基于人工氣道氣囊壓力監(jiān)測的綜合性護理對呼吸機相關性肺炎發(fā)生率的影響

張洪濤 吳玲玲 郭賢惠 萬薇薇 呂彥屏 李小悅

遵義醫(yī)科大學第五附屬(珠海)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，珠海 519100

呼吸機相關性肺炎(VAP)是ICU患者常見的肺部感染并發(fā)癥，通常是指機械通氣48 h后或拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎并發(fā)癥〔1-2〕，VAP屬于醫(yī)院獲得性肺炎之一，其中將機械通氣<4 d內(nèi)發(fā)生的肺炎稱為早發(fā)性VAP，≥5 d發(fā)生的肺炎稱為遲發(fā)性肺炎〔3〕。相關文獻顯示歐洲國家VAP發(fā)生率約為14.5%〔4〕，美國發(fā)病率約為2.8%，我國發(fā)病率約為20%。臨床資料顯示，VAP的發(fā)生會延長患者的脫機時間，導致ICU住院時間長，增加患者病死率及治療費用〔5-6〕。有學者指出，機械通氣患者的誤吸概率最高，同時誘發(fā)VAP的主要因素為肺部吸入了胃內(nèi)容物及咽喉分泌物，且過高的氣囊壓力會導致患者的局部氣道黏膜受損，影響患者治療〔7〕。因此目前多數(shù)機械通氣患者均會加以人工氣道氣囊壓力監(jiān)測〔8〕，通過每8 h測定氣囊氣壓，且調節(jié)壓力穩(wěn)定在20～30 cmH2O范圍。除此之外，有效的護理方法也可改善患者預后，降低患者的VAP發(fā)生率，綜合性護理是指對患者內(nèi)在因素及外在因素多方面進行干預，囊括環(huán)境、心理、生理及護理理念等，全方位改善護理細節(jié)，是目前護理質量較高的護理方法，被廣泛應用于各類慢性疾病護理及手術護理中〔9-10〕。本文將基于人工氣道氣囊壓力監(jiān)測的綜合性護理應用于ICU機械通氣患者，旨在觀察該方法對VAP發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年11月期間遵義醫(yī)科大學第五附屬(珠海)醫(yī)院收治的98例ICU行機械通氣的患者作為研究對象，納入標準：①符合《機械通氣臨床應用指南》相關治療指征；②年齡低于85歲的患者；③接受人工氣道及機械通氣時間大于48 h；④患者及其家屬知情本次護理對照研究并自愿參加。排除標準：① 2 w內(nèi)有胸部、食道或咽喉部手術史或外傷史患者；②血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤患者；③妊娠期孕婦；④在人工氣道建立前已經(jīng)有肺部感染的患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查和批準，并符合《赫爾辛基》相關倫理要求。按不同護理方法分為觀察組和對照組，每組49例。對照組：男26例，女23例；年齡41～81歲，平均年齡(67.45±10.23)歲；體重指數(shù)(BMI)20～24 kg/m2，平均(22.33±2.13)kg/m2；呼吸機使用時間2～7 d，平均(3.18±0.57)d。觀察組：男28例，女21例；年齡40～80歲，平均年齡(68.11±9.43)歲； BMI 21～25 kg/m2，平均(23.01±2.02)kg/m2；呼吸機使用時間2～8 d，平均(3.35±0.61)d。兩組ICU患者的年齡、性別結構、BMI及呼吸機使用時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入住ICU后均采取常規(guī)的生命體征指標監(jiān)測，護理人員限制家屬探訪，并進行生活協(xié)助及輸液護理。同時采取氣囊壓力監(jiān)測儀〔型號：GPC-B，無錫康萊醫(yī)療技術有限公司生產(chǎn)；功能：持續(xù)監(jiān)測氣囊壓力，有壓力監(jiān)測曲線和實時數(shù)值，壓力在設定范圍(25～30 cmH2O)之外可報警，可自動充氣、放氣調整氣囊壓力〕進行監(jiān)測。相關護理人員應定期檢查測壓器的壓力表，確保正常使用。具體方法，兩組患者均采取最小閉合容積法，待注氣成功后，每日8點、17點及0點3次進行人工氣道氣囊的壓力檢測，將氣囊壓力穩(wěn)定在25～30 cmH2O。

