經(jīng)顱多普勒血流動力學(xué)參數(shù)與中醫(yī)體質(zhì)辨識的相關(guān)性*

彭景，鄒憶懷，陳星，史永梅，張文征，賈衛(wèi)華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，是個體在遺傳背景下和成長過程中形成的綜合且相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)，包括生理機能、形態(tài)結(jié)構(gòu)和心理狀態(tài)等范疇[1-2]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是將人體的生理機能和病理變化融為一體的中醫(yī)藥獨有的理論，王琦將中醫(yī)體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種基本類型，并研究制定了《中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準》作為判定量表。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的最大特點就是體質(zhì)與病證緊密相關(guān)，體質(zhì)的差異決定著人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性，如有研究顯示原發(fā)性高血壓體質(zhì)特性集中表現(xiàn)為陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)[3]，2型糖尿病患者以痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)和陰虛質(zhì)居多[4]，同時高血壓病合并糖尿病患者多為痰濕體質(zhì)[5]。因此，把握個體的體質(zhì)差異規(guī)律及體質(zhì)特征，能有效地指導(dǎo)臨床實踐。

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）是一種具有安全、經(jīng)濟和便捷等特點的超聲檢查[6]。TCD可以對顱內(nèi)大動脈血流進行血流動力學(xué)的評估，而顱內(nèi)動脈血流能夠穩(wěn)定地反映人體心跳周期和整體動脈系統(tǒng)的相對關(guān)系。TCD檢查中，左心室收縮產(chǎn)生血流信號表現(xiàn)為S1峰和基于S1峰產(chǎn)生的S2峰。本團隊前期研究TCD血流動力學(xué)參數(shù)對中醫(yī)體質(zhì)的判別發(fā)現(xiàn)，S1峰在頸內(nèi)動脈虹吸段的血流動力學(xué)變化與痰濕質(zhì)關(guān)系密切，而后循環(huán)血流的S1峰血流動力學(xué)變化可以作為提示陽氣虛衰等體質(zhì)的敏感指標(biāo)，且血流加速度對中醫(yī)體質(zhì)的辨識度比峰時流速更靈敏[7]。由于S2峰緊鄰S1峰，屬于S1峰的后續(xù)效應(yīng)，是主動脈反應(yīng)性收縮產(chǎn)生的血管搏動波，同時反映了心臟收縮和動脈特性[8]。故本研究將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論指導(dǎo)下的辨識內(nèi)容與腦血流動力學(xué)參數(shù)相結(jié)合，進一步探索S2峰的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)辨識特征，同時通過血流加速度的方式表示S1峰與S2峰的遞進關(guān)系，分析其在中醫(yī)體質(zhì)辨識中的意義，探索TCD在中醫(yī)體質(zhì)辨識中的結(jié)合位點，以期為中醫(yī)“治未病”思想提供數(shù)據(jù)支持，進一步指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合辨證論治。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準（1）TCD檢查者；（2）具有較好依從性，積極配合參加本次研究。

1.2 排除標(biāo)準（1）伴神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；（2）伴顱內(nèi)器質(zhì)性病變；（3）伴嚴重內(nèi)科疾病、癲癇等；（4）臨床資料不全者。

1.3 研究對象 本研究已獲得北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院倫理委員會批準（批號：DZMEC-KY-2019-180）。研究對象為2020年4—12月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院行TCD檢查的門診患者和健康體檢者，其中門診患者51例，健康體檢者13人，男27人，女37人，年齡30～75（51.35+14.03）歲。51例患者中主訴頭暈29例，頭痛22例。

1.4 方法

1.4.1 經(jīng)顱多普勒超聲檢查 采用美國Natus公司生產(chǎn)的TCD診斷儀（型號：SONARA/tek），探頭頻率為2 MHz。通過顳窗、眼窗和枕窗，分別記錄雙側(cè)大腦中動脈（MCA）、雙側(cè)頸內(nèi)動脈終末段（ICA）、雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段（CS）、雙側(cè)大腦前動脈（ACA）、雙側(cè)大腦后動脈（PCA）、雙側(cè)椎動脈（VA）、基底動脈（BA）近遠端的血流信號，測量14個血管部位的S1峰、S2峰血流速度（VS1、VS2）（cm/s），達（S1、S2）峰時間（TS1、TS2）（s），并進一步計算S1峰至S2峰的血流加速度（Acceleration）：AS2-1（cm/s2）=（VS2-VS1）/（TS2-TS1）。（見圖1）

