加減陽(yáng)和湯聯(lián)合艾灸中醫(yī)護(hù)理對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)用mFOLFOX6化療患者的療效觀察*

謝小芳，王理槐

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410001）

近年來，隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）已經(jīng)成為臨床常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率與死亡率皆居全球惡性腫瘤前列[1-2]。外科根治性手術(shù)是治療CRC的有效手段之一，但是對(duì)于術(shù)后病理分期為Ⅱ期/Ⅲ期的患者，術(shù)后輔助化療可進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，提高患者遠(yuǎn)期生存率，提高臨床獲益[3-6]。然而化療藥物所引發(fā)的毒副作用如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)毒性等，往往導(dǎo)致很多患者無法耐受周期性化療。陽(yáng)和湯出自《外科證治全生集》，能鼓舞陽(yáng)氣，提高機(jī)體免疫力，在惡性腫瘤的治療過程中起到了減毒增效的作用[7]。“脾腎陽(yáng)虛，瘀毒內(nèi)結(jié)”為結(jié)直腸癌常見證型[8-13]。與此同時(shí)，筆者在臨床醫(yī)療與護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)，艾灸對(duì)提高化療患者的免疫力，減輕胃腸道反應(yīng)有較好的效果。因此，本研究觀察了加減陽(yáng)和湯聯(lián)合艾灸中醫(yī)護(hù)理對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后應(yīng)用mFOLFOX6化療患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷 依據(jù)《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》[14]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)進(jìn)行確診。

1.1.2 中醫(yī)診斷 依據(jù)《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》[15]并結(jié)合臨床實(shí)際擬定脾腎陽(yáng)虛，瘀毒內(nèi)結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：面色白光白，畏寒肢冷，大便溏薄；次癥：腰膝酸軟，四肢不溫，小便清長(zhǎng)，或夜尿頻多，面色蒼白，少氣乏力，納食不振，臍周作痛；舌淡胖，苔白滑，脈沉、細(xì)、弱。具備2項(xiàng)主癥或1項(xiàng)主癥加2項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）經(jīng)手術(shù)切除病灶，術(shù)后病檢明確為Ⅱ期或Ⅲ期結(jié)直腸腺癌；（2）中醫(yī)辨證為脾腎陽(yáng)虛，瘀毒內(nèi)結(jié)證；（3）近期行手術(shù)治療，且術(shù)后未行研究外的其他治療者；（4）KPS評(píng)分＞60分；（5）預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月；（6）身體能夠耐受化療；（7）患者知情同意并簽署知情同意書，可隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）精神或意識(shí)障礙者；（2）嚴(yán)重全身感染者；（3）肝腎功能有明顯損害者；（4）對(duì)研究方案中的藥物過敏者。

1.4 研究對(duì)象 所有病例均來源于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年7月至2020年7月腫瘤科住院患者，均為結(jié)直腸癌術(shù)后接受mFOLFOX6化療方案干預(yù)的患者，共80例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.5 治療與護(hù)理方法 兩組患者均采用mFOLFOX6化療方案及化療患者常規(guī)護(hù)理措施。

mFOLFOX6化療方案：注射用奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20000337，規(guī)格：50 mg/瓶），85 mg/m2，靜脈滴注2 h，第1天；注射用亞葉酸鈣（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20000584，規(guī)格：100 mg/10 mL），400 mg/m2，靜脈滴注2 h，第1天；5-氟尿嘧啶（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31020593，規(guī)格：250 mg/10 mL），400 mg/m2，靜脈推注，然后以2 400 mg/m2，持續(xù)輸注46 h，2周為1個(gè)療程。兩組患者在觀察期間均不給予其他抗腫瘤藥物及其他中（成）藥治療，若在治療期間出現(xiàn)3度及以上骨髓抑制等情況，可給予粒細(xì)胞集落刺激因子等相關(guān)西醫(yī)對(duì)癥治療。

化療患者常規(guī)護(hù)理措施：（1）告知患者及家屬宜低鹽、低脂、高蛋白清淡飲食；（2）提醒患者用藥期間避免接觸涼、冷物體，以免發(fā)生手足麻木；（3）密切觀察患者病情變化，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能。

