中老年非ST段抬高急性冠脈綜合征病人冠狀動脈病變程度與心電圖R波峰時限的相關(guān)性分析

林 珍，王 琦，周艷輝，祝 葉，王康鳴

近年來，冠心病病人死亡率有所下降，但非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)是死亡的主要原因[1]。冠狀動脈病變嚴(yán)重程度與冠心病病人死亡率密切相關(guān)，常用的評估冠心病嚴(yán)重程度的系統(tǒng)是SYNTAX評分[2]。SYNTAX研究的一項重要貢獻(xiàn)是提出積分的概念，這是根據(jù)冠狀動脈病變解剖特點進(jìn)行危險分層的積分系統(tǒng)，采用病變位置、嚴(yán)重程度、分叉、鈣化等解剖特點定量評價冠狀動脈病變復(fù)雜程度，以期指導(dǎo)臨床治療[3]。SYNTAX評分是基于冠狀動脈病變數(shù)量、定位和功能而計算的，且高SYNTAX評分與死亡率增加有關(guān)[4]。高SYNTAX評分相關(guān)因素的病人通過及早轉(zhuǎn)診或及時進(jìn)行冠狀動脈血管造影和血運重建可改善預(yù)后[5]。入院心電圖存在ST段抬高是急性冠脈綜合征緊急血運重建的重要決定因素[6]。雖然心電圖可提供ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人心肌梗死存在、程度和定位的相關(guān)信息，但提供的信息是有限的[7]。R波峰時限(RWPT)表示電活動從心室的心內(nèi)膜傳導(dǎo)至心外膜的時間，存在心室肥大和擴(kuò)張及束支傳導(dǎo)阻滯的情況下RWPT延長，由于浦肯野纖維和心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)延遲，在心肌缺血中RWPT延長[8]。有研究顯示，高SYNTAX評分的病人心肌質(zhì)量隨著缺血增加[9]。由缺血導(dǎo)致的RWPT延長誘導(dǎo)浦肯野纖維和心肌細(xì)胞傳導(dǎo)延遲。本研究分析中老年非ST段抬高急性冠脈綜合征病人冠狀動脈病變程度與心電圖RWPT的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2017年1月海口市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的234例，年齡>55歲的病人，明確診斷為NSTEMI和UAP。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有明確的冠心病病史；輕度以上的原發(fā)性瓣膜?。蛔笫沂湛s功能障礙或心肌??；心電圖中顯示STEMI征象；Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯或完全束支傳導(dǎo)阻滯的病人。按照排除標(biāo)準(zhǔn)，納入176例既往無心臟病史的病人納入。病人按照指南進(jìn)行治療，給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、依諾肝素、β-受體阻滯劑、他汀類和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體Ⅱ阻滯劑治療。本研究根據(jù)赫爾辛基宣言原則進(jìn)行審查和批準(zhǔn)。

1.2 血管造影 所有病人均經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈造影，將冠狀動脈造影記錄到數(shù)字媒體進(jìn)行定量分析。冠狀動脈造影由2位專業(yè)心臟病介入專家評估，對病人其他信息不知情。若評估出現(xiàn)分歧，協(xié)商解決。SYNTAX評分計算中使用直徑為1.5 mm和阻塞50%的冠狀動脈，使用在線SYNTAX評分計算器(2.1版，www.syntaxscore.com)。根據(jù)SYNTAX評分研究的左主干亞組危險分層分析結(jié)果將SYNTAX評分0～22分的病變定義為輕度，SYNTAX評分23～32分的病變定義為中度，SYNTAX≥33分的病變定義為重度[10]。

1.3 心電圖 通過低通濾波器(0.5～25.0 Hz)，25 mm/s紙速和10 mm/mV電壓校準(zhǔn)進(jìn)行心電圖檢查獲得病人入院時心電圖。使用數(shù)字圖像處理軟件掃描和分析心電圖記錄。所有測量均由2位專業(yè)心血管內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行，對病人其他信息不知情。使用12導(dǎo)聯(lián)心電圖測量QRS波持續(xù)時間(QRSD)和RWPT并取最大值。QRSD定義為從QRS波復(fù)合體開始到J點的間隔；RWPT定義為從QRS復(fù)合波的起點到R或R′波峰值的間隔。所有持續(xù)時間均以毫秒(ms)計算。與ST段偏移相關(guān)的參數(shù)：ST段壓低(STD)0.5～<1 mm，至少2個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)STD≥0.5 mm；至少2個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)STD≥1 mm； aVR導(dǎo)聯(lián)中的ST段抬高≥0.5 mm(AVRSTE)。STD和AVRSTE分別在J點后80 ms和20 ms處進(jìn)行。T波倒置(TWI)定義為T波至少2個相鄰導(dǎo)聯(lián)≥1 mm負(fù)偏離。

2 結(jié) 果

2.1 不同SYNTAX評分病人臨床資料比較 共納入176例NSTEMI病人，年齡(73.64±8.65)歲。將SYNTAX評分>22分的病人作為高SYNTAX評分組(45例)，SYNTAX評分≤22分的病人作為低SYNTAX評分組(131例)。不同SYNTAX評分病人臨床資料比較見表1。

表1 不同SYNTAX評分病人臨床資料比較

(續(xù)表)

2.2 高SYNTAX評分的影響因素分析 以高SYNTAX評分為因變量(是=0，否=1)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：LVEF、AVRSTE和RWPT是高SYNTAX評分的獨立影響因素。詳見表2。

表2 高SYNTAX評分的影響因素分析

2.3 不同RWPT病人臨床資料比較 根據(jù)RWPT將病人分為長RWPT組(RWPT≥43.8 ms)和短RWPT組(RWPT<43.8 ms)，不同RWPT病人臨床資料比較見表3。

