關(guān)節(jié)康膏治療膝骨關(guān)節(jié)炎42例的近期療效觀察*

郭富明，劉付懿斐，霍少川，趙世婷，樊粵光，楊俊興

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)，廣東 深圳 518000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙為主要表現(xiàn)的關(guān)節(jié)退行性疾病，患者多因慢性疼痛而引起膝關(guān)節(jié)周圍肌肉（主要以股四頭肌為主）失用性萎縮，進(jìn)而引起肌力下降而導(dǎo)致進(jìn)行性功能障礙。膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南（2020年版）[1]指出，KOA患者進(jìn)行合理的功能鍛煉，可直接影響KOA癥狀的發(fā)生、病情的進(jìn)展及預(yù)后。中醫(yī)藥治療KOA具有療效顯著及不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，其中補(bǔ)腎活血中藥具有改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥吸收、緩解疼痛的作用[2]。等速肌力測(cè)試過(guò)程中被檢測(cè)者運(yùn)動(dòng)速度保持不變，使下肢強(qiáng)力屈伸產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)力轉(zhuǎn)化為扭力。等速肌力測(cè)試能精準(zhǔn)分析和評(píng)估肢體的屈伸運(yùn)動(dòng)及肌肉收縮能力[3]，對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的功能鍛煉康復(fù)具有指導(dǎo)意義。本研究擬探討關(guān)節(jié)康膏治療膝骨關(guān)節(jié)炎的近期療效，觀察其對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者等速肌力測(cè)試結(jié)果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[4]擬定。（1）1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）年齡≥50歲；（3）晨僵≤30 min；（4）活動(dòng)時(shí)骨擦音/骨擦感；（5）膝關(guān)節(jié)負(fù)重X線片提示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊變、骨贅形成；（6）MRI提示軟骨損傷、骨贅形成、軟骨下骨髓水腫和（或）囊變、半月板退行性改變或損傷。符合（1）（2）（3）（4）（5）或（1）（5）或（1）（6）時(shí)可診斷。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]骨性關(guān)節(jié)炎“肝腎不足，筋脈瘀滯”診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。（1）主癥：關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝痛；（2）次癥：活動(dòng)不利，運(yùn)作牽強(qiáng)；（3）舌脈：舌質(zhì)偏紅，苔薄或薄白，脈滑或弦。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥50歲；（3）治療前1周內(nèi)未口服非甾體抗炎藥（NSAID）/激素等藥物；（4）單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病；（5）K-L分級(jí)[6]為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)患者；（6）自愿接受口服藥物治療；（7）自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并骨折、骨腫瘤、風(fēng)濕性骨病等影響患者活動(dòng)能力；（2）患有精神疾病不能配合者；（3）妊娠患者；（4）對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏的患者；（5）因血液疾病致凝血障礙患者；（6）合并嚴(yán)重心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病患者；（7）拒絕簽署知情同意書的患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）治療過(guò)程中接受其他關(guān)于膝關(guān)節(jié)疼痛的治療；（2）治療過(guò)程中不配合治療影響療效評(píng)估者；（3）治療過(guò)程中因口服藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)而退出研究者；（4）治療過(guò)程中因個(gè)人原因自行退出研究者；（5）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而失誤納入的患者。

1.5 研究對(duì)象 選取2019年7月至2020年7月廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）收治的84例KOA患者，采用適應(yīng)性隨機(jī)分組方法，按來(lái)診時(shí)間前42例患者納入對(duì)照組；為確保病情均衡，根據(jù)對(duì)照組患者K-L分級(jí)比例對(duì)后42例患者的病情比例進(jìn)行配比，將比例差異不大于10%的42例患者納入治療組?；颊呷虢M后，由科室治療師記錄患者聯(lián)系方式，在治療期間通過(guò)電話聯(lián)系患者復(fù)診及治療。對(duì)照組脫落7例，治療組剔除3例、脫落2例。對(duì)照組35例、治療組37例完成研究。本次研究已經(jīng)取得廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（福田）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審查批號(hào)：GZYLL(KY)-2020-006。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組 口服塞來(lái)昔布膠囊（商品名：西樂(lè)葆，輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140106），0.1 g/次，2次/d。

