubMed數據庫為例，檢索策略為(ventilator associated pneumonia OR VAP) AND (subglottic secretion aspiration OR subglottic secretion drainage OR continuous subglottic secretion drainage OR intermittent subglottic secretion drainage OR aspiration of subglottic secretion OR subglottic interval wash OR the rapid flow expulsion maneuver OR air-impact methods OR artificial cough maneuver OR air impact-assisted subglottic secretion drainage OR manual air-impingement operation)。中文檢索以萬方數據庫為例，選擇專業(yè)檢索策略為：關鍵詞:(“呼吸機相關性肺炎”or“VAP”)and(“持續(xù)聲門下吸引”or“間斷聲門下吸引”or“聲門下吸引”or“聲門下負壓吸引”or“聲門下引流”or“抽吸”or“吸引” or“氣囊上滯留物引流”or“氣囊上滯留物沖洗”or“氣流沖擊法”or“氣囊上滯留物清除”)。

1.3 文獻質量評價與數據提取

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對RCT論文質量評價工具，共包括13個條目，從研究過程中隨機化、對照、盲法的實施、研究對象的隨訪、結局指標收集及分析等方面評價RCT的總體質量〔8〕。由2名研究者對所檢索的文獻進行獨立評價，對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，并最終經過小組討論，決定該研究是否納入。根據納入研究是否完全滿足、部分滿足、均不滿足各項評價條目將文獻質量等級分為A、B、C三個等級。對納入文獻作者、發(fā)表年份、試驗組與對照組樣本量、具體干預措施和結局指標進行提取匯總。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用RevMan5.3軟件對所提取數據進行分析。針對二分類資料，如VAP發(fā)生率和氣道黏膜損傷發(fā)生率采用相對危險度(RR)及其95%可信區(qū)間表示；連續(xù)數值型資料，如VAP發(fā)生時間、24 h氣囊上滯留物吸引量(ml)、機械通氣時長(d)、ICU住院時長(d)，采用均數差(MD)及其95%可信區(qū)間表示。1篇〔17〕納入文獻對非正態(tài)分布數據報道中位數與四分位間距，在參考文獻基礎上將其轉化為均數和標準差〔9〕。采用I2值進行統(tǒng)計學異質性檢驗，當I2<50%時認為異質性小，采用固定效應模型；當I2≥50%時認為異質性大，采用隨機效應模型。采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過數據庫初步檢索獲得文獻1 606篇。其中，英文文獻783篇，中文文獻823篇，經EndNoteX9軟件去重和人工去重556篇文獻。經閱讀題目和摘要排除文獻初步刪除1 012篇。通篇閱讀剩余的38篇文獻，剔除對照組干預方法不符26篇，無法獲得具體數據3篇。最終納入9篇文獻〔10-18〕。其中，2篇為英文〔17-18〕，7篇〔10-16〕為中文，共包括836例研究對象。納入的9項研究試驗組及對照組在年齡、性別、基礎疾病、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分等方面基線資料可比。見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖及結果

2.2 納入文獻的基本特征與方法學質量評價

納入研究的基本特征見表1。經文獻質量評價，共納入9篇文獻，納入的文獻質量等級8篇為B級〔10-16,18〕，1篇為A級〔17〕。見表2。

表1 納入文獻的基本特征(n=9)

表2 對納入RCT文獻的方法學質量評價表(n=9)

2.3 敏感性分析

對主要結局指標VAP發(fā)生率通過逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果顯示合并效應量波動較小(Z=2.45～3.41，P<0.001)，表明本研究的Meta分析結果比較穩(wěn)定。

