公立醫(yī)療機構(gòu)股份制改革的路徑與風險

李昕一

國家醫(yī)療衛(wèi)生制度對人民群眾生命健康、經(jīng)濟社會發(fā)展具有非常重要的影響。公立醫(yī)院是國家醫(yī)療衛(wèi)生體制的重要組成部分，其改革既需要考慮醫(yī)療績效問題，提高醫(yī)療資源的分配效率，同時又需要考慮醫(yī)療公平問題，滿足人民群眾的需求。股份制改革作為當前公立醫(yī)院改革的方向之一，對醫(yī)療從業(yè)人員待遇、公立醫(yī)院發(fā)展、人民群眾醫(yī)療水平都有很大的影響。

一、問題的提出

以公立醫(yī)療機構(gòu)為主體的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革始于上世紀80年代中期。隨著改革開放的深入，公立醫(yī)院自主化管理成為醫(yī)療衛(wèi)生領域改革的主要方向，在經(jīng)濟體制改革的驅(qū)動下，政府為減輕醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟壓力，在經(jīng)費方面，開始引入社會資本，探索多元辦醫(yī)模式；在管理模式上，開始對公立醫(yī)院“放權(quán)讓利”，由全額負責醫(yī)院經(jīng)費改為政策上鼓勵醫(yī)院自籌資金，減少政府財政支出規(guī)模。這一時期我國公立醫(yī)療機構(gòu)民營化的主要方式是合同外包、特許經(jīng)營、承包經(jīng)營等。

1992年原衛(wèi)生部出臺《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》，明確了市場化改革方向。這種市場化主要表現(xiàn)在兩個方面，一是深入推進公立醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)權(quán)交易，二是公立醫(yī)療機構(gòu)采取合同外包、公私伙伴關(guān)系（PPP模式）等方式吸引社會資本。2003年7月國務院召開全國衛(wèi)生工作會議，明確提出了“吸引民間資本、社會資本、外來資本進入醫(yī)療服務行業(yè)，發(fā)展股份制、中外合資、中外合作等多種所有制形式的醫(yī)療機構(gòu)。”從政策上看，這一階段的改革方向在于通過所有制改革，再次激活公立醫(yī)療機構(gòu)的活力。

從上世紀90年代到當前，醫(yī)療機構(gòu)改革市場化特征非常明顯，而且改革重點在于產(chǎn)權(quán)改革，從根本上影響了中國醫(yī)療衛(wèi)生制度的核心構(gòu)成要素。在產(chǎn)權(quán)改革和經(jīng)營方式改革的影響下，公立醫(yī)院運行效率不斷提高，人民群眾能夠享受的醫(yī)療保障也在不斷完善。當然在這個過程中，也出現(xiàn)了一些公立醫(yī)院盲目私營化的問題。一些地方政府為了追求政績、顯示改革的決心，或者只是為了“甩包袱”，減輕財政壓力，缺少相應配套措施，也缺乏對改革風險的預判，貿(mào)然將公立醫(yī)院完全賣掉或者完全退出公立醫(yī)院的供給市場，完全由市場化的邏輯支配公立醫(yī)院制度改革，最終反而出現(xiàn)“就醫(yī)難、就醫(yī)貴”的社會問題。

二、實踐路徑的分析

當前公立醫(yī)院改革仍處于以產(chǎn)權(quán)為核心的改革階段，股份制改革成為公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的重點。近年來，在全國范圍內(nèi)出現(xiàn)了多種形式的公立醫(yī)療機構(gòu)股份制改革試點。從現(xiàn)有經(jīng)驗看，按照改革的程度劃分，當前的公立醫(yī)療機構(gòu)股份制改革主要有以下幾種形式。

（一）醫(yī)院員工持股模式，典型案例如洛陽市中心醫(yī)院

2010年，洛陽市被確定為全國公立醫(yī)院改革試點城市。2011年初，洛陽市選擇洛陽市中心醫(yī)院、洛陽六院（即原洛陽市洛軸醫(yī)院）和洛陽市商業(yè)職工醫(yī)院作為改制先鋒。按照《洛陽市加快公立醫(yī)院改革改制工作實施方案》的規(guī)定，各改制醫(yī)院可以在兩種模式中自行選擇。一種為“國有資產(chǎn)整體出讓、職工集體持股”模式，即通過資產(chǎn)評估、職工身份置換補償、募集股份等程序，國有資產(chǎn)退出。另一種為“保留存量、引進增量、增資擴股”模式。也就是引入社會資本，將公立醫(yī)院改制為股份制醫(yī)院。擬改制的醫(yī)院資產(chǎn)經(jīng)審計評估和登記備案后，作為市政府資產(chǎn)入股，社會資本則以現(xiàn)金形式入股，可以參股或控股。在已完成改制的3家醫(yī)院中，洛陽市中心醫(yī)院選擇了第一種方案，市政府持股10%，職工持股90%，將公立醫(yī)院改制為股份制醫(yī)院。

