姜建國教授治療冠心病經(jīng)驗

常佳歡，吳素素，吳 波

姜建國教授，師承傷寒名家徐國仟、李克紹先生，山東中醫(yī)藥大學首屆研究生，全國名中醫(yī)藥專家，中醫(yī)全科醫(yī)學奠基人，齊魯傷寒流派負責人，第5批、第6批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，2020年山東省流行病傳染病防控和應急處置中醫(yī)藥專家委員會副組長，主編多部國家級教材，行醫(yī)40余年，處方靈活，動靜結合，形成了“復雜性辨證論治”[1]的治療思想，臨床經(jīng)驗豐富，治療冠心病特色鮮明，臨床療效顯著。

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展水平提高，冠心病發(fā)病率呈升高趨勢，且患病群體越來越年輕化[2]。運用西藥治療冠心病，雖取得一定的臨床療效，仍有部分病人因無法耐受藥物副作用，迫切需要接受中醫(yī)藥治療。中醫(yī)治療冠心病歷史悠久，療效顯著，極具研究價值?，F(xiàn)總結姜建國教授冠心病治療經(jīng)驗。

1 病因病機發(fā)微

冠心病歸屬于“胸痹”“心痛”范疇，古代文獻對本病的記載主要集中在心系病，仔細研讀古代文獻發(fā)現(xiàn)，本病描述涵蓋廣泛，涉及諸多臟腑，尤其與肺系疾病、胃系疾病關系密切[3]?！端貑枴れ`蘭秘典論》記載：“使道閉塞而不通，形乃大傷?！泵}絡是血液運行的通道，恢復血脈通暢是治療本病的主要目標。滯澀血脈的病機復雜多樣，氣是推動血液運行的動力。《血證論》記載：“氣為血之帥，血隨之而運行……氣結則血凝”?！睹麽t(yī)雜著》記載：“凡心臟得病……肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也?！薄额惏Y治裁》記載：“夫諸陽受氣于胸中，必胸次開闊，而后清氣轉(zhuǎn)運，布息展舒。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也?！敝赋鰵馓摗鉁T發(fā)本病。氣虛責之于脾，氣滯責之于肝、肺、胃腸?！督饏T要略心典》記載：“以陽痹之處，必有痰濁阻其間”?！端貑枴っ}要精微論》云：“澀則心痛”。痰濁、瘀血亦是本病的重要病因?！峨s病源流犀燭》記載：“夫心主諸陽，又主陰血……陰虛而邪勝者亦痛?！薄夺t(yī)門法律》記載：“以太過之陰乘不及之陽，即胸痹心痛。然胸痹總因陽虛，故陰得乘之?！闭f明陰虛陽虛可導致胸痹。通過研讀古今文獻，結合長期臨床實踐。姜建國認為氣虛血瘀痰阻為冠心病主要病機，主張補氣活血化痰貫穿疾病始終，用藥不離于心，不局限于心，重視肝、肺、脾、胃、腸等臟腑及氣血陰陽等物質(zhì)與胸痹的關系。

1.1 重視“氣”“血”“痰”，創(chuàng)制新方 姜建國認為治療冠心病需靈活處置“虛、實”“主、次”的關系。虛實務要“斟酌”，冠心病虛實錯雜，攻實易傷正，補虛則助邪。主次必須“詳審”，主次表現(xiàn)混雜一體，抓住根本方能藥到病除。臨床治療時推崇張仲景理氣化痰、溫經(jīng)通陽，周次清先生益氣活血[4]的治療思想認為，心氣是血脈運行的動力，津血同源，心氣虛、氣滯均導致津血疏布失調(diào)，而生痰瘀之變，痰瘀留于脈道又阻遏陽氣，如此形成惡性循環(huán)。因此，姜建國提出補氣活血、理氣化痰為主，溫經(jīng)通陽為輔的治療理念，以此為指導創(chuàng)制新方：生黃芪30 g，葛根30 g，丹參30 g，瓜蔞30 g，薤白12 g，檀香10 g，枳實10 g，桂枝10 g。本方為枳實薤白桂枝湯合益心健腦湯合加減化裁而來。本方以黃芪為主，張錫純提出：“黃芪能補氣，兼能升氣，善溫胸中大氣下陷?！苯▏R床應用發(fā)現(xiàn)本藥善補胸中大氣，具有一定的活血作用，若病人氣虛明顯常仿周次清先生經(jīng)驗，黃芪重用至60 g[5]，野葛根、丹參為治療冠心病常用藥，然藥性寒涼，與宣通胸陽不相宜，與辛溫之桂枝相伍，可加大活血之力，無寒涼之弊。瓜蔞、薤白通陽豁痰，二藥相伍薤白可增強瓜蔞豁痰之力，瓜蔞可制約薤白之燥。枳實、檀香理氣通絡，檀香一藥，姜建國尤喜用之，認為其善調(diào)胸中大氣?！读_氏會約醫(yī)鏡·本草中》亦云：檀香“調(diào)上焦滯氣在胸膈咽嗌之間，大有奇功?！?/p>