1.6.2 治療組 口服自制關(guān)節(jié)康膏，1袋/次，2次/d。藥物組成：紅花36 g，綿萆薢8 g，豆蔻12 g，羌活12 g，枸杞子24 g，全蝎5 g，牛膝18 g，獨(dú)活18 g，麻黃4 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，木香12 g，木瓜12 g，白芥子24 g，杜仲18 g，補(bǔ)骨脂4 g，細(xì)辛3 g。由我院膏方室統(tǒng)一制作，將上述藥物充分浸泡后置入瓷質(zhì)容器煎煮2次得到藥液，將藥液過(guò)濾處理后重新放入容器內(nèi)煮沸濃縮至藥液黏稠，當(dāng)容器內(nèi)藥液出現(xiàn)較大氣泡時(shí)濃縮結(jié)束，用竹筷挑動(dòng)可見(jiàn)藥液呈拉絲狀時(shí)進(jìn)行涼膏和包裝。每袋裝入10 g關(guān)節(jié)康膏。

兩組均持續(xù)治療4周，并分別于治療前及治療后收集觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.7 觀察指標(biāo)（1）HSS評(píng)分[7]：HSS評(píng)分包括膝關(guān)節(jié)疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力情況、屈曲畸形、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性6項(xiàng)，共100分，可反映患者膝關(guān)節(jié)功能，評(píng)分越高膝關(guān)節(jié)功能越好。（2）VAS評(píng)分：將患者疼痛程度分為0～10分，指引患者在0～10分中選擇與自己相符的疼痛分值。（3）等速肌力測(cè)試：檢測(cè)等速屈肌峰力矩、伸肌峰力矩及平均功率。峰值力矩為膝關(guān)節(jié)屈、伸肌的最大爆發(fā)力，可反映患者膝關(guān)節(jié)肌力；平均功率為膝關(guān)節(jié)在單位時(shí)間內(nèi)做功的能力，可反映肌肉功能。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]，根據(jù)癥狀分級(jí)量化積分減少程度及癥狀體征改善程度評(píng)定臨床療效。臨床控制：疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，積分減少≥95%；顯效：疼痛消失，活動(dòng)不受限，積分減少≥70%，＜95%；有效：疼痛基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，積分減少≥30%，＜70%；無(wú)效：疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，積分減少＜30%。積分評(píng)定以膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀分級(jí)量化表為依據(jù)，按疼痛，活動(dòng)與疼痛的關(guān)系，以及功能障礙相關(guān)的特殊檢查分項(xiàng)以輕、中、重分級(jí)加權(quán)評(píng)分，具體包括夜間臥床疼痛、晨僵或起床后痛加重、行走時(shí)疼痛、坐位站立疼痛、最大行走距離、日常活動(dòng)、登上標(biāo)準(zhǔn)登機(jī)梯、走下標(biāo)準(zhǔn)登機(jī)梯、蹲下或彎曲膝關(guān)節(jié)、不平路面行走等10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)總分5分（輕度：1分，中度：3分，重度：5分），總分50分。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（）表示，計(jì)數(shù)資料使用率或構(gòu)成比表示；計(jì)量資料滿足正態(tài)分布時(shí)，同組治療前后的數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布或方差不齊時(shí)，計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，同組比較及組間比較選用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 研究完成結(jié)果及不良反應(yīng) 治療過(guò)程中，對(duì)照組4例患者因服藥過(guò)程中出現(xiàn)腹痛、反酸、呃逆等胃腸道反應(yīng)拒絕繼續(xù)服藥而脫落，3例患者因未復(fù)診而脫落；治療組3例患者因服藥不規(guī)律、不接受關(guān)節(jié)康膏治療而被剔除，2例患者因未復(fù)診而脫落。剔除及脫落病例不納入統(tǒng)計(jì)。治療組5例患者出現(xiàn)口干、腹瀉、腹脹等不適，治療第1周降低治療頻次為1次/d，第2周繼續(xù)2次/d，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，患者未脫落，治療4周后患者觀察指標(biāo)評(píng)分均非最大值和最小值，可納入統(tǒng)計(jì)分析，判定不影響療效評(píng)估。

