改良倒V皮瓣聯(lián)合手術治療兒童下瞼內(nèi)翻合并內(nèi)眥贅皮的療效研究

宋晶 畢曉萍

兒童下瞼內(nèi)翻倒睫是中國兒童患病率較高的一類疾患，不但會導致畏光、流淚，影響患兒眼部舒適度，嚴重者更會造成患兒角膜病變，影響視功能發(fā)育。臨床上治療兒童下瞼內(nèi)翻倒睫的方法多種多樣，保守治療和各種手術治療方式歷史悠久，保守治療在極少數(shù)情況下有效，但多數(shù)患兒需要通過手術才能徹底治愈。大部分手術患者近期效果確切，但存在遠期復發(fā)以及影響患兒眼瞼外形等弊端。尤其亞裔人種內(nèi)眥贅皮十分普遍，下瞼內(nèi)翻倒睫合并內(nèi)眥贅皮患兒采用傳統(tǒng)手術方法效果欠佳。本研究采用臨床病例對照的方法，探究針對兒童先天性下瞼內(nèi)翻倒睫合并內(nèi)眥贅皮的改良手術方法。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例對照研究。納入本院眼科2019年7月至2021年8月收治的下瞼內(nèi)翻倒睫患兒，共35例(70只眼)，年齡4～14歲， 男性17例，女性18例。入組標準：先天性下瞼內(nèi)翻倒睫，伴有不同程度內(nèi)眥贅皮，下瞼內(nèi)翻范圍超過1/3瞼緣，睫毛倒向角膜，出現(xiàn)角膜刺激癥狀者。排除標準：外傷性瞼內(nèi)翻，顱面畸形引起的瞼內(nèi)翻，結(jié)締組織疾病史，瘢痕體質(zhì)家族遺傳史。 完善術前常規(guī)檢查、術前拍照，術前溝通，病例分類入組，制定手術方案。輕度內(nèi)眥贅皮：淚阜顯露>1/2，中度：1/3<淚阜顯露<1/2，重度：淚阜顯露<1/3。分組：(1)下瞼內(nèi)翻合并輕度內(nèi)眥贅皮：行單純下瞼內(nèi)翻矯正術(部分皮膚輪匝肌切除+內(nèi)固定)或聯(lián)合行內(nèi)眥贅皮矯正術。(2)下瞼內(nèi)翻合并中重度內(nèi)眥贅皮：施行改良倒“V”形皮瓣法內(nèi)眥贅皮矯正+下瞼內(nèi)翻矯正術。若患者家屬對于內(nèi)眥贅皮可能產(chǎn)生的皮膚瘢痕有顧慮者，單純行下瞼內(nèi)翻矯正術(部分皮膚輪匝肌切除+內(nèi)固定)，作為對照組。

二、手術方法

患兒均在全麻下進行手術，由同一位經(jīng)驗豐富的眼科醫(yī)生實施手術。

1.下瞼內(nèi)翻矯正術(部分皮膚輪匝肌切除法)：根據(jù)下瞼皮膚切除量畫出2條線，第一條線為距下瞼睫毛下方2～3 mm，長度超過下瞼緣中央，第二條線為去皮線：以無齒鑷輕夾近瞼緣皮膚，以睫毛外翻，且無明顯瞼緣外翻為度，畫出去皮線，使切除的皮膚呈新月形。2%利多卡因混合1:100000腎上腺素局部皮下浸潤麻醉，沿畫線切開皮膚全層，分離皮膚及皮下組織，暴露瞼板及下瞼縮肌，6-0可吸收線褥式縫合切口上唇輪匝肌與下瞼縮肌3～4針，使睫毛與角膜表面成80°～110°，剪去切口下方多余的皮膚和輪匝肌，6-0絲線或可吸收線連續(xù)縫合皮膚。

