新型海上機動衛(wèi)勤力量的實踐運用初探

陳俊楠，嚴文韜，秦超，徐文韻，張巍，梁磊，張劍

現(xiàn)代海戰(zhàn)傷的傷情傷勢復雜、重傷員比例高，50%傷死發(fā)生在傷后1 h 內(nèi)、30%傷死在傷后2～4 h 內(nèi)、20%傷死在傷后2～4 周內(nèi)。理想的戰(zhàn)傷救治是在10 min 內(nèi)實施現(xiàn)場急救（白金10 min）、1 h 內(nèi)實施緊急救治、3 h 內(nèi)實施外科復蘇（黃金1 h）。此外，海戰(zhàn)戰(zhàn)場空間大、攻防轉(zhuǎn)換快，易在任意點短時間內(nèi)產(chǎn)生批量傷員，這就導致海戰(zhàn)傷員難以及時后送，大多數(shù)情況下僅有Ⅰ級（現(xiàn)場急救）、Ⅱ級（早期治療）衛(wèi)勤階梯進行保障［1-5］。因此，降低傷死率幾乎全部依靠增強II 級階梯的緊急救治和損傷控制手術(shù)能力。故而海上Ⅱ級救治階梯必須具備機動而高效的手術(shù)救治能力，以滿足在廣大作戰(zhàn)區(qū)域內(nèi)隨機瞬間產(chǎn)生批量重傷員的救治需要。

目前，我軍海戰(zhàn)傷Ⅱ級階梯救治的難點在于除了大型艦只以外，一般驅(qū)護艦艇不具備Ⅱ級衛(wèi)勤保障力量［6］。因此，針對驅(qū)護艦救治力量不足的現(xiàn)狀，除了增強艦艇固有衛(wèi)生隊伍和艦載醫(yī)療設(shè)備建設(shè)外，十分需要攜帶額外醫(yī)療裝備的機動衛(wèi)勤力量提供到艦支援，并實施高效的II 級階梯緊急救治及損傷控制手術(shù)，以降低危重傷員傷死率和致殘率。

艦艇編隊救護所醫(yī)療隊可發(fā)揮快速反應、靈活部署和不依賴艦載醫(yī)療人員及設(shè)備的獨特優(yōu)勢，并憑借其優(yōu)良的緊急救治和有限外科復蘇的專業(yè)能力，非常適應不確定性多、戰(zhàn)場變化快、局部瞬間產(chǎn)生批量重傷員的現(xiàn)代海戰(zhàn)環(huán)境。

1 任務(wù)簡介

裝配“遠征”外科手術(shù)復蘇系統(tǒng)（expeditionary resuscitative surgical system（ERSS）的編隊救護所醫(yī)療隊部署于某型遠洋救助拖船，在不同艦艇上實施救護所展開訓練，模擬傷員收治并測量技戰(zhàn)術(shù)參數(shù)，實施研究飽和救治能力的壓力測試，參與合練并組織復盤檢討等。

2 實訓結(jié)果

2.1 攜帶ERSS 的精干型艦艇編隊救護所醫(yī)療隊各項技戰(zhàn)術(shù)參數(shù) 依托本次海上實彈打靶聯(lián)訓演練平臺，由主刀醫(yī)生、助手醫(yī)生、麻醉師、器械護士、巡回護士組成的艦艇編隊救護所醫(yī)療隊，在配備ERSS（其中生命支持系統(tǒng)包含2 臺便攜野戰(zhàn)轉(zhuǎn)運呼吸機，1 臺靜脈麻醉系統(tǒng)，1 臺除顫/監(jiān)護儀，1 臺監(jiān)護儀）情況下各項技戰(zhàn)術(shù)指標見表1。

表1 攜帶ERSS 的精干型艦艇編隊救護所醫(yī)療隊技戰(zhàn)術(shù)參數(shù)和指標

2.2 精干型艦艇編隊救護所醫(yī)療隊的有效救治范圍 精干型艦艇編隊救護所醫(yī)療隊可以完成緊急救治和有限外科復蘇，其能力可基本覆蓋現(xiàn)行戰(zhàn)傷救治規(guī)則所規(guī)定的緊急救治與外科復蘇的手術(shù)范圍（除顱腦手術(shù)外）［7-8］，并在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進行創(chuàng)新，如增加血管介入阻流技術(shù)，可有效救治以往艦艇醫(yī)療條件下難以處置的大出血傷員，如腹腔實質(zhì)臟器出血、腹股溝區(qū)等非肢體部位出血；增加了現(xiàn)場采輸血技術(shù)，可快速對傷員進行輸血復蘇。但在無額外裝備支持時，不具備核化損傷及生物武器襲擊的防護與救治能力。見表2。