圖1 經(jīng)顱多普勒超聲S2 峰及參數(shù)算法圖

1.4.2 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)量表評測及體質(zhì)判定 參照《9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)》[9]的9種中醫(yī)體質(zhì)量表中的項目進行評測，其中每個項目對應(yīng)5個選項，根據(jù)患者填寫的項目計算原始分值，再通過公式計算出每一種體質(zhì)的轉(zhuǎn)化分，最后依標(biāo)準判定體質(zhì)類型；當(dāng)出現(xiàn)兼夾體質(zhì)情況時，以最高的轉(zhuǎn)化分值作為觀察對象的主要體質(zhì)類型。轉(zhuǎn)化分的計算：原始分=所有項目分值相加的總和；轉(zhuǎn)化分=[（原始分-條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）]×100。其中平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其余8種體質(zhì)均為偏頗體質(zhì)。偏頗體質(zhì)的判定：轉(zhuǎn)化分≥40分判定為“是”；轉(zhuǎn)化分30～40分判定為“傾向是”；轉(zhuǎn)化分＜30分判定為“否”。平和質(zhì)判定標(biāo)準：體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分，且其余8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分＜30分。

1.5 觀察指標(biāo)（1）中醫(yī)體質(zhì)量表的評分結(jié)果；（2）S2峰血流速度與中醫(yī)體質(zhì)轉(zhuǎn)化分的相關(guān)性；（3）S1峰至S2峰的血流加速度與中醫(yī)體質(zhì)轉(zhuǎn)化分的相關(guān)性；（4）顱內(nèi)腦血管S1峰至S2峰的血流加速度平均值參數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，|r|＞0.7為高度相關(guān)；0.4＜|r|＜0.7為中度相關(guān)；|r|＜0.4為弱相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)體質(zhì)判定結(jié)果 中醫(yī)體質(zhì)分布人數(shù)排列依次為濕熱質(zhì)13人（20.31%，13/64），平和質(zhì)12人（18.75%，12/64），陽虛質(zhì)11人（17.19%，11/64），氣虛質(zhì)11人（17.19%，11/64），氣郁質(zhì)7人（10.94%，7/64），血瘀質(zhì)4人（6.25%，4/64），痰濕質(zhì)2人（3.12%，2/64），特稟質(zhì)2人（3.12%，2/64），陰虛質(zhì)2人（3.12%，2/64）。（見表1）

表1 中醫(yī)體質(zhì)判定結(jié)果

2.2 VS2與體質(zhì)轉(zhuǎn)化分的相關(guān)性 VS2-RPCA（右側(cè)大腦后動脈）和陽虛質(zhì)呈負相關(guān)（r=-0.355，P＜0.05），與濕熱質(zhì)呈負相關(guān)（r=-0.400，P＜0.05），與氣郁質(zhì)呈負相關(guān)（r=-0.360，P＜0.05）；VS2-LPCA（左側(cè)大腦后動脈）與濕熱質(zhì)呈負相關(guān)（r=-0.481，P＜0.01）。（見表2）

表2 中醫(yī)體質(zhì)與VS2 的相關(guān)系數(shù)

2.3 AS2-1與體質(zhì)轉(zhuǎn)化分的相關(guān)性 痰濕質(zhì)與AS2-1-RCS（右側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段）呈負相關(guān)（r=-0.541，P＜0.01）；濕熱質(zhì)與AS2-1-RMCA（右側(cè)大腦中動脈）呈負相關(guān)（r=-0.360，P＜0.05），與AS2-1-RCS（右側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段）呈負相關(guān)（r=-0.507，P＜0.01），與AS2-1-RVA（右側(cè)椎動脈）呈負相關(guān)（r=-0.359，P＜0.05）；血瘀質(zhì)與AS2-1-LICA（左側(cè)頸內(nèi)動脈終末段）呈正相關(guān)（r=0.481，P＜0.01）。（見表3～4）