2.改良倒“V”形皮瓣法內(nèi)眥贅皮矯正+下瞼內(nèi)翻矯正術：向鼻側(cè)牽拉皮膚顯露實際內(nèi)眥緣，標記內(nèi)眥緣頂點A，在實際內(nèi)眥點對應皮膚面標記出新內(nèi)眥點A’，內(nèi)眥贅皮在上瞼的消失處標記為B點，連接BA、BA’(圖1，2)。內(nèi)眥水平切口線與下瞼切口線銜接，下瞼切口線位于下瞼睫毛根部下方約2 mm，平行下瞼緣。局部浸潤麻醉，沿BA、BA’切開內(nèi)眥部皮膚，沿畫線切開下瞼緣皮膚全層，放射狀分離皮下輪匝肌，倒V形三角瓣BAA’因皮膚張力回退到內(nèi)眥水平線以下，與下瞼切口線自然銜接；松解內(nèi)眥處輪匝肌異常連接，顯露內(nèi)眥韌帶，對位縫合A點-內(nèi)眥韌帶-A’點，對位縫合上臂皮膚。暴露瞼板及下瞼縮肌，6-0可吸收線褥式縫合切口上唇輪匝肌與下瞼縮肌3～4針，剪去切口下方多余的皮膚和輪匝肌，6-0絲線或可吸收線連續(xù)縫合皮膚。

圖1，2 改良倒V形皮瓣設計術畢，術眼涂紅霉素眼膏，包雙眼。術后托百士、貝復舒滴眼液點眼，7 d后拆線。

三、術后隨訪

1.隨訪時間：術后3、6、12個月。觀察指標：瞼裂寬度、淚阜顯露率、睫毛朝向、皮膚瘢痕大小、顏色、凹凸度。

2.手術效果評價標準：(1)治愈：平視及下轉(zhuǎn)時睫毛無內(nèi)卷；(2)好轉(zhuǎn)：平視時睫毛輕度內(nèi)卷，但未接觸角結(jié)膜；(3)未愈：平視時仍有睫毛接觸角結(jié)膜，下轉(zhuǎn)時加重內(nèi)眥贅皮改善以淚阜顯露率及瞼裂寬度表示。

3.瘢痕評估標準：采用國際推薦的OSAS瘢痕評價量表[1]，對瘢痕的寬度和隆起度進行測量，由同一名醫(yī)師于術后3、6、12個月時對內(nèi)眥區(qū)域瘢痕進行整體評估，進行等級評分。0級(正?；蚪咏?：瘢痕顏色淡、平坦、質(zhì)地軟、不可見或為線狀瘢痕，寬度<0.1 mm、隆起度<0.1 mm，接近周圍正常皮膚。1級(輕度增生)：瘢痕顏色粉紅、略凸出或凹陷、質(zhì)地略應，0.1 mm≤寬度<0.3 mm，隆起度<0.1 mm，與周圍皮膚稍有差別。2級(中重度增生)：瘢痕顏色發(fā)紅、凸出皮膚表面、質(zhì)地硬、寬度≥0.3 mm，隆起度>0.1 mm，與周圍皮膚有差別。

四、統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，手術效果及瘢痕情況比較采用秩和檢驗，術前術后瞼裂寬度、淚阜顯露率比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

術后隨訪6～12個月，所有患者均無傷口感染、傷口不愈合、瞼外翻等并發(fā)癥。術后6個月時，下瞼內(nèi)翻矯正效果：(1)瞼內(nèi)翻合并輕度內(nèi)眥贅皮：改良倒V聯(lián)合部分皮膚輪匝肌切除組與單純皮膚輪匝肌切除組療效差異無統(tǒng)計學意義；(2)瞼內(nèi)翻合并中重度內(nèi)眥贅皮：改良倒V聯(lián)合部分皮膚輪匝肌切除組療效優(yōu)于單純皮膚輪匝肌切除組。瘢痕情況：術后3個月時，聯(lián)合手術組瘢痕重于單手術組，術后6個月時，兩組瘢痕差異無統(tǒng)計學意義。術后6個月時瞼裂寬度、淚阜顯露率差異有統(tǒng)計學意義。