表3 不同RWPT病人臨床資料比較

2.4 RWPT和QRSD與年齡、LVEF、SYNTAX評分、CK-MB和肌鈣蛋白I的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示：RWPT與年齡、SYNTAX評分、CK-MB和肌鈣蛋白I呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)；QRSD與年齡和SYNTAX評分呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)。詳見表4。

表4 RWPT和QRSD與年齡、LVEF、SYNTAX評分、CK-MB和肌鈣蛋白I的相關(guān)性分析

2.5 RWPT和LVEF對高SYNTAX評分的預(yù)測價值分析 RWPT預(yù)測高SYNTAX評分的ROC曲線下面積(AUC)為0.636[95%CI(0.586，0.687)]；LVEF預(yù)測高SYNTAX評分的AUC為0.619[95%CI(0.571，0.668)]。RWPT的預(yù)測價值略高于LVEF。詳見圖1。

圖1 RWPT與LVEF預(yù)測高SYNTAX評分ROC曲線圖

3 討 論

SYNTAX評分是確定冠心病復(fù)雜性、識別高風(fēng)險受試者及指導(dǎo)冠狀動脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療決策的常用工具[11]。SYNTAX評分預(yù)測不良預(yù)后的臨床價值已得到證實，不僅在穩(wěn)定性冠心病中，而且在急性冠脈綜合征中也是如此[12]。識別與高SYNTAX評分相關(guān)的參數(shù)，通過早期干預(yù)可改善急性冠脈綜合征病人預(yù)后，促進(jìn)早期血運重建和復(fù)雜冠狀動脈解剖的準(zhǔn)備[13]。糖尿病是冠心病的危險因素，與嚴(yán)重動脈粥樣硬化相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，高SYNTAX評分病人糖尿病患病率較高，LVEF較低。Brimo等[15]研究顯示，心肌梗死病人低LVEF與預(yù)后不良和廣泛冠心病相關(guān)。同時結(jié)果顯示，低LVEF與高SYNTAX評分有關(guān)，LVEF是高SYNTAX評分的獨立預(yù)測因子。

心電圖是臨床常見的檢查之一，可提供一定的預(yù)后信息，因此，心電圖在診斷和預(yù)測急性冠脈綜合征中具有重要的價值。心電圖可早期診斷STEMI，便于STEMI病人立即轉(zhuǎn)診并進(jìn)行再灌注治療[16]。心電圖診斷NSTEMI/UAP的靈敏度和特異度較低，且多數(shù)病人未表現(xiàn)出特征性診斷體征[17]。Kundi等[18]研究1 416例患有UAP和NSTEMI的病人，結(jié)果顯示，有明確心電圖改變的病人不到60.0%，其中20.5%的病人發(fā)現(xiàn)TWI，12.4%的病人中發(fā)現(xiàn)STD≥1 mm。本研究中，29.5%的病人中發(fā)現(xiàn)TWI，25.0%的病人STD 0.5～<1 mm，14.2%的病人STD≥1 mm。與Nakashima等[19]研究報道相近。

由于缺乏特異性心電圖結(jié)果診斷或預(yù)測NSTEMI/UAP病人的不良預(yù)后，促使臨床醫(yī)生探索新的參數(shù)。由于浦肯野系統(tǒng)和心肌細(xì)胞的缺血相關(guān)傳導(dǎo)延遲引起QRSD延長。心肌梗死病人QRSD延長與心肌重塑、低LVEF、院內(nèi)不良心血管事件、不完全再灌注和左主干冠狀動脈/3支血管疾病有關(guān)[20]。本研究中，盡管高SYNTAX評分的病人具有較長的QRSD，但未發(fā)現(xiàn)延長的QRSD是高SYNTAX評分的獨立預(yù)測因子。

RWPT延長與傳導(dǎo)系統(tǒng)中心室肥大、擴(kuò)張和紊亂有關(guān)[21]。一項研究表明，急性心肌缺血導(dǎo)致RWPT延長[22]。另一項研究顯示，接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的STEMI病人RWPT延長與再灌注受損有關(guān)[23]。浦肯野纖維和心室肌細(xì)胞缺血誘導(dǎo)傳導(dǎo)延遲在高SYNTAX評分的缺血性心肌病人中明顯，因此，導(dǎo)致QRS和RWPT大幅延長[24]。本研究結(jié)果顯示，高SYNTAX評分病人QRSD和RWPT顯著延長，而RWPT是高SYNTAX評分的獨立預(yù)測因子[25]。RWPT相較于QRSD預(yù)測高SYNTAX評分的優(yōu)勢有以下幾種解釋：QRSD代表整個心室肌細(xì)胞的去極化，但RWPT代表與被測量導(dǎo)聯(lián)相關(guān)的心肌去極化；左束支傳導(dǎo)阻滯和左心室容量過載導(dǎo)致V4～V6導(dǎo)聯(lián)中RWPT延長；右心室容量過載導(dǎo)致V1～V2導(dǎo)聯(lián)中RWPT延長。左束支阻滯導(dǎo)致橫向?qū)?lián)RWPT延長。因此，RWPT表示被測量導(dǎo)聯(lián)相關(guān)的心肌區(qū)域傳導(dǎo)延遲；具有高SYNTAX評分的急性冠脈綜合征可能導(dǎo)致嚴(yán)重缺血，導(dǎo)致與罪犯病變相關(guān)的心肌區(qū)域RWPT延長[26]。

綜上所述，NSTEMI/USAP病人存在STD，AVRSTE及QRSD和RWPT延長與冠心病嚴(yán)重程度有關(guān)，RWPT對高SYNTAX評分的預(yù)測價值略高于LVEF。