表3 中醫(yī)體質(zhì)與AS2-1 的相關(guān)系數(shù)

3 討論

TCD技術(shù)主要通過動態(tài)監(jiān)測人體心動周期下的顱內(nèi)動脈血流動力學(xué)特點，反映腦血管結(jié)構(gòu)和功能的改變[10-12]，其中腦動脈血流頻譜形態(tài)是TCD重要參數(shù)，但分析較為復(fù)雜，可見圖形、可探及聲音的頻譜主要包括湍流、渦流、樂音樣聲音等改變[13]，難以形成定量指標(biāo)，且測量值變化范圍較小，往往較難具備特征性的識別度。因此血流頻譜分析是TCD技術(shù)不斷更新發(fā)展的重要研究方向[14-15]。

本團隊基于TCD檢查中心臟收縮期和舒張期血流速度對腦部血管狹窄程度的判別，以及氣血運行與體質(zhì)狀態(tài)的關(guān)系，擬進一步探討血流頻譜中收縮期峰時流速的組成和變化特點與中醫(yī)體質(zhì)的聯(lián)系。既往研究證實腦血流信號S1峰與中醫(yī)體質(zhì)辨識具有相關(guān)性，因此本研究進而探析TCD檢查腦血流信號S2峰對中醫(yī)體質(zhì)辨識的意義。血流頻譜中的S2峰存在于S1峰之后，是血流由左心室進入主動脈，沖擊血管壁隨后產(chǎn)生的動脈管壁回彈而形成。因此，S2峰出現(xiàn)時間和血流速度的差異可以作為動脈管壁彈性與心臟收縮能力之間聯(lián)系的指標(biāo)，以此與中醫(yī)體質(zhì)量表的臨床轉(zhuǎn)化分進行相關(guān)性分析，可進一步得出不同中醫(yī)體質(zhì)人群心臟射血能力與動脈管壁彈性的血流動力學(xué)特點。

表4 腦血管AS2-1 的參數(shù)值（cm/s2）

峰時流速分析顯示，陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)與右側(cè)大腦后動脈S2峰時流速呈負相關(guān)，濕熱質(zhì)與雙側(cè)大腦后動脈的S2峰時流速呈負相關(guān)。陽氣主推動和促進機體的生命活動，加快新陳代謝[16]，陽虛體質(zhì)人群存在代謝活動減退、體溫降低的特點，而氣郁體質(zhì)人群存在情志不暢、氣機郁滯的表現(xiàn)[17]。因此，兩者均具有導(dǎo)致血液循環(huán)減慢的因素。后循環(huán)血流經(jīng)頸椎橫突孔上行，從枕骨大孔進入顱內(nèi)后合并為基底動脈，為后循環(huán)供血。與前循環(huán)頸內(nèi)動脈入顱比較，后循環(huán)走行伴隨的骨性結(jié)構(gòu)較多，血管搏動性相對較小，容易受多種因素的影響，導(dǎo)致后循環(huán)血流速度減慢[18-19]。當(dāng)陽虛體質(zhì)引起陽氣推行血液無力，或氣郁體質(zhì)使氣血運行受阻，加之病理因素干擾時，常出現(xiàn)后循環(huán)血流速度減慢的情況。另一方面，前期研究顯示，濕熱質(zhì)與左側(cè)大腦后動脈S1峰時流速呈負相關(guān)[7]，后循環(huán)血流容易受濕熱阻滯的影響，進而導(dǎo)致大腦后動脈峰時流速降低，且后循環(huán)血管壁因解剖結(jié)構(gòu)的特點而出現(xiàn)血管內(nèi)膜受損的概率相對較高。此外，濕熱質(zhì)易出現(xiàn)炎癥刺激，可能是導(dǎo)致血管動脈粥樣硬化的危險因素之一。以上結(jié)果反映了顱內(nèi)后循環(huán)血流變化與陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)和濕熱質(zhì)有密切關(guān)系。

