丁香柿蒂湯治療起搏器廢棄電極導線致心力衰竭并呃逆1例

查玉玲，孔 淼，房玉濤，張振鵬，杜 柏，周育平

起搏器植入的長期并發(fā)癥包括三尖瓣反流、心房顫動、心力衰竭、感染等[1]。近年來，心內(nèi)廢棄電極導線逐漸成為心臟起搏器更換后的重要問題。本例病人起搏器更換后廢棄電極導線致三尖瓣關(guān)閉不全，出現(xiàn)心力衰竭并呃逆，運用溫中降逆法治療，獲得捷效，故遵循病例報告方法[2]，整理如下。

1 病例資料

1.1 一般資料 病人，男，76歲。因“胸悶喘憋、呃逆20 d，發(fā)熱3 d”，于2010年2月24日收治入院。病人1998年因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入雙腔起搏器。2個月前病人于當?shù)蒯t(yī)院更換脈沖發(fā)生器，術(shù)后囊袋感染，遂重新植入單腔起搏器(新發(fā)心房顫動)，廢棄電極導線保留于心腔內(nèi)。20 d前病人出現(xiàn)胸悶氣喘，間斷呃逆，疲乏無力。3 d前出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，體溫最高39 ℃，白細胞計數(shù)6.14×109/L，中性粒細胞比值89.4%，紅細胞計數(shù)2.72×1012/L，血紅蛋白87 g/L，血鉀3.36 mmol/L。胸部X線片：肺紋理粗重，心影明顯增大，抗感染，促進胃腸動力治療無效。癥見：胸悶氣短，活動氣喘，不能平臥，周身乏力，呃逆不止，晝夜不停，寒戰(zhàn)高熱，多在夜間發(fā)作，口服解熱鎮(zhèn)痛藥體溫降至37.5 ℃，食欲不振，脘腹脹滿，雙下肢中度水腫，小便量少，大便多日一行，質(zhì)不成形，畏寒，眠差。查體：體溫37.2 ℃，血壓130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，貧血貌，皮膚結(jié)膜蒼白，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及細濕啰音，心界擴大，左心緣位于第5肋間左鎖骨中線外側(cè)1.0 cm，右心緣位于第5肋間胸骨外2.5 cm，心率71次/min，心音低鈍，第一心音強弱不等，心律絕對不齊，二尖瓣及三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。肝下界位于右側(cè)鎖骨中線肋下4 cm，劍突下3 cm，脾肋下可及。雙下肢中度凹陷性水腫，手指尖端掌側(cè)可見紅色小結(jié)節(jié)。舌淡胖大，苔厚膩微黃，脈沉弦。輔助檢查，心電圖：心房撲動和心室起搏心律。血常規(guī)：紅細胞計數(shù)2.71×1012/L，血紅蛋白90 g/L，中性粒細胞比值87.1%；凝血功能：D-二聚體389 μg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物9.2 mg/L；生化指標：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶56 U/L，血鉀3.7 mmol/L，碳酸氫鹽21.8 mmol/L，清蛋白26.7 g/L，總膽固醇2.47 mmol/L；腦鈉肽2 420 pg/mL；血氣分析：動脈二氧化碳分壓(PCO2)31.8 mmHg，腹部平片：未見腸梗阻。心臟彩超：左室射血分數(shù)62%，左室短軸縮短率32%，左室內(nèi)徑43 mm，右室內(nèi)徑47 mm，左房內(nèi)徑42 mm，右房內(nèi)徑30 mm。結(jié)論：心房增大，右室增大，主動脈瓣退變并少量反流，肺動脈瓣少量反流，二尖瓣少量至中量反流，三尖瓣中度反流；肺動脈高壓；左室舒張功能降低；心包積液。腹部超聲：脾臟13.0 cm×4.6 cm。動態(tài)心電圖：心房顫動+心室起搏心律，不純心房撲動，偶發(fā)室性期前收縮，心室起搏比值87%，起搏器起搏和感知功能良好。中醫(yī)診斷：胸痹，痰熱內(nèi)蘊。西醫(yī)診斷：心律失常，心房顫動，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，起搏器植入術(shù)后，心功能Ⅲ級，肺部感染，中度貧血。

