加減陽和湯聯(lián)合艾灸中醫(yī)護理對結直腸癌術后應用mFOLFOX6化療患者的療效觀察*

謝小芳，王理槐

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410001）

近年來，隨著人們生活水平的提高和飲食結構、生活習慣的改變，結直腸癌（colorectal cancer，CRC）已經(jīng)成為臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率與死亡率皆居全球惡性腫瘤前列[1-2]。外科根治性手術是治療CRC的有效手段之一，但是對于術后病理分期為Ⅱ期/Ⅲ期的患者，術后輔助化療可進一步降低復發(fā)轉移率，提高患者遠期生存率，提高臨床獲益[3-6]。然而化療藥物所引發(fā)的毒副作用如骨髓抑制、胃腸道反應、神經(jīng)毒性等，往往導致很多患者無法耐受周期性化療。陽和湯出自《外科證治全生集》，能鼓舞陽氣，提高機體免疫力，在惡性腫瘤的治療過程中起到了減毒增效的作用[7]?！捌⒛I陽虛，瘀毒內(nèi)結”為結直腸癌常見證型[8-13]。與此同時，筆者在臨床醫(yī)療與護理工作中發(fā)現(xiàn)，艾灸對提高化療患者的免疫力，減輕胃腸道反應有較好的效果。因此，本研究觀察了加減陽和湯聯(lián)合艾灸中醫(yī)護理對結直腸癌術后應用mFOLFOX6化療患者的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷 依據(jù)《中國結直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[14]中的相關標準，經(jīng)病理學、影像學進行確診。

1.1.2 中醫(yī)診斷 依據(jù)《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》[15]并結合臨床實際擬定脾腎陽虛，瘀毒內(nèi)結證辨證標準。主癥：面色白光白，畏寒肢冷，大便溏??；次癥：腰膝酸軟，四肢不溫，小便清長，或夜尿頻多，面色蒼白，少氣乏力，納食不振，臍周作痛；舌淡胖，苔白滑，脈沉、細、弱。具備2項主癥或1項主癥加2項次癥，結合舌脈即可診斷。

1.2 納入標準（1）經(jīng)手術切除病灶，術后病檢明確為Ⅱ期或Ⅲ期結直腸腺癌；（2）中醫(yī)辨證為脾腎陽虛，瘀毒內(nèi)結證；（3）近期行手術治療，且術后未行研究外的其他治療者；（4）KPS評分＞60分；（5）預計生存期＞6個月；（6）身體能夠耐受化療；（7）患者知情同意并簽署知情同意書，可隨訪。

1.3 排除標準（1）精神或意識障礙者；（2）嚴重全身感染者；（3）肝腎功能有明顯損害者；（4）對研究方案中的藥物過敏者。

1.4 研究對象 所有病例均來源于湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2018年7月至2020年7月腫瘤科住院患者，均為結直腸癌術后接受mFOLFOX6化療方案干預的患者，共80例。按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40例。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.5 治療與護理方法 兩組患者均采用mFOLFOX6化療方案及化療患者常規(guī)護理措施。

mFOLFOX6化療方案：注射用奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20000337，規(guī)格：50 mg/瓶），85 mg/m2，靜脈滴注2 h，第1天；注射用亞葉酸鈣（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號:國藥準字H20000584，規(guī)格：100 mg/10 mL），400 mg/m2，靜脈滴注2 h，第1天；5-氟尿嘧啶（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31020593，規(guī)格：250 mg/10 mL），400 mg/m2，靜脈推注，然后以2 400 mg/m2，持續(xù)輸注46 h，2周為1個療程。兩組患者在觀察期間均不給予其他抗腫瘤藥物及其他中（成）藥治療，若在治療期間出現(xiàn)3度及以上骨髓抑制等情況，可給予粒細胞集落刺激因子等相關西醫(yī)對癥治療。

化療患者常規(guī)護理措施：（1）告知患者及家屬宜低鹽、低脂、高蛋白清淡飲食；（2）提醒患者用藥期間避免接觸涼、冷物體，以免發(fā)生手足麻木；（3）密切觀察患者病情變化，定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。