2.3 兩組患者臨床療效比較 對(duì)照組總有效率為82.86%（29/35），治療組總有效率為86.49%（32/37），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者臨床療效比較 [例（%）]

2.4 兩組患者治療前后HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前兩組患者HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療4周后，兩組患者HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療后HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者治療前后HSS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）

表3 兩組患者治療前后HSS 評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（）

2.5 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 治療前兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療4周后，兩組患者VAS評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組患者治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表4）

表4 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較 [M(P25，P75)，分]

2.6 兩組患者治療前后屈肌峰力矩、伸肌峰力矩、平均功率比較 治療前兩組患者屈肌峰力矩、伸肌峰力矩、平均功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療4周后，兩組患者屈肌峰力矩、伸肌峰力矩、平均功率均較治療前升高（P＜0.05），且治療組患者治療后伸肌峰力矩、平均功率均高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者治療4周后屈肌峰力矩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表5）

表5 兩組患者治療前后屈肌峰力矩、伸肌峰力矩、平均功率比較

3 討論

KOA是骨科常見(jiàn)關(guān)節(jié)疾病，多發(fā)于中老年人，其發(fā)病率與年齡密切相關(guān)。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)KOA的發(fā)病率為18%，且女性發(fā)病率明顯高于男性，已造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。其主要表現(xiàn)為間斷性慢性疼痛，嚴(yán)重者可致患者殘疾。本病屬中醫(yī)學(xué)“膝痹”“骨痹”“痹證”等范疇。目前西醫(yī)早中期治療以控制疼痛、緩解癥狀等對(duì)癥治療為主，并未有針對(duì)病因治療的特效療法。中醫(yī)藥治療膝痹主要以補(bǔ)肝腎、活血祛瘀通經(jīng)為法，通過(guò)調(diào)整機(jī)體臟腑功能，起到強(qiáng)筋壯骨，延緩病情進(jìn)展的作用[9]，可顯著改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[10]。塞來(lái)昔布膠囊作為NSAID類藥物的代表藥物，已被多個(gè)指南[11-13]推薦治療KOA，但存在胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等風(fēng)險(xiǎn)。故本研究根據(jù)既往研究[14-15]，對(duì)比了口服4周關(guān)節(jié)康膏與口服4周塞來(lái)昔布膠囊治療本病的近期療效，以期為臨床提供效果相近而安全性更高的治療方式。

《素問(wèn)·上古天真論篇》指出“七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！狈浌饨淌谡J(rèn)為膝痹病為本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎虧虛是本病發(fā)病的病機(jī)?！夺t(yī)學(xué)入門》：“痹屬風(fēng)寒濕三氣侵入而成，然外邪非氣血虛則不入?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)·痹癥有瘀血說(shuō)》：“總逐風(fēng)寒，去濕熱，已凝之血更不能活?！敝欣夏耆嗽跉庋文I本虧的基礎(chǔ)上，外受風(fēng)寒濕邪侵襲或跌仆扭傷，而致膝關(guān)節(jié)局部氣血瘀滯，痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致發(fā)病。治當(dāng)補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)筋壯骨，活血化瘀以標(biāo)本共治，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常功能[16]。樊粵光教授在此基礎(chǔ)上，總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，擬方關(guān)節(jié)康治療本病，取得了良好的療效[17-19]。我院在關(guān)節(jié)康的基礎(chǔ)上通過(guò)調(diào)整制備方法而成的關(guān)節(jié)康膏方，具有作用更溫和，藥效更持久，且便于儲(chǔ)存與服用的優(yōu)點(diǎn)[20]。關(guān)節(jié)康膏具有補(bǔ)腎活血、祛瘀通經(jīng)的功效。方中杜仲、補(bǔ)骨脂性溫，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之效；牛膝、枸杞子、獨(dú)活可補(bǔ)肝腎，牛膝兼引藥下行至膝；羌活、豆蔻具有化濕通痹止痛之功；紅花、當(dāng)歸可活血養(yǎng)血；木瓜、全蝎、木香可舒筋通絡(luò)，理氣止痛；細(xì)辛、白芥子開(kāi)竅通絡(luò)止痛。諸藥合用，可達(dá)補(bǔ)肝益腎、強(qiáng)筋壯骨、活血通絡(luò)止痛的功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，補(bǔ)腎活血中藥具有調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥因子的作用[21-23]。前期研究顯示，關(guān)節(jié)康制劑可通過(guò)調(diào)控機(jī)體IL-6表達(dá)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)損傷的修復(fù)[24]。