2.4 Meta分析結果

2.4.1氣流沖擊法與聲門下吸引對人工氣道患者VAP發(fā)生率的影響 9篇研究〔10-18〕報道了VAP發(fā)生率，各研究間異質性小(P=0.83，I2=0%)，采用固定效應模型?？紤]納入研究干預方法存在差異，根據干預方法進行亞組分析，結果顯示，氣流沖擊法結合聲門下吸引與聲門下吸引相比，兩組VAP發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義〔RR=0.44，95%CI(0.28～0.68)，P=0.000 2〕。但氣流沖擊法與聲門下吸引組相比，兩組VAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義〔RR=0.72，95%CI(0.44～1.17)，P=0.18〕。9項研究合并結果顯示，兩組VAP發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義〔RR=0.55，95%CI(0.39～0.76)，P=0.000 3〕。見圖3。

圖3 氣流沖擊法與聲門下吸引對VAP發(fā)生率的影響

2.4.2氣流沖擊法與聲門下吸引對人工氣道患者24 h 氣囊上滯留物吸引量的影響 7篇研究〔10,13-18〕報道了氣流沖擊法與聲門下吸引對機械通氣患者24 h氣囊上滯留物吸引量的影響，各研究間存在異質性(P<0.000 01，I2=96%)，采用隨機效應模型。亞組分析結果顯示，氣流沖擊法結合聲門下吸引與聲門下吸引相比〔MD=6.35，95%CI(-0.46～16.12)，P=0.06〕，單純氣流沖擊法與聲門下吸引相比〔MD=6.35，95%CI(-0.16～12.87)，P=0.06〕，兩組24 h氣囊上滯留物吸引量差異無統(tǒng)計學意義。但7項研究合并結果顯示，兩組患者24 h氣囊上滯留物吸引量差異有統(tǒng)計學意義〔MD=7.17，95%CI(2.91～11.43)，P=0.001〕。見圖4。

圖4 氣流沖擊法與聲門下吸引對24 h氣囊上滯留物吸引量的影響

2.4.3氣流沖擊法與聲門下吸引對人工氣道患者VAP發(fā)生時間的影響 2篇文獻〔10,17〕報道氣流沖擊法與聲門下吸引對VAP發(fā)生時間的影響。但1篇文獻〔10〕只報道了VAP發(fā)生時間的中位數，未報道極值或四分位數，無法進行合并分析。蔣光輝等〔10〕研究結果顯示，氣流沖擊法結合持續(xù)聲門下吸引組患者發(fā)生VAP中位時間5.0 d早于觀察組中位時間7.0 d(P<0.05)。Ying Li等〔17〕研究結果顯示，氣流沖擊法和聲門下吸引兩組患者VAP發(fā)生時間分別為(7.25±7.94)d和(7.92±3.77)d(P=0.793)。

2.4.4氣流沖擊法與聲門下吸引對人工氣道患者機械通氣時長的影響 5項研究〔12,14-15,17-18〕報道了氣流沖擊法與聲門下吸引對患者機械通氣時長的影響。異質性分析提示存在異質性(P=0.000 1，I2=83%)，故采用隨機效應模型。結果顯示，兩組患者機械通氣時間差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-2.35，95%CI(-4.31～-0.38)，P=0.02〕。但亞組分析結果顯示，兩組患者在機械通氣時長方面均無統(tǒng)計學差異。見圖5。

2.4.5氣流沖擊法與聲門下吸引對人工氣道患者ICU住院時長的影響 3項研究〔14-15,17〕報道了氣流沖擊法與聲門下吸引對患者ICU住院時長的影響。異質性分析提示存在異質性(P=0.01，I2=78%)，故采用隨機效應模型。結果顯示，兩組間患者ICU住院時長差異有統(tǒng)計學意義〔MD=-3.59，95%CI(-6.85～-0.33，P=0.03〕。見圖6。

2.4.6氣流沖擊法與聲門下吸引對人工氣道患者氣道黏膜損傷的影響 2篇文獻〔11,13〕報道了氣流沖擊法與聲門下吸引對患者氣道黏膜損傷發(fā)生率的影響。異質性分析顯示各研究異質性小(P=0.96，I2=0%)，故采用固定效應模型。結果顯示，兩組間氣道黏膜損傷發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義〔RR=0.14，95%CI(0.03～0.57)，P=0.006〕，見圖7。