1.5.1 對照組 予以mFOLFOX6化療方案及化療患者常規(guī)護理措施。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎上予加減陽和湯治療、艾灸及中醫(yī)特色護理。（1）在化療前1天開始服用加減陽和湯，方藥組成：熟地黃30 g，鹿角膠9 g，炮姜2 g，肉桂3 g，麻黃2 g，白芥子6 g，生甘草3 g。隨癥加減：若患者伴有少氣乏力、腹脹腹瀉，可加白術、陳皮、丹參、當歸等；若里急后重，可加木香、檳榔、白芍等；若大便瀉下無度，可加柯子肉、罌粟殼；若腹痛、腹脹甚者，可加枳實、檳榔、延胡索；若嘔吐甚者，可加陳皮、砂仁。中藥由湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院煎藥中心統(tǒng)一配藥煎煮，1劑/d，早晚各服用1次，每次200 mL，共服用10 d。（2）艾灸神闕穴、雙側內(nèi)關穴和雙側足三里穴，每個穴位灸10～15 min，以患者自覺溫熱感而無灼痛感為宜，2周為1個療程，與化療周期相同。（3）根據(jù)中醫(yī)“以性勝情”原則，對患者進行情志護理，盡量轉移注意力，疏導負面情緒，幫助樹立信心，每日評估患者服用加味陽和湯和艾灸后的反應，詢問有無不適。

兩組均治療4個周期后進行療效評估。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候評分 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[16]，將患者面色白光白，畏寒肢冷，大便溏薄，腰膝酸軟，四肢不溫，小便清長，夜尿頻多，面色蒼白，少氣乏力，納食不振，臍周作痛等癥狀分為無、輕、中、重度4個等級，分別計1、2、3、4分。兩組患者均于治療前和治療后分別進行評分，中醫(yī)證候總積分越高，表示癥狀越嚴重。

1.6.2 不良反應 按照《抗癌藥物毒性反應分級標準（WHO標準）》[17]評定兩組患者出現(xiàn)的不良反應，包括惡心嘔吐、肢端麻木、骨髓抑制、肝功能異常。

1.6.3 護理總滿意度 采取自制臨床護理滿意度調(diào)查表進行評估，并參考相關臨床路徑管理試點進行綜合評估，量表分值為0～10分，分值越高則表示患者的臨床護理滿意度越高。完全滿意＞7分；基本滿意4～7分；不滿意＜4分。總滿意度=[（完全滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.6.4 漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分[18]治療前后記錄兩組患者HAMA評分、HAMD評分。

1.7 療效標準

1.7.1 臨床療效 依據(jù)RECIST標準判定實體瘤近期療效[19]。疾病進展（PD）：經(jīng)影像學證實腫瘤擴大或者發(fā)現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定（SD）：經(jīng)影像學證實腫瘤直徑縮?。?0%或無變化；部分緩解（PR）：經(jīng)影像學證實40%≤腫瘤直徑縮小≤70%，且持續(xù)時間超過1個月；完全緩解（CR）：經(jīng)影像學證實腫瘤直徑縮?。?0%，且持續(xù)時間超過1個月?？刂坡?[（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)]×100%。

1.7.2 中醫(yī)證候療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[20]擬定。顯效：療效指數(shù)≥70%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=[（治療前中醫(yī)證候評分-治療后中醫(yī)證候評分）/治療前中醫(yī)證候評分]×100%?？傆行?[（顯效數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”（）表示，計量資料符合正態(tài)分布，組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者控制率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明加減陽和湯聯(lián)合艾灸中醫(yī)護理有助于提高結直腸癌術后化療患者的控制率。（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 觀察組患者中醫(yī)證候療效總有效率明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

2.4 兩組患者中醫(yī)證候評分比較 治療前兩組患者中醫(yī)證候總評分、臍周作痛評分、大便溏薄評分、少氣乏力評分、納食不振評分及其他證候評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，兩組患者上述評分均較治療前降低（P＜0.05）；治療后治療組患者中醫(yī)證候總評分、臍周作痛評分、大便溏薄評分、少氣乏力評分、納食不振評分及其他證候評分均低于對照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者中醫(yī)證候評分比較（，分）

表4 兩組患者中醫(yī)證候評分比較（，分）

2.5 不良反應 觀察組惡心嘔吐、肢端麻木、白細胞減少、紅細胞減少發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組血小板減少、肝功能異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（見表5）

表5 兩組患者不良反應比較 [例（%）]

2.6 兩組患者護理總滿意度比較 觀察組護理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表6）

表6 兩組患者護理總滿意度比較 [例（%）]