員工持股模式的效果比較好，一方面員工成為醫(yī)院的股東，工資收入和醫(yī)院的績效掛鉤，能夠調(diào)動員工的積極性。從目前比較成功的大規(guī)模公立醫(yī)院改制來看，員工持股是公立醫(yī)院改制阻力最小的方式之一。但這種方式也存在一定的局限性，只是將公立醫(yī)院原有職工作為持股人，并沒有引進外來資本和外來管理方式，對醫(yī)院醫(yī)療水平、管理水平的提升作用較小。

（二）員工持股新建股份制醫(yī)院模式，典型案例如寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院和慈濟醫(yī)院

這種模式的特征在于，不是在原醫(yī)院進行股份制改革，而是由原公立醫(yī)院工作人員在原公立醫(yī)院之外建立新股份制醫(yī)院。例如寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院和慈濟醫(yī)院。為了提升寧醫(yī)大總醫(yī)院的醫(yī)生績效，醫(yī)務工作人員以共同持股方式，成立了一家從事同樣業(yè)務的慈濟醫(yī)院（民營企業(yè)）。慈濟醫(yī)院與寧醫(yī)大總醫(yī)院之間存在托管關(guān)系，總醫(yī)院1 591名在編在崗職工（寧醫(yī)大總醫(yī)院共有2 256名在編職工），以代持股方式持有慈濟醫(yī)院80%的股份。

從理論上講，這種方式相當于新建了一個股份制醫(yī)院，如果制度設計合理，能夠提供額外的醫(yī)療服務。但是在實踐中這種模式存在兩個醫(yī)院界限模糊的問題。從社會效果來看，這種模式的影響主要是負面的，寧醫(yī)大總醫(yī)院的職工持有民營醫(yī)院的股份，為了追求民營醫(yī)院的利益分紅，在原公立醫(yī)院人浮于事，反而把病人往持股民營醫(yī)院推薦。這等于變相減少了為社會提供的醫(yī)療公共用品。另一方面，將業(yè)務往民營企業(yè)騰挪，又是在試圖將公立醫(yī)院的資源進行私人變現(xiàn)。

（三）引入社會資本模式，典型案例如商洛市第二人民醫(yī)院

這種模式的前提是存在一家公立醫(yī)院，政府將已有的醫(yī)療設施的全部或部分按照股份出售給私企，由其負責改擴建并擁有永久經(jīng)營權(quán)。在這種模式下，現(xiàn)有公立醫(yī)療機構(gòu)的資產(chǎn)需要進行評估，并股份化，將全部或者部分股份出售給醫(yī)療衛(wèi)生集團或者其他市場經(jīng)營主體。在產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)變化以后，按照公司治理結(jié)構(gòu)進行調(diào)整，成立董事會、監(jiān)事會等，采取院長負責制，員工從事業(yè)單位編制轉(zhuǎn)變?yōu)槠髽I(yè)工作人員。當前采取這種模式的典型醫(yī)院是商洛市第二人民醫(yī)院，這所醫(yī)院原隸屬商洛市職業(yè)技術(shù)學院，2016年西安國際醫(yī)學投資股份有限公司和商洛市職業(yè)技術(shù)學院共同出資，在商洛市第二人民醫(yī)院的基礎上改制擴建。合作建院后，醫(yī)院作為合作方占5%股份，西安國際醫(yī)學投資股份有限公司成為最大股東，醫(yī)院職工身份也由原來的事業(yè)單位編制轉(zhuǎn)為股份制企業(yè)職工。

這種模式是當前比較普遍采用的，前提是有一個明確的社會資本投資主體，如具有衛(wèi)生醫(yī)藥行業(yè)以及企業(yè)管理咨詢方面從業(yè)經(jīng)驗的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)集團、大型藥品生產(chǎn)企業(yè)、大型投資公司等。通過集團收購、注資，能夠重新激發(fā)公立醫(yī)療機構(gòu)的活力，但是對原醫(yī)院員工的安置、轉(zhuǎn)崗、培訓都有很大的困難，而且即使能夠及時安置，也會出現(xiàn)員工情緒不穩(wěn)定、工作積極性降低的情況。從現(xiàn)有資料看，公立醫(yī)院股份制改革采取這種模式的，大多會面臨原有員工的抵制，在改制后也很可能面臨人員管理方面的麻煩。例如商洛市第二人民醫(yī)院被西安國際醫(yī)學投資股份有限公司收購改制后，數(shù)十名職工冒著雨雪聚集在一起，要求醫(yī)院領導就績效改革等事項進行說明。而且醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)集團本身采取的是市場邏輯，強調(diào)效率和利潤，為了獲得更大的利潤，很可能出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)公益性喪失的問題，助長“看病貴、看病難”的問題。