1.5.1 對(duì)照組 予以mFOLFOX6化療方案及化療患者常規(guī)護(hù)理措施。

1.5.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予加減陽(yáng)和湯治療、艾灸及中醫(yī)特色護(hù)理。（1）在化療前1天開始服用加減陽(yáng)和湯，方藥組成：熟地黃30 g，鹿角膠9 g，炮姜2 g，肉桂3 g，麻黃2 g，白芥子6 g，生甘草3 g。隨癥加減：若患者伴有少氣乏力、腹脹腹瀉，可加白術(shù)、陳皮、丹參、當(dāng)歸等；若里急后重，可加木香、檳榔、白芍等；若大便瀉下無度，可加柯子肉、罌粟殼；若腹痛、腹脹甚者，可加枳實(shí)、檳榔、延胡索；若嘔吐甚者，可加陳皮、砂仁。中藥由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院煎藥中心統(tǒng)一配藥煎煮，1劑/d，早晚各服用1次，每次200 mL，共服用10 d。（2）艾灸神闕穴、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴和雙側(cè)足三里穴，每個(gè)穴位灸10～15 min，以患者自覺溫?zé)岣卸鵁o灼痛感為宜，2周為1個(gè)療程，與化療周期相同。（3）根據(jù)中醫(yī)“以性勝情”原則，對(duì)患者進(jìn)行情志護(hù)理，盡量轉(zhuǎn)移注意力，疏導(dǎo)負(fù)面情緒，幫助樹立信心，每日評(píng)估患者服用加味陽(yáng)和湯和艾灸后的反應(yīng)，詢問有無不適。

兩組均治療4個(gè)周期后進(jìn)行療效評(píng)估。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候評(píng)分 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[16]，將患者面色白光白，畏寒肢冷，大便溏薄，腰膝酸軟，四肢不溫，小便清長(zhǎng)，夜尿頻多，面色蒼白，少氣乏力，納食不振，臍周作痛等癥狀分為無、輕、中、重度4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1、2、3、4分。兩組患者均于治療前和治療后分別進(jìn)行評(píng)分，中醫(yī)證候總積分越高，表示癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2 不良反應(yīng) 按照《抗癌藥物毒性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（WHO標(biāo)準(zhǔn)）》[17]評(píng)定兩組患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、肢端麻木、骨髓抑制、肝功能異常。

1.6.3 護(hù)理總滿意度 采取自制臨床護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，并參考相關(guān)臨床路徑管理試點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)估，量表分值為0～10分，分值越高則表示患者的臨床護(hù)理滿意度越高。完全滿意＞7分；基本滿意4～7分；不滿意＜4分。總滿意度=[（完全滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.6.4 漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分[18]治療前后記錄兩組患者HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 臨床療效 依據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)判定實(shí)體瘤近期療效[19]。疾病進(jìn)展（PD）：經(jīng)影像學(xué)證實(shí)腫瘤擴(kuò)大或者發(fā)現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定（SD）：經(jīng)影像學(xué)證實(shí)腫瘤直徑縮?。?0%或無變化；部分緩解（PR）：經(jīng)影像學(xué)證實(shí)40%≤腫瘤直徑縮小≤70%，且持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月；完全緩解（CR）：經(jīng)影像學(xué)證實(shí)腫瘤直徑縮?。?0%，且持續(xù)時(shí)間超過1個(gè)月?？刂坡?[（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)]×100%。

1.7.2 中醫(yī)證候療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[20]擬定。顯效：療效指數(shù)≥70%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=[（治療前中醫(yī)證候評(píng)分-治療后中醫(yī)證候評(píng)分）/治療前中醫(yī)證候評(píng)分]×100%?？傆行?[（顯效數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)]×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者控制率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明加減陽(yáng)和湯聯(lián)合艾灸中醫(yī)護(hù)理有助于提高結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者的控制率。（見表2）

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 觀察組患者中醫(yī)證候療效總有效率明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

2.4 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較 治療前兩組患者中醫(yī)證候總評(píng)分、臍周作痛評(píng)分、大便溏薄評(píng)分、少氣乏力評(píng)分、納食不振評(píng)分及其他證候評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，兩組患者上述評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05）；治療后治療組患者中醫(yī)證候總評(píng)分、臍周作痛評(píng)分、大便溏薄評(píng)分、少氣乏力評(píng)分、納食不振評(píng)分及其他證候評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較（，分）

表4 兩組患者中醫(yī)證候評(píng)分比較（，分）

2.5 不良反應(yīng) 觀察組惡心嘔吐、肢端麻木、白細(xì)胞減少、紅細(xì)胞減少發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組血小板減少、肝功能異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見表5）

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較 [例（%）]

2.6 兩組患者護(hù)理總滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表6）

表6 兩組患者護(hù)理總滿意度比較 [例（%）]

2.7 兩組患者HAMA和HAMD評(píng)分比較 治療前，兩組患者HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者HAMD評(píng)分、HAMA評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療后觀察組HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見表7）