對照組在人工氣道氣囊壓力監(jiān)測下給予常規(guī)的ICU護理，如用藥指導、生活護理及輸液護理等。觀察組在人工氣道氣囊壓力監(jiān)測下采用綜合性護理，(1)建立ICU綜合護理小組：小組成員由主治醫(yī)師、資深護士長、專職ICU護士、營養(yǎng)師及心理醫(yī)師組成，對小組成員進行相關專業(yè)領域知識培訓，由醫(yī)院組織專家對小組成員進行培訓和考核，考核不通過者需繼續(xù)進行學習直至通過。(2)制定護理方案：依據(jù)ICU患者的病情特征進行護理方案規(guī)劃，從呼吸道管理、環(huán)境管理、壓力監(jiān)測管理及口腔管理等多方面對綜合護理細節(jié)進行制定，保證護理質量。(3)護理內(nèi)容：①環(huán)境管理，專職護士應定期對ICU病房進行消毒，保證空氣衛(wèi)生過關，嚴格管理ICU進出人員，限制家屬探訪，同時醫(yī)護人員ICU操作時需保證無菌操作，做好嚴格的衛(wèi)生管理；②呼吸道管理，由于導管氣囊采取的為最小閉合容積法，只需保證無漏氣，為防止患者誤吸，專職護士應定期更換呼吸機管路內(nèi)的冷凝管道，同時給予患者吸痰操作，適當加大氣道濕度保證吸引順利，保證呼吸順暢，當氣囊放氣或拔出氣管時應確認分泌物是否已被完全清除；③口腔衛(wèi)生管理，建立人工氣道后，應第一時間為患者進行口腔清潔，并進行口腔消毒，之后每6 h清潔一次患者口腔，定期更換氣管插管固定帶及牙墊等，操作時也應避免導管滑動或牽拉而致脫管的意外發(fā)生；④體位管理，ICU患者插管后應避免患者經(jīng)常變換體位，病情允許應抬高頭部40°的仰臥位；⑤營養(yǎng)護理，營養(yǎng)師依據(jù)專職護士提供的病情報告，為患者制定營養(yǎng)膳食，并依據(jù)患者病情狀況采取小胃管或鼻飼；⑥心理護理，心理醫(yī)師應安撫家屬不良情緒，防止家屬進行不必要的探訪，同時指導專職護士對患者進行關懷，建立良好的醫(yī)患關系，樹立治療信心，時刻監(jiān)測患者的不良情緒， 及時進行心理干預。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間及住院總時間，專職護士對患者的機械通氣時間進行記錄，時間跨度為機械通氣開始至撤機的時間，同時也對ICU住院時間進行記錄；②比較兩組患者VAP發(fā)生率，VAP診斷標準：腹部呈濕啰音，肺部CT呈現(xiàn)浸潤影，體溫>38.5℃，從支氣管分泌物中分離出肺炎病菌；③比較兩組患者病死率；④比較兩組患者護理滿意度，采用我院自行設計的ICU護理滿意度調查問卷，滿分100分，80分以上為滿意，79分及以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間及住院總時間比較

觀察組患者機械通氣時間、ICU住院時間及住院總時間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者VAP發(fā)生率比較

觀察組早發(fā)性VAP 1例，無遲發(fā)性VAP，總體VAP發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間及住院總時間比較

表2 兩組患者VAP發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者死亡率比較

兩組患者總體死亡率、發(fā)生VAP后死亡率及VAP歸因死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者病死率比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者護理滿意度比較