S1峰至S2峰過程中的血流加速度（AS2-1）等于S1峰與S2峰之間的血流速度差值和出現(xiàn)該差值所需要的時間比，雙峰之間的時間差為主動脈受沖擊到產(chǎn)生回縮的時間。因此，當(dāng)心臟射血能力出現(xiàn)異?；蜓芫植开M窄，以及動脈管壁的硬化均會導(dǎo)致AS2-1值的變化。本研究發(fā)現(xiàn)，與VS2峰時流速比較，AS2-1值可提供更多中醫(yī)體質(zhì)辨識相關(guān)結(jié)果，表明TCD檢查中峰時血流加速度可以為臨床提供更多、更有力的數(shù)據(jù)信息。

峰時血流加速度分析顯示，痰濕質(zhì)與右側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段的AS2-1值呈負相關(guān)，濕熱質(zhì)與右側(cè)大腦中動脈、右側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段、右側(cè)椎動脈的AS2-1值呈負相關(guān)。導(dǎo)致痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)與AS2-1值呈負相關(guān)的情況有兩種可能：血流速度差值增大或主動脈受沖擊到產(chǎn)生回縮時間縮短。痰濕質(zhì)與血管狹窄關(guān)系密切，痰濕滯絡(luò)類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中動脈粥樣硬化性改變造成的狹窄[20]，當(dāng)血管局部狹窄時，雙峰血流速度均升高，但差值增大，且雙峰時間距離縮短，這與倪玨民等[21]的研究結(jié)論一致，即腦梗死患者以痰濕質(zhì)人群居多。濕熱質(zhì)人群與頸內(nèi)動脈虹吸段的相關(guān)性較高，頸內(nèi)動脈虹吸段由于獨特的“U”型解剖結(jié)構(gòu)走行，是顱內(nèi)容易受到血流沖擊損傷的部位之一，也是易狹窄且伴隨AS2-1值降低的部位。盡管存在濕性黏滯、易阻礙血流的特點，但痰濕質(zhì)及濕熱質(zhì)造成的血管壁損傷，以及引起血小板聚集形成的動脈粥樣硬化改變，更易使S1峰過度抬高及雙峰間隔縮短，而致AS2-1值減低，即AS2-1絕對值增加。

既往研究認為S1峰時后延與腦動脈硬化關(guān)系密切[22-23]，本研究發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈終末段血流AS2-1值與血瘀質(zhì)呈正相關(guān)。血瘀質(zhì)人群普遍存在血行瘀滯，血或流通不暢或溢出脈外，是心腦血管疾病的高發(fā)人群[24]。兩個峰型之間的關(guān)系變化能夠早期對腦動脈硬化的發(fā)生進行預(yù)警。TCD圖像顯示，AS2-1值的升高表現(xiàn)為收縮峰的整體圓鈍化改變，故當(dāng)出現(xiàn)心臟收縮期顱內(nèi)血流峰值頻譜的圓鈍化，可提示顱內(nèi)動脈出現(xiàn)了粥樣硬化改變，繼續(xù)發(fā)展將會出現(xiàn)S1峰時流速低于S2峰時流速的情況，即臨床中的“峰時后延”[25]。“脈為血之府”，脈絡(luò)有形結(jié)構(gòu)的變化是導(dǎo)致人體血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素。因此，S1峰與S2峰之間AS2-1值的先期改變有利于中醫(yī)臨床對患者腦動脈硬化演變的判斷和提前干預(yù)，對中西醫(yī)臨床診療具有重要意義。

綜上所述，TCD血流動力學(xué)參數(shù)對中醫(yī)體質(zhì)辨識具有一定指導(dǎo)作用，可豐富中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的內(nèi)涵和疾病辨識，尤其是在“治未病”理論指導(dǎo)下進行中醫(yī)藥早期干預(yù)，具有臨床指導(dǎo)意義。但本研究樣本量有限，人群體質(zhì)常為兼夾，各有偏重，顱內(nèi)循環(huán)由于解剖結(jié)構(gòu)不同亦存在一定差異，還需要進一步擴大樣本量，進行針對性的機制研究。