表7 兩組患者HAMA 評(píng)分及HAMD 評(píng)分比較（，分）

表7 兩組患者HAMA 評(píng)分及HAMD 評(píng)分比較（，分）

3 討論

據(jù)國(guó)家癌癥中心最近的報(bào)告顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌的死亡率在惡性腫瘤的死亡率中排名第五[20]。對(duì)于早期結(jié)直腸癌患者，外科手術(shù)治療是最主要的手段[21]，而術(shù)后輔助化療能夠降低疾病的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，延長(zhǎng)患者生存期。但是在化療的同時(shí)，化療藥物引發(fā)的各種不良反應(yīng)也不容忽視，因此，為進(jìn)一步提高結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療的療效，減輕化療藥物的不良反應(yīng)，本研究對(duì)術(shù)后接受mFOLFOX6化療方案的結(jié)直腸癌患者同時(shí)給予了加減陽(yáng)和湯聯(lián)合艾灸中醫(yī)護(hù)理。

陽(yáng)和湯具有溫陽(yáng)補(bǔ)血、散寒通滯的功效。方中熟地黃味甘，有養(yǎng)血滋陰、填精益髓的功效；鹿角膠有溫補(bǔ)肝腎、益精養(yǎng)血、強(qiáng)壯筋骨的功效；肉桂味辛，能補(bǔ)火助陽(yáng)，宣暢氣血；白芥子味辛、性溫，驅(qū)寒痰濕滯；甘草味甘、性平，能補(bǔ)脾益氣，清熱解毒；麻黃能辛溫達(dá)衛(wèi)，化瘀通絡(luò)；炮姜炭溫中散寒。諸藥配合使用可引陽(yáng)氣由里達(dá)表，溫陽(yáng)補(bǔ)血、散寒通滯[22-23]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為隨著病情的進(jìn)展，腫瘤實(shí)證逐漸向虛證轉(zhuǎn)變，久病癥瘕易耗氣損陽(yáng)，脾陽(yáng)虛則水谷無以化，腎陽(yáng)虛則陽(yáng)氣氣化無力，寒凝水濕為患。結(jié)直腸癌患者多數(shù)脾腎陽(yáng)虛，治療多以溫補(bǔ)脾腎，以促進(jìn)正氣恢復(fù)?，F(xiàn)代研究[24-28]表明，陽(yáng)和湯能在一定程度上提高患者免疫功能，降低化療患者的不良反應(yīng)程度和發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。故化療時(shí)配合溫陽(yáng)散寒法治療，可以鞏固后天之本，提高機(jī)體的應(yīng)激能力，建立有效的免疫防御機(jī)制，避免發(fā)生強(qiáng)烈的胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制。艾灸是通過艾絨燃燒后溫和刺激局部穴位從而發(fā)揮防治疾病的功效，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分之一[29]?！陡麽t(yī)別錄》載：“艾味苦微溫?zé)o毒，灸治百病?！毖芯縖30]表明，穴位艾灸可明顯增強(qiáng)機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)各臟器系統(tǒng)功能，加快腫瘤細(xì)胞的凋亡，目前被廣泛用于惡性腫瘤的防治中。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[31]證實(shí)，艾灸具有的活血化瘀、溫通經(jīng)絡(luò)的功效，能有效改善血液流變學(xué)；其祛濕散寒、消腫散結(jié)的功效可通過減少體內(nèi)自由基進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡；其助陽(yáng)益氣、扶正祛邪的功效能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。對(duì)于結(jié)直腸癌術(shù)后化療的患者，本研究艾灸治療時(shí)取穴神闕、雙側(cè)足三里和內(nèi)關(guān)。其中艾灸神闕能有效促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，刺激神經(jīng)末梢興奮傳導(dǎo)；足三里是強(qiáng)壯要穴，艾灸足三里能起到健脾和胃、補(bǔ)虛助陽(yáng)、通絡(luò)止痛的作用；內(nèi)關(guān)穴具有和胃降逆止嘔、寬胸寧心安神的作用，艾灸內(nèi)關(guān)穴可緩解患者的惡心、嘔吐等不適[32]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的有效率、護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，而不良反應(yīng)發(fā)生率和HAMD、HAMA評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，提示在常規(guī)化療基礎(chǔ)上采用加減陽(yáng)和湯聯(lián)合艾灸中醫(yī)特色護(hù)理后可明顯提高臨床療效，減少化療所致不良反應(yīng)，改善不良情緒，提高患者對(duì)化療的耐受性，并能獲得更高的臨床滿意度，值得推廣應(yīng)用。