表1 不同手術組療效比較(術后6個月)

表2 術后皮膚瘢痕情況

表3 手術前后瞼裂開大效果

討 論

兒童下瞼內(nèi)翻倒睫的傳統(tǒng)手術方法包括：(1)縫線法：此術式雖具有皮膚無瘢痕，操作簡單的優(yōu)點，但其術后早期眼瞼外翻明顯，外觀欠佳，且遠期易復發(fā)[2]。(2)本研究中部分患兒為施行過縫線法術后復發(fā)者。2.皮膚輪匝肌部分切除聯(lián)合內(nèi)固定法[3]：此法將切口上唇皮下輪匝肌縫至瞼板下緣，增加了瞼緣外翻張力，且避免形成下瞼“重瞼”瘢痕，為目前臨床上較為推崇的瞼內(nèi)翻矯正術式，但在中重度瞼內(nèi)翻合并內(nèi)眥贅皮患兒仍存在下瞼內(nèi)側(cè)倒睫難以徹底矯正的缺點。近年來研究證明，內(nèi)眥贅皮、瞼板前輪匝肌異常走行及下瞼縮肌錨定缺失三因素共同導致的下瞼張力失衡是先天性下瞼內(nèi)翻倒睫的主要原因[4]。因此，內(nèi)眥贅皮不予矯正，則內(nèi)側(cè)倒睫很難完全矯正。這一點在本研究中也得到了印證，在瞼內(nèi)翻合并輕度內(nèi)眥贅皮組，單純下瞼去皮術與聯(lián)合內(nèi)眥贅皮矯正術后瞼內(nèi)翻治愈率雖無顯著差異，但矯正內(nèi)眥贅皮的患兒，其內(nèi)側(cè)倒睫矯正并不徹底，術后半年隨訪時仍輕度內(nèi)卷，只是暫未接觸角結(jié)膜，日后復發(fā)的可能仍存在。1例患兒術后半年已復發(fā)。而在合并中重度內(nèi)眥贅皮者，聯(lián)合手術組治愈率高于單手術組。其中，2例未愈患兒均因重度內(nèi)眥贅皮未矯正，術后下瞼近內(nèi)眥數(shù)根倒睫仍被贅皮壓向眼球，刺激癥狀未改善。1例患兒術后3個月回訪時倒睫矯正良好，術后6個月時發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)倒睫復發(fā)。

下瞼內(nèi)翻矯正聯(lián)合內(nèi)眥贅皮矯正并非兒童下瞼內(nèi)翻矯正的常規(guī)術式，因為下瞼內(nèi)翻倒睫手術往往由眼科醫(yī)生操刀，而內(nèi)眥贅皮矯正涉及整形，整形美容科的醫(yī)生陸續(xù)發(fā)明了多種內(nèi)眥贅皮矯正術式，Mustard瓣、Z瓣法、改良的Y-V法、Uchida的W瓣改型等[5]，但對于大多數(shù)基層眼科醫(yī)生來說，術式的設計與選擇都具有一定難度。而且內(nèi)眥贅皮手術遺留的皮膚瘢痕問題也成為此術式大范圍推廣的羈絆。近年來，多位研究者曾設計出數(shù)種針對下瞼及內(nèi)眥贅皮的創(chuàng)新術式。雖然Kazuaki等[6]報道的魚尾法可以部分解決內(nèi)眥贅皮導致的倒睫問題，但由于切口過小，對于輪匝肌的松解范圍局限，不能充分改善內(nèi)眥部輪匝肌對皮膚的異常牽引。部分患兒還由術前的瞼板型內(nèi)眥贅皮轉(zhuǎn)為了逆向型內(nèi)眥贅皮，外觀未得到改善。