表2 攜帶ERSS 的精干型艦艇編隊救護所醫(yī)療隊的有效救治范圍

3 分析與思考

3.1 配備ERSS 的精干型艦艇編隊救護所醫(yī)療隊是遂行“緊急救治+有限外科復蘇”海上Ⅱ級救治階梯使命的新型高效隊伍 通過本次實訓所得的相關(guān)技戰(zhàn)術(shù)參數(shù)及有效救治范圍可以看出，該新型海上衛(wèi)勤保障力量可在接到指令的40 min 內(nèi)實現(xiàn)快速反應、人裝跨艦、裝備展開、初步復蘇，其有效救治范圍可基本覆蓋現(xiàn)行戰(zhàn)傷救治規(guī)則所規(guī)定的手術(shù)范圍，且該系統(tǒng)具備較強的飽和救治能力，以及在無外部供電和藥品器械補充條件下有良好的續(xù)航性。以此為基礎(chǔ)，“編隊救護所醫(yī)療隊”+“遠征外科手術(shù)復蘇系統(tǒng)”即可作為遂行“緊急救治+有限外科復蘇”II 級階梯保障任務(wù)的最小機動衛(wèi)勤單元。在此基礎(chǔ)上依據(jù)不同實際作戰(zhàn)情況進行相應的變式、疊加、融合，即可適應各種規(guī)模與特點的海上作戰(zhàn)任務(wù)的機動衛(wèi)勤保障需要?？偠灾?，該新模式憑借其在海上衛(wèi)勤保障過程中所具備的快速展開的反應性、靈活部署的機動性、縮短救治階梯間隙的有效性等特點，證實了其在現(xiàn)代海戰(zhàn)環(huán)境中巨大的應用潛力。

3.2 前沿輸血是限制艦艇編隊救護所外科復蘇能力的關(guān)鍵因素 當在現(xiàn)代海戰(zhàn)環(huán)境下發(fā)生大血管損傷時，若僅憑基礎(chǔ)外科補液復蘇的方式，則難以為短時大量出血的傷員爭取后送及接受緊急救治手術(shù)的寶貴時間。且某些前沿外科手術(shù)的成功實施亦需輸血作為基礎(chǔ)和保障。然而，各類血制品的保存需要嚴格的環(huán)境及專門的設(shè)備。見表3。

表3 各類血制品保存及使用條件

目前除各類大型艦只外，常規(guī)艦艇的醫(yī)療條件難以滿足血制品保存需要，且在海戰(zhàn)環(huán)境下亦難以保證其有效使用條件。因此，能否有效解決當下前沿輸血中所存在的問題，將成為影響艦艇編隊救護所外科復蘇能力的主要限制因素［9-10］。對此，解決思路是，以現(xiàn)場采血、輸血的方式，補充或替代傳統(tǒng)的血制品保存做法，讓艦船成為儲量豐富、保存方便、可以再生的“移動血庫”，從而使艦艇編隊救護所的外科復蘇能力不再受限于前沿輸血困難問題。ERSS 目前可支持即時血型鑒定與現(xiàn)場采輸血，可在一定程度上實現(xiàn)前沿輸血復蘇。但因硬件設(shè)備及人員條件限制（無法攜帶離心機、水浴鍋、顯微鏡等，不具備配血試劑的保存條件，未專門設(shè)置檢驗科醫(yī)師或血庫技師），尚無法進行交叉配血試驗，使得現(xiàn)場采輸血技術(shù)仍存在安全隱患。未來將致力于解決上述問題，以期攻克海戰(zhàn)環(huán)境下的前沿輸血問題，并大幅提升海上Ⅱ級衛(wèi)勤救治階梯的外科復蘇能力。

3.3 血管介入血流阻斷術(shù)靠前應用的優(yōu)勢及可行性 根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，當前海戰(zhàn)傷致死原因中，大動脈損傷出血因素約占31.2%，在其他諸因素中位列第2。隨著裝備技術(shù)的發(fā)展及各種高燃高爆高能武器的頻繁使用，加之現(xiàn)場輸血技術(shù)的限制，傳統(tǒng)的緊急救治外科手術(shù)愈加難以及時和有效地處置其所造成的復雜或深在部位的大動脈損傷出血，常導致傷員發(fā)生難以干預的失血性休克甚至死亡［9-10］。故筆者認為，如能在海上衛(wèi)勤救治階梯中靠前運用血管介入血流阻斷技術(shù)，作為傳統(tǒng)前沿外科止血手術(shù)的補充或替代方式，則可以更快速有效地處置現(xiàn)代海戰(zhàn)環(huán)境下的出血損傷問題。特別是針對諸如腹盆腔、腹股溝區(qū)、腋窩區(qū)等外科手術(shù)處置難度較大部位的動脈出血，前沿血管介入技術(shù)的應用將體現(xiàn)其獨特優(yōu)勢［11-12］。

ERSS 創(chuàng)新性地引入血管介入技術(shù)，利用所配備的造影劑、介入器械及便攜式X 線機，可開展簡易的血管介入血流阻斷手術(shù)。其前沿運用的可行性：（1）外周大動脈入路，操作簡便，可由經(jīng)過訓練的外科醫(yī)師完成操作，無需在人員編組中增配影像介入專科醫(yī)師；（2）通過血管栓塞、球囊止血的方式有效阻斷諸如腹盆腔內(nèi)、腹股溝區(qū)、腋窩區(qū)等復雜困難部位的動脈出血，從而達到損傷控制、緊急救治目的，并為傷員安全后送創(chuàng)造有利條件；（3）臨時阻斷血流，無需達到血管“超選”標準，利用便攜式X 線機足以滿足出血部位判定、導管走行定位、止血效果評估等操作要求。