1.2 辨證施治，多法合用 辨證施治是中醫(yī)的精髓，冠心病臨床表現(xiàn)復雜多變，基礎方為“常法”，僅適用于病機相對單純時，若保證療效，關鍵在于根據(jù)病情靈活化裁?！安‰m有萬變之態(tài)，惟立法即能御之[6]”，姜建國施藥時善于應用“變法”。靈活采用疏肝、通絡、化痰、宣肺、瀉肺、消痞、養(yǎng)陰、溫陽、固表、安神、清熱、通腑、化濁、搜剔解痙等法。神疲乏力明顯者，屬氣虛，重用補氣法，重用生黃芪，加人參、黨參、黃精等藥；舌見瘀斑、刺痛明顯者，屬血瘀，重用活血法，加三七粉、醋延胡索、當歸、降香、三棱、莪術等藥；舌苔厚膩、脈滑者，屬痰阻，重用化痰法，加法半夏、膽南星、白附子、白芥子等藥；脅痛、脈弦、情緒不穩(wěn)定者，屬肝氣滯，合用疏肝法，加柴胡、郁金、醋香附等藥；痛引肩背者，屬脈絡不通，合用通絡法，加炙川草烏、威靈仙、桑枝、雞血藤等藥；胸悶憋氣者，屬肺失宣發(fā)，合用宣肺法，加桔梗、炙麻黃、前胡等藥；咳喘頻頻、痰多者，屬肺氣上逆，合用瀉肺法，加蘇子、萊菔子、桑白皮等藥；心下痞悶者，屬脾胃氣滯，合用消痞法，加厚樸、炒枳殼、木香等藥；舌紅少苔、潮熱盜汗者，屬陰虛，合用養(yǎng)陰法，加桑葚子、女貞子、制首烏、生地等藥；畏寒肢冷者，屬陽虛，合用溫陽法，加炮附子、肉桂、仙靈脾等藥；體虛自汗、易感冒者，屬表虛，合用固表法，加浮小麥、防風、白術等藥；心悸、眠差者，屬心膽氣虛，合用安神法，加生龍骨、生牡蠣、酸棗仁、五味子、麥冬、菖蒲、遠志等藥；血脂高者，屬“血濁”[7]，合用化濁法，加荷葉、生山楂、澤瀉等藥；口苦、急躁、怕熱、心煩、小便黃赤者，屬“熱毒”[8]，合用清熱法，加黃芩、黃連、丹皮、炒梔子等藥；大便秘結者，屬大腸氣滯，合用通腑法，加用大黃、火麻仁、肉蓯蓉等藥；疼痛頑固、反復發(fā)作者，屬頑痰死血痹阻血脈，合用搜剔解痙法，加用全蝎、蜈蚣、烏蛇、水蛭等藥。以上諸法，靈活選用，療效頗著。