圖5 氣流沖擊法與聲門下吸引對機械通氣時長的影響

圖6 氣流沖擊法與聲門下吸引對ICU住院時長的影響

圖7 氣流沖擊法與聲門下吸引對氣道黏膜損傷的影響

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量分析

本研究共納入9篇文獻，質量等級A級1篇〔17〕，其余8篇為B級〔10-16,18〕，總體質量中等。其中，5項研究〔11-12,14,16-17〕采用隨機數字表法進行隨機化分組，4項研究〔10,13,15,18〕未闡述隨機分組具體方法。只有1項研究〔17〕報道了采用分配隱藏，且只對研究對象和結果測評者實施了盲法，但認為兩組干預措施具體可見，無法對實施者進行盲法。而且本研究納入的結局指標均為客觀指標，如機械通氣患者是否發(fā)生VAP，所有文獻均報道了其診斷標準(2013年中華醫(yī)學會重癥分會制訂的VAP診斷標準)，因此，是否使用盲法對結果的測評影響較小。

3.2 氣流沖擊法與聲門下吸引對VAP發(fā)生率、發(fā)生時間的影響

本研究結果顯示，氣流沖擊法與聲門下吸引對VAP發(fā)生率的影響，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。人工氣道的建立影響患者對口腔分泌物清除，造成氣囊上方形成分泌物“黏液湖”，當患者氣囊壓力波動，嗆咳或進行體位變化，吸痰等護理操作時，氣囊上分泌物會沿著人工氣道外壁縫隙進入下呼吸道，這也是VAP發(fā)生的主要原因之一〔19〕。有研究〔20〕表明，VAP是否發(fā)生取決于進入下呼吸道細菌的數量、毒力及機體的防御能力。因此，從理論上來看，減少或清除氣囊上滯留物都可起到降低VAP的發(fā)生率的作用。國內外相關指南〔1,21-22〕推薦使用聲門下吸引的方式清除氣囊上滯留物，對VAP的具有預防較好的效果。但研究發(fā)現，聲門下吸引在臨床實施的過程中存在一定的局限性，如必須使用帶聲門下吸引的導管，費用較普通氣管導管高；持續(xù)聲門下吸引會造成氣道黏膜的損傷，導管引流效能的下降等問題〔23-25〕。Diana P〔26〕等系統(tǒng)評價發(fā)現，無論是間斷聲門下吸引還是持續(xù)聲門下吸引，均可降低VAP發(fā)生率。而近年來，北京朝陽醫(yī)院呼吸ICU發(fā)明的氣流沖擊法在國內50多家醫(yī)院進行推廣使用，其安全性和有效性得到證實，對清除聲門下分泌物具有一定的效果〔27〕。樊華〔28〕等研究指出，快速氣流沖擊原理更符合人體氣道清除分泌物的方式，通過對氣囊上方滯留物進行廓清，對囊上滯留物清除更徹底，減少了內源性和外源性菌群在下呼吸道的定植，從而降低VAP的發(fā)生率。同時本研究結果表明，與單純的氣流沖擊法相比，氣流沖擊法結合聲門下吸引在降低患者VAP發(fā)生率方面效果更好。隨著樣本量的增加，Meta分析結果顯示使用氣流沖擊法在降低VAP發(fā)生率方面具有優(yōu)勢。然而，本研究無法對現有研究的VAP發(fā)生時間進行合并分析，蔣光輝〔10〕等研究結果顯示，氣流沖擊法結合持續(xù)聲門下吸引可延緩VAP的發(fā)生時間。但Ying Li〔17〕等研究結果卻不相同，氣流沖擊法和聲門下吸引對機械通氣患者VAP發(fā)生時間的影響差異無統(tǒng)計學意義。究其原因，可能與該結局指標納入的原始文獻較少有關。