本研究中矯正內(nèi)眥贅皮采用改良倒“V”字型皮瓣法，首先形成內(nèi)眥上瞼側(cè)的皮瓣，待徹底解除錯構(gòu)眼輪匝肌的牽引后，倒V皮瓣順著皮膚張力向下方回縮，自然回退到新舊內(nèi)眥點連線以下。待內(nèi)眥贅皮矯正后，延長下瞼緣皮膚切口，使之與內(nèi)眥切口延續(xù)。下瞼倒睫患兒下瞼贅皮極為常見，尤其以下瞼內(nèi)側(cè)為著，術中將瞼板下緣與切口上唇輪匝肌進行內(nèi)固定縫合后，往往需切除切口下緣贅皮，此時將倒V皮瓣多余部分一并切除。依此法，下瞼切口隱蔽，在改善術眼外觀的基礎上做到了瘢痕最小化。解決了傳統(tǒng)倒V型皮瓣矯正內(nèi)眥贅皮因切口短小所致倒V切口頂點處常常形成貓耳，需繼續(xù)修剪，上延切口，不僅并未達到縮小瘢痕的目的，且增加了不必要的手術操作的問題[7]。本法改良后將倒V皮瓣的頂點定位于上瞼內(nèi)眥贅皮消失處，設計更簡便，皮膚切口時一步到位，切口整齊，且可以更充分地去除內(nèi)眥部冗余的皮膚，緩解內(nèi)眥贅皮對于下瞼切線方向的牽拉。術中須注意將內(nèi)眥部分輪匝肌進行放射狀、徹底地分離，緩解錯構(gòu)輪匝肌對于內(nèi)眥部皮膚的異常牽拉，并充分暴露內(nèi)眥韌帶表面，將皮膚切口縫合固定于內(nèi)眥韌帶表面，減輕遠期內(nèi)眥角回退。隨訪數(shù)據(jù)也表明了這一點，淚阜顯露率與瞼裂寬度均較術前顯著增加。

內(nèi)眥贅皮矯正術還因其產(chǎn)生的皮膚瘢痕而為人詬病，患兒家長對于術后早期皮膚瘢痕的關注程度也不可忽視，因此，術前需充分告知手術可能帶來的瘢痕情況，取得知情同意。3個月內(nèi)為瘢痕增生期，在此期間皮膚瘢痕較為明顯。3個月至半年，瘢痕開始逐漸消退。本研究顯示，采用聯(lián)合手術組患者術后3個月時皮膚瘢痕情況重于單手術組，主要是內(nèi)眥皮膚切口瘢痕輕度隆起、呈粉紅色，而到了術后半年時，聯(lián)合手術組瘢痕程度仍稍重于單手術組，但兩組瘢痕程度已無顯著差異。

綜上所述，針對兒童下瞼內(nèi)翻倒睫合并輕度內(nèi)眥贅皮者，單純行部分皮膚輪匝肌切除+內(nèi)固定法下瞼倒睫基本可有效解決，而下瞼內(nèi)翻倒睫合并中重度內(nèi)眥贅皮者，此法往往效果欠佳，易殘留內(nèi)側(cè)頑固倒睫，聯(lián)合改良倒V法內(nèi)眥贅皮矯正法則可徹底矯正之。至于聯(lián)合內(nèi)眥贅皮手術造成的皮膚瘢痕，在術后半年以后較未行內(nèi)眥贅皮手術者，已經(jīng)沒有明顯差異。因此，改良倒V法內(nèi)眥贅皮矯正聯(lián)合部分皮膚輪匝肌切除矯正兒童下瞼內(nèi)翻倒睫合并內(nèi)眥贅皮，設計方法簡便，基層眼科醫(yī)生易掌握，手術效果顯著，尤其適用于合并中重度內(nèi)眥贅皮者，兼具美容功效，半年后皮膚瘢痕輕微，值得推廣于臨床。

本研究為回顧性分析研究，存在一定局限性，為進一步驗證研究結(jié)果，后續(xù)將進行前瞻性隨機對照研究驗證改良倒V皮瓣聯(lián)合手術治療兒童下瞼內(nèi)翻合并內(nèi)眥贅皮的療效。