觀察組滿意人數(shù)為46，滿意率為93.88%；對照組滿意人數(shù)為38，滿意率為77.55%，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.33，P<0.05)。觀察組調查問卷得分〔(80.23±3.48)分〕遠高于對照組〔(77.25±6.33)分〕，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.89，P<0.05)。

3 討論

通常ICU患者病情較重，其身體免疫力、營養(yǎng)狀態(tài)等基礎情況較差，加之病房的空間有限等，導致ICU患者容易出現(xiàn)院內(nèi)感染〔11〕。機械通氣通過建立人工氣道，可幫助患者維持氣道暢通，改善患者機體氧合情況〔12〕，防止機體出現(xiàn)缺氧或二氧化碳聚集，幫助患者度過呼吸衰竭的階段，為治療創(chuàng)造條件。相關文獻顯示，人工氣道直接建立了外部與下呼吸道的通路，在插管時可能會破壞部分氣道黏膜，導致ICU機械通氣患者容易并發(fā)VAP〔13〕。相關文獻顯示，我國VAP發(fā)病概率為20%左右，但死亡率高達50%以上〔14〕，因此如何預防VAP的發(fā)生，是ICU機械通氣操作所需要注意的重點。人工氣道氣囊壓力監(jiān)測是目前多數(shù)ICU病房采取預防VAP的主要措施〔15-16〕，穩(wěn)定氣道壓力正常值對減少氣道分泌物及細菌定植有著積極作用，在一定程度上降低了VAP的發(fā)生率。除壓力監(jiān)測外，還需對ICU機械通氣患者給予有效且高質量的護理，由于VAP的致病因素較多，因此給予患者全面、多維度的護理干預，是利于患者預后的。綜合性護理就是一種多維度、高質量的護理方法〔17-18〕。本研究結果顯示，觀察組患者機械通氣時間、ICU住院時間及住院總時間均明顯少于對照組，表明基于人工氣道氣囊壓力監(jiān)測的綜合性護理應用于ICU機械通氣患者可有效降低其機械通氣時間及住院時間，分析其原因為綜合性護理從環(huán)境、心理、營養(yǎng)、基礎護理及壓力檢測等方面進行干預，全方位保證了患者所處環(huán)境的衛(wèi)生，無菌操作及嚴格管控人員流動等都在一定程度上杜絕了感染源。結果還顯示，觀察組早發(fā)性VAP 1例，無遲發(fā)性VAP，總體VAP發(fā)生率明顯低于對照組，而病死率比較差異不大，無統(tǒng)計學意義。筆者認為，綜合性護理從患者所處的ICU診室、呼吸機使用細節(jié)、呼吸道清理及體位保持等方面都做出了高效的護理工作，定期細致的呼吸道清理(排痰、濕化呼吸道)可幫助患者改善支氣管上皮細胞功能，利于排除呼吸道存在的細菌痰液并提高患者呼吸道內(nèi)纖毛運動，同時制定了外部人工氣道設備的更換頻次，避免頻次過少而導致氣道細菌滋生，頻次過多而導致外部細菌侵入等情況，最終達到降低患者肺部感染的效果。觀察組滿意人數(shù)46例，滿意率為93.88%，對照組滿意人數(shù)38例，滿意率為77.55%，觀察組明顯高于對照組，這是由于綜合性護理相比于常規(guī)護理，不僅增加了護理內(nèi)容，還對醫(yī)護人員的操作提出了要求，注重護理質量，不論從心理上還是飲食上都做到了面面俱到，良好的心理情緒及合適的膳食計劃有助于患者加快康復，改善預后。

綜上所述，對ICU機械通氣患者采取基于人工氣道氣囊壓力監(jiān)測的綜合性護理，可有效降低患者的VAP發(fā)生率，同時也可降低患者的機械通氣時間及住院時間，不僅減少患者的治療費用，還提高了患者及其家屬對護理的滿意程度。

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