1.2 治療經(jīng)過 硫酸氫氯吡格雷抗血小板聚集；呋塞米和螺內(nèi)酯利水消腫；富馬酸比索洛爾控制心率，改善舒張功能；鹽酸莫西沙星注射液靜脈輸注抗感染；蔗糖鐵注射液靜脈輸注糾正貧血。中藥清熱化痰為主，黃連6 g，半夏9 g，竹茹12 g，丹參20 g，陳皮12 g，郁金12 g，茯苓15 g，赤芍15 g。治療1周，癥狀加重，間斷寒戰(zhàn)高熱，夜間白天均有發(fā)作，體溫最高達40 ℃，需使用解熱鎮(zhèn)痛藥，呃逆不斷，影響進食和睡眠，乏力腹脹，下肢水腫加重，大便溏薄，每日2次或3次。生化檢查大致如前，血常規(guī)：紅細胞計數(shù)2.23×1012/L，血紅蛋白72 g/L，白細胞計數(shù)3.29×109/L，中性粒細胞比值73.3%，血小板計數(shù)86×109/L。2010年3月2日進行病例討論。依據(jù)感染性心內(nèi)膜炎的Duke診斷標準，病人符合3項次要標準，考慮診斷為可疑感染性心內(nèi)膜炎，需聯(lián)合抗感染治療。更換起搏器后原有廢棄電極導線剪斷，殘留電極導線殘端逐漸向右心房移動，考慮心力衰竭和三尖瓣大量反流與廢棄電極導線移位影響三尖瓣開合有關(guān)。病人呃逆與起搏器植入合并心力衰竭胃腸淤血有關(guān)。電極植入過深或起搏電壓過高均可導致呃逆，嘗試調(diào)整起搏電壓減輕呃逆。病人年老久病，多次手術(shù)，大量使用抗生素，食欲不振，大便溏薄，舌苔雖然厚膩，但刮除表面黃苔，下面舌苔白膩且無根，是胃氣衰敗的危候，辨證屬脾胃陽虛、寒濕中阻。急當溫中散寒、除濕降逆。調(diào)整方案：①中醫(yī)治療以丁香柿蒂湯、旋覆代赭湯加減，丁香10 g，柿蒂10 g，紅參15 g，干姜40 g，茯苓15 g，百合10 g，烏藥10 g，旋覆花10 g(包煎)，生代赭石10 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草6 g；②完善血培養(yǎng)，心臟超聲尋找贅生物；③莫西沙星注射液聯(lián)合哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染；④心力衰竭以利尿治療為主；⑤改善營養(yǎng)狀態(tài)，氨基酸注射液、白蛋白注射液靜脈輸注。

1.3 治療結(jié)局 口服中藥2 d后，呃逆明顯減輕，胃脘脹滿、乏力倦怠減輕，飲食情況好轉(zhuǎn)。血培養(yǎng)多次均未見細菌生長，心臟超聲如前，未見明顯贅生物。體溫逐漸下降至37.4 ℃。血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.8×109/L，中性粒細胞比值51.5%，紅細胞計數(shù)2.6×1012/L，血紅蛋白84 g/L；生化指標：肝腎功能、電解質(zhì)、清蛋白均在正常范圍。于2010年3月19日出院。病人至北京大學人民醫(yī)院就診，鑒于基礎(chǔ)疾病多，導線移位嚴重，不具備取出條件。4個月后病人因多臟器衰竭死亡。

2 討 論

2.1 起搏器相關(guān)心功能不全的認識 心力衰竭是起搏器植入后常見的并發(fā)癥之一。有研究顯示，起搏器植入人群左心功能不全患病率約為50%，是一般人群的20～25倍[3]。植入右室起搏器后2.9年，左室收縮功能下降約5%[4]。20世紀90年代，缺乏正常房室同步收縮導致心排血量減少和心房壓力升高，引起心力衰竭起搏器綜合征認為是起搏器植入后心力衰竭的重要原因。有研究顯示，起搏器綜合征發(fā)生率為7%～20%，且不局限于VVI刺激模式，在心房甚至雙腔起搏(VDD、DDI、DDD)中均可見到[5]。有研究顯示，長期右室起搏導致左室重構(gòu)是起搏器植入后心力衰竭發(fā)生的核心機制；右室起搏產(chǎn)生的電位通過心肌緩慢且不均勻傳導，室間室內(nèi)電位不同步，引起心肌細胞結(jié)構(gòu)和心室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)重構(gòu)，進而導致心室機械收縮不同步，最終發(fā)生心力衰竭[6]。基線左室射血分數(shù)是心力衰竭唯一的獨立預(yù)測因子，基線左室射血分數(shù)(48%)可預(yù)測右室起搏時左室不同步；對輕度左室射血分數(shù)(35%～50%)的病人及心動過緩的右室起搏適應(yīng)證需仔細評估[7]。