3.3 氣流沖擊法與聲門下吸引對24 h氣囊上滯留物吸引量、氣道黏膜損傷的影響

本研究結果顯示，氣流沖擊法與聲門下吸引對氣囊上滯留物吸引量、氣道黏膜損傷的影響，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，氣流沖擊法在24 h內清除的氣囊上分泌物更多，氣道出血陽性率更低。由于聲門下吸引導管較細，在行間斷聲門下吸引時，導管開口易被黏稠的分泌物或氣管黏膜阻塞，導致引流效能下降〔29-31〕。李江閩〔32〕等Meta分析結果發(fā)現，每4 h行聲門下吸引的分泌物量多于其他頻率，但易堵管；每2 h行聲門下吸引加沖洗會明顯增加氣道黏膜出血的風險。Seguin〔33〕等研究報道，采用間斷聲門下吸引的患者氣道黏膜損傷發(fā)生率為17%，連續(xù)吸引組則高達27%，主要因為當氣囊上分泌物被吸凈后，會出現氣道黏膜被吸住的現象，引起氣道黏膜損傷。氣流沖擊法產生的高速氣流可將氣管內壁與氣管插管外壁間隙或囊上分泌物沖至口咽部〔11〕。這更符合人體排痰途徑，避免口咽部分泌物重返氣囊上，減少口咽部定植菌進入深部呼吸道的風險，避免了吸引導管堵塞〔11〕。而間斷聲門下吸引會造成引流不充分，容易堵管，使得滯留物經氣囊和氣道壁之間的細小縫隙進入到下呼吸道。宗雅娟〔34〕等通過實驗發(fā)現，只需連續(xù)進行2次氣流沖擊法就可以達到氣囊上分泌物清除最大清除率，使不能被聲門下吸引吸出的部分囊上滯留物得到清除〔6〕。因此，氣流沖擊法在清除氣囊上分泌物方面具有更好的效果，可減少氣道黏膜損傷的陽性率。但本研究在氣道黏膜損傷方面納入的研究較少，Meta分析結果仍有待大樣本研究進一步證實。

3.4 氣流沖擊法與聲門下吸引對機械通氣時長、ICU住院時長的影響

本研究結果顯示，氣流沖擊法與聲門下吸引對機械通氣時長及ICU住院時長的影響，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。VAP的發(fā)生會導致機械通氣時間和ICU滯留時間明顯延長，增加醫(yī)療成本和患者的住院費用〔1〕。而氣流沖擊法聯合聲門下吸引通過有效清除氣囊上分泌物，降低VAP發(fā)生率，從而縮短機械通氣時長。但Diana P〔26〕等系統(tǒng)評價報道，聲門下吸引可以降低VAP發(fā)生率和住院期間死亡率，并不能減少ICU住院時長和機械通氣時長。這與江湖〔35〕等系統(tǒng)評價再評價結果不一致，其研究報道，聲門下吸引能很好地預防VAP的發(fā)生，同時能夠減少機械通氣時間；但現有的證據尚不能證明聲門下吸引能減少ICU住院時長和總住院時長。這可能與影響ICU患者住院時長的因素較多，無論是使用氣流沖擊法還是聲門下吸引清除氣囊上分泌物，均是干預措施之一有關。且本研究在氣流沖擊法和聲門下吸引對機械通氣時長及住院時長的影響方面，納入的原始研究較少，樣本量不足，其結果尚待進一步明確。

本次Meta分析檢索范圍僅限于公開發(fā)表的中、英文文獻，未納入灰色文獻和未發(fā)表的文獻。在過去的25年中，有效清除氣囊上分泌物一直是熱門話題〔36〕。氣流沖擊法是由北京朝陽醫(yī)院發(fā)明的氣囊上分泌物清除技術，雖然已在國內50多家ICU進行推廣使用，但納入的2篇英文文獻均為國內作者發(fā)表，國外臨床研究仍未見〔37〕。因此，可能存在選擇、發(fā)表偏倚。部分結局指標的納入研究較少，且樣本量偏小。建議進一步擴大樣本量，探索氣流沖擊法對ICU患者機械通氣時長、VAP發(fā)生時間、住院時長、氣道黏膜損傷等方面的影響，以促進氣流沖擊法在國內外的推廣應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突