膝關(guān)節(jié)是人體內(nèi)最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，人體行走及站立時(shí)主要依靠股四頭肌的收縮，因此股四頭肌肌力的大小對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎患者具有重要意義。等速肌力測(cè)試系統(tǒng)能將膝關(guān)節(jié)肌力數(shù)據(jù)量化，因其結(jié)果可靠且具有可重復(fù)性的特點(diǎn)，在臨床中被廣泛地應(yīng)用于指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)鍛煉[25]。本研究中等速肌力測(cè)試結(jié)果提示，關(guān)節(jié)康膏可提升膝骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)的伸肌峰力矩及平均功率，具有增強(qiáng)股四頭肌肌力及改善肌肉功能效果，進(jìn)一步證實(shí)了關(guān)節(jié)康膏具有強(qiáng)筋壯骨的功效。其機(jī)制可能與減輕患膝疼痛、改善功能相關(guān)。研究表明，增強(qiáng)股四頭肌的肌力可有效降低膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[26]。

本研究旨在探討關(guān)節(jié)康膏治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效及對(duì)患者等速肌力測(cè)試結(jié)果的影響。結(jié)果顯示，兩組患者治療4周后疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）均較治療前降低（P＜0.05），且治療組患者治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)康膏緩解疼痛效果較好。兩組患者治療4周后HSS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較治療前改善（P＜0.05），但兩組患者治療后HSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種藥物均可改善患者膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度，但總體功能仍略低于正常范圍。機(jī)制可能與緩解疼痛，解除痛性功能受限狀態(tài)相關(guān)。兩組患者治療4周后的屈肌峰力矩、伸肌峰力矩和平均功率較治療前改善（P＜0.05），且治療組患者治療后伸肌峰力矩、平均功率均高于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組患者治療后屈肌峰力矩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示兩組患者的肌力及肌肉功能均得到提升。兩組患者療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示關(guān)節(jié)康膏與塞來(lái)昔布療效相近。

研究過(guò)程中，兩組均有患者出現(xiàn)胃腸道不適癥狀，但治療組患者調(diào)整用藥頻次后可緩解，且未因此脫落，說(shuō)明關(guān)節(jié)康膏安全性較好。與對(duì)照組比較，治療組患者依從性更高。

本項(xiàng)研究存在以下局限與不足：首先隨訪時(shí)間只有4周，治療結(jié)束后未進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，僅能提示該治療方式具有短期療效，未能說(shuō)明該治療方式是否具有遠(yuǎn)期療效；其次，本研究樣本量較少，未能提供級(jí)別較高的臨床證據(jù)，研究組在今后的研究中應(yīng)納入更大的樣本量，并優(yōu)化研究方案，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以提供級(jí)別更高的臨床證據(jù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)康膏治療膝骨關(guān)節(jié)炎近期療效明確，能緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高肌肉功能及膝關(guān)節(jié)肌力，值得臨床推廣。