2.7 兩組患者HAMA和HAMD評分比較 治療前，兩組患者HAMA評分、HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者HAMD評分、HAMA評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療后觀察組HAMA評分、HAMD評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。（見表7）

表7 兩組患者HAMA 評分及HAMD 評分比較（，分）

表7 兩組患者HAMA 評分及HAMD 評分比較（，分）

3 討論

據(jù)國家癌癥中心最近的報告顯示，我國結直腸癌的死亡率在惡性腫瘤的死亡率中排名第五[20]。對于早期結直腸癌患者，外科手術治療是最主要的手段[21]，而術后輔助化療能夠降低疾病的復發(fā)率和轉移率，延長患者生存期。但是在化療的同時，化療藥物引發(fā)的各種不良反應也不容忽視，因此，為進一步提高結直腸癌患者術后化療的療效，減輕化療藥物的不良反應，本研究對術后接受mFOLFOX6化療方案的結直腸癌患者同時給予了加減陽和湯聯(lián)合艾灸中醫(yī)護理。

陽和湯具有溫陽補血、散寒通滯的功效。方中熟地黃味甘，有養(yǎng)血滋陰、填精益髓的功效；鹿角膠有溫補肝腎、益精養(yǎng)血、強壯筋骨的功效；肉桂味辛，能補火助陽，宣暢氣血；白芥子味辛、性溫，驅寒痰濕滯；甘草味甘、性平，能補脾益氣，清熱解毒；麻黃能辛溫達衛(wèi)，化瘀通絡；炮姜炭溫中散寒。諸藥配合使用可引陽氣由里達表，溫陽補血、散寒通滯[22-23]。中醫(yī)學認為隨著病情的進展，腫瘤實證逐漸向虛證轉變，久病癥瘕易耗氣損陽，脾陽虛則水谷無以化，腎陽虛則陽氣氣化無力，寒凝水濕為患。結直腸癌患者多數(shù)脾腎陽虛，治療多以溫補脾腎，以促進正氣恢復?，F(xiàn)代研究[24-28]表明，陽和湯能在一定程度上提高患者免疫功能，降低化療患者的不良反應程度和發(fā)生率，提高生活質量。故化療時配合溫陽散寒法治療，可以鞏固后天之本，提高機體的應激能力，建立有效的免疫防御機制，避免發(fā)生強烈的胃腸道反應、骨髓抑制。艾灸是通過艾絨燃燒后溫和刺激局部穴位從而發(fā)揮防治疾病的功效，是中醫(yī)學的重要組成部分之一[29]?！陡麽t(yī)別錄》載：“艾味苦微溫無毒，灸治百病?！毖芯縖30]表明，穴位艾灸可明顯增強機體免疫力，調(diào)節(jié)各臟器系統(tǒng)功能，加快腫瘤細胞的凋亡，目前被廣泛用于惡性腫瘤的防治中。現(xiàn)代醫(yī)學研究[31]證實，艾灸具有的活血化瘀、溫通經(jīng)絡的功效，能有效改善血液流變學；其祛濕散寒、消腫散結的功效可通過減少體內(nèi)自由基進而促進腫瘤細胞凋亡；其助陽益氣、扶正祛邪的功效能增強機體免疫功能。對于結直腸癌術后化療的患者，本研究艾灸治療時取穴神闕、雙側足三里和內(nèi)關。其中艾灸神闕能有效促進血液循環(huán)，調(diào)節(jié)機體免疫功能，刺激神經(jīng)末梢興奮傳導；足三里是強壯要穴，艾灸足三里能起到健脾和胃、補虛助陽、通絡止痛的作用；內(nèi)關穴具有和胃降逆止嘔、寬胸寧心安神的作用，艾灸內(nèi)關穴可緩解患者的惡心、嘔吐等不適[32]。

本研究結果顯示，觀察組患者的有效率、護理滿意度明顯高于對照組，而不良反應發(fā)生率和HAMD、HAMA評分均明顯低于對照組，提示在常規(guī)化療基礎上采用加減陽和湯聯(lián)合艾灸中醫(yī)特色護理后可明顯提高臨床療效，減少化療所致不良反應，改善不良情緒，提高患者對化療的耐受性，并能獲得更高的臨床滿意度，值得推廣應用。