三尖瓣反流是起搏器植入后的常見并發(fā)癥。有研究顯示，起搏器植入后三尖瓣反流患病率為25%～29%，對照組為12%～13%，起搏器植入后827 d內(nèi)，11%～25%的病人存在三尖瓣反流惡化1級或2級，進而可能出現(xiàn)右心衰竭，也可無明顯癥狀[8]。主要是由于三尖瓣瓣葉與起搏器導線粘連引起運動受限，從而導致后瓣葉與間隔和前瓣葉異常結(jié)合[9]。有研究表明，起搏器植入后12 h即有新的心內(nèi)膜形成，在電極周圍形成纖維鞘，導致多個心內(nèi)膜附著、纖維化和黏附，進一步影響三尖瓣功能[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過三尖瓣的導線越多，發(fā)生三尖瓣反流惡化風險越高[11]。

本例病人心腔內(nèi)存留的廢棄電極，加重了三尖瓣反流和心力衰竭，同時易合并感染，發(fā)生血栓，并發(fā)肺栓塞，應(yīng)選擇拔除。

2.2 虛寒呃逆的認識 呃逆是膈肌和呼吸肌突發(fā)不自主、強有力痙攣性收縮引起，繼而出現(xiàn)聲門突然關(guān)閉而終止，伴發(fā)短促有特征性的呃聲，發(fā)作頻率為4～60次/min。呃逆，在《素問·宣明五氣篇》云：“胃為氣逆，為噦?！薄鹅`樞·口問》指出：“谷入于胃，胃氣上注于肺。今有故寒氣與新谷氣，俱還于胃，新故相亂，真邪相，氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦?！泵鞔_指出虛寒呃逆是由于脾陽不足，寒濕內(nèi)生，水谷不運，寒濕宿食，阻隔胃氣，胃氣上逆。《傷寒論》第380條云：“傷寒大吐大下之，極虛，復(fù)極汗者，其人外氣怫郁，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，因得噦?！笨梢娞摵滥娑嘁娪谡`治久病，身體極虛，兼有外邪的病人。《傷寒論》第226條云：“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦?！敝赋鎏摵滥娴蔫b別要點為不能食和飲水噦。《傷寒論》第231條云：“若不尿，腹?jié)M加噦，不治?！币虼耍摵滥媸俏笟馑?、病情兇險的表現(xiàn)。從張仲景描述看出，心力衰竭、腎功能衰竭病人出現(xiàn)呃逆，以胃中虛冷、胃氣虛餒為主。

雖然張仲景對虛寒呃逆的病機特點、鑒別要點進行了詳細描述，未給出明確的方劑，多數(shù)醫(yī)家認為附子粳米湯、理中湯、吳茱萸湯是適宜方劑。秦景明《癥因脈治》中創(chuàng)立的丁香柿蒂湯是虛寒呃逆的專方，用于“治胃寒呃逆脈遲者”[12]?！冻煞奖阕x》記載：“方中以丁香溫胃祛寒，補火生土；柿蒂苦溫降氣，生姜散逆疏邪，二味皆胃經(jīng)之藥；用人參者，以祛邪必先補正，然后邪退正安，且人參入胃，鎮(zhèn)守于中，于是前三味之功，益臻效驗耳?！爆F(xiàn)代研究顯示，丁香柿蒂湯可能通過影響神經(jīng)遞質(zhì)釋放、線粒體能量代謝等調(diào)節(jié)胃腸運動，基于多靶標、多通路共同干預(yù)，實現(xiàn)降逆止呃的作用[13]。

本例病人年老體弱，久病不愈，長期使用寒涼之品，癥見胸痞氣喘，呃逆不愈，食少腹脹，尿少水腫，兼有感受外邪之寒戰(zhàn)高熱，舌淡苔膩無根，脈沉弦，一派脾胃虛寒，寒濕中阻，內(nèi)外合邪之象，故與溫陽散寒，化濕降逆為法，以丁香柿蒂湯、旋覆代赭湯、百合烏藥湯加減。丁香柿蒂湯的核心在于使用干姜40 g和紅參10 g，是溫運脾陽的治本之法。呃逆因胃氣上逆，理氣降逆是基本治法，方以旋覆代赭湯和百合烏藥湯，降胃氣、平肝氣、斂腎氣。旋覆代赭湯建中補虛，化痰降逆，關(guān)鍵在于代赭石用量小，6～10 g為宜，以防苦寒敗胃，藥過中焦。陳修園創(chuàng)立百合烏藥湯治療心口諸痛，不僅理肝氣、納腎氣，尚能從氣入血，具有和調(diào)血分的功效。本例病人服藥2 d，呃逆大為緩解，挽救了胃氣衰敗之勢。