2 典型病例

病人，女，62歲，2019年7月29日初診。主訴：胸悶反復發(fā)作2年余，加重2周。病人2年前無明顯原因出現(xiàn)胸悶，以左側為主，每次發(fā)作持續(xù)1～5 min，發(fā)作時伴有心悸、氣短，休息后可緩解。1周前動態(tài)心電圖示：偶發(fā)室性期前收縮、房性期前收縮，Ⅰ度房室傳導阻滯，陳舊性下壁心肌梗死，T波改變。5年前因盆腔膿腫行子宮全切。現(xiàn)癥見：陣發(fā)性胸悶心悸，倦怠乏力，氣短，稍口干，畏寒，納可，眠一般，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄膩稍黃，脈象弦尺弱。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病(氣陰兩虛，痰瘀互結證)。西醫(yī)診斷：冠心病。治則：益氣養(yǎng)陰，活血祛痰。方藥：生黃芪30 g，黨參30 g，五味子6 g，麥冬12 g，野葛根30 g，丹參30 g，川芎12 g，桂枝10 g，薤白12 g，炒枳實12 g，瓜蔞30 g，法半夏10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，炙甘草3 g，30劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次，飯前半小時服用。

二診：陣發(fā)性胸悶心悸、乏力、氣短、口干均有好轉(zhuǎn)，納眠可，畏寒消失，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩，脈象弦尺弱。上方加紅花10 g、郁金10 g、去桂枝、薤白。繼服30劑。

三診：陣發(fā)性胸悶心悸、乏力、氣短、口干明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，小便調(diào)，大便溏，每日一行，舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩，脈象弦尺弱。上方加炒山藥30 g、茯苓12 g，繼服14劑。上方去龍骨、牡蠣，加薤白12 g、當歸12 g、紅參10 g、炒白芍12 g，8劑，為水丸。囑病人湯藥服完后服用丸藥，每次10 g，每日3次。

按：本例病人年逾六十，氣陰已衰。故見倦怠乏力，氣短，口干。心之氣陰不足，心脈失于滋養(yǎng)，故胸悶心悸。陰陽互根，陰氣已衰，陽亦不充，故微見畏寒。舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩乃痰瘀之象。脈弦、尺弱乃氣滯陰虛之象。故而初診以生黃芪、黨參、五味子、麥冬益氣養(yǎng)陰，野葛根、丹參、川芎、桂枝活血化瘀，瓜蔞、法半夏、炒枳實寬胸化痰，生龍骨、生牡蠣安養(yǎng)心神，炙甘草調(diào)和諸藥。二診畏寒減輕故去溫熱之桂枝、薤白，加用紅花、郁金以增理氣活血之力，三診有腹瀉，故加炒山藥、茯苓以健脾止瀉，因病人病情穩(wěn)定，故加薤白、當歸、紅參、炒白芍加強補氣活血之力以善后。因姜建國認為龍骨、牡蠣質(zhì)地堅硬，不易粉碎，制成丸藥有礙脾胃運化。老年人冠心病多屬慢性病久病，已成沉疴，臨床治療時即使辨證施治準確，短期亦難以起效，必須長期堅持服藥方可見效，故姜建國一診、二診處方均為30劑。三診之時先囑病人服用湯藥14劑，待14 d后丸藥已制好，再服用丸藥繼續(xù)鞏固治療。

3 小 結

姜建國治療冠心病體現(xiàn)了其治療特色：“辨證精準，論治活法”，病人癥狀雖復雜多變，善于抓住主要矛盾，處方用藥多法并用，主次分明，選藥靈活；“衷中參西，與時俱進”，臨床診病不局限于傳統(tǒng)中醫(yī)的“望聞問切”四診，善于結合心電圖、血生化等西醫(yī)診治手段，認為這是“四診”的延伸。理化指標的動態(tài)變化既可指導臨床用藥，也可反映治療效果；“主次有別，分而治之”，對病情嚴重病機復雜者，治療周期較長。不可求“畢其功于一役”，此類病人姜建國常采用分段療法，初期著重治療胸痛，胸痛癥狀明顯緩解以后，再加用治療兼癥之藥，諸癥尤其注重調(diào)整病人睡眠、體力等，以期改善病人生活質(zhì)量；“湯藥之后，施以丸藥”，癥狀基本消失后，常制成丸藥善后；“情志疏導，健康宣教”對因情志刺激而發(fā)病病機單一者，姜建國多教導病人少生氣，保持心情舒暢，囑咐病人避免情緒激動和過度勞累，以防止病情復發(fā)。