（四）公私合作模式（PPP模式），典型案例如安貞醫(yī)院

PPP是英文“Public-Private Partnership”的縮寫，直譯成中文為“公私合作的伙伴關(guān)系”，在中國一般被理解為“政府和社會資本合作”模式，在公立醫(yī)院改革中則體現(xiàn)為公立醫(yī)院和社會資本合作。PPP模式大體上可分為外包、特許經(jīng)營、私有化三個類別，每種類別又有不同的運作方式，公私雙方承擔的風險也有所差別?？傮w上說，從外包、特許經(jīng)營到私有化經(jīng)營，PPP模式的公有程度逐漸降低，其中有些模式已經(jīng)超越了股份制改革的范疇，形成了和以往改革措施不同的新模式（詳見表1），甚至可以說股份制改革并不是PPP模式的重點。

表1 PPP模式在公立醫(yī)院改革方面的運作方式（部分）

當前國內(nèi)主要將PPP模式應用到了城市道路、停車場等基礎設施項目以及自來水、供電等市政服務項目，對于公立醫(yī)院股份制改革而言，使用PPP模式的還比較少見，或者以PPP模式之名行股份改革之實。但事實上，PPP模式當中很多類型都可以適用到公立醫(yī)院改革當中，從最基礎的外包模式，包括一些物業(yè)管理、醫(yī)療設備的外包，到特許經(jīng)營（如名號特許），再到私有化（股份制改革），都可以嘗試。而且對于公立醫(yī)院而言，PPP模式的長處在于能夠?qū)⑸鐣Y本“為我所用”，而不是單純地出賣股份，喪失主動權(quán)。例如北京安貞醫(yī)院和東方資產(chǎn)合作，即采取特許經(jīng)營方式：第一，東方資產(chǎn)出資30億元建立安貞國際醫(yī)院，安貞醫(yī)院不出資、不占股，但授予東方資產(chǎn)使用“安貞”品牌、技術(shù)力量和服務標準等特許經(jīng)營權(quán)。第二，安貞醫(yī)院擁有安貞國際醫(yī)院的運營權(quán)和重大決策一票否決權(quán)。安貞醫(yī)院派專業(yè)管理團隊進駐安貞國際醫(yī)院，負責日常管理。第三，安貞醫(yī)院按照特許項目、服務項目收取一定的費用，費用先上交北京市財政局后再按一定比例返還給安貞醫(yī)院，收益主要用來提高安貞醫(yī)院醫(yī)療水平和日常管理。

三、風險評估與應對——以H醫(yī)院為例

無論醫(yī)療機構(gòu)采取怎樣的改革措施，都涉及到政策執(zhí)行的風險問題，這些風險關(guān)系到醫(yī)療機構(gòu)改革能否成功。以T市H醫(yī)院與D集團為例，公立醫(yī)院面對自身情況，需要采取恰當可行的方式，制定好配套措施，防控改革風險。

（一）T市H醫(yī)院與D集團基本情況

T市為直轄市，醫(yī)療水平屬于國內(nèi)領先水平。H醫(yī)院建于1978年，是一所二級甲等綜合非營利性綜合醫(yī)院，屬于差額撥款事業(yè)單位。是T市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險交通事故和工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)、T市N區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務指導中心。由于當前實行醫(yī)藥分開，醫(yī)院缺少藥品利潤空間，而且由于H醫(yī)院臨床手術(shù)數(shù)量少，醫(yī)院整體績效降低，經(jīng)費壓力較大，出現(xiàn)了經(jīng)營困難的情況。為了解決問題，T市N區(qū)擬對H醫(yī)院進行改革。當前改革的初步打算是引入D集團進行股份制改革。D集團主要經(jīng)營范圍包括醫(yī)療大健康產(chǎn)業(yè)、康養(yǎng)文旅產(chǎn)業(yè)、礦產(chǎn)資源產(chǎn)業(yè)、清潔能源產(chǎn)業(yè)、創(chuàng)新投資產(chǎn)業(yè)等。旗下有藥業(yè)股份有限公司、燃氣開發(fā)股份有限公司、實業(yè)股份有限公司、城市置業(yè)有限公司、投資有限公司、股權(quán)交易所有限公司、融匯租賃有限公司、融匯資產(chǎn)管理有限公司、資產(chǎn)管理有限公司、農(nóng)村商業(yè)銀行股份有限公司等十余家。

（二）股份制改革的風險評估

1.政策風險。從第一部分的政策變遷過程可以看出，公立醫(yī)療機構(gòu)市場化改革出現(xiàn)過變動，改革開放以來的政策是沿著市場化方向發(fā)展。在這種改革方向下，成績明顯，副作用也很明顯。黨的十八大以后，習近平總書記多次強調(diào)，國有經(jīng)濟是黨和國家發(fā)展的物質(zhì)基礎和政治基礎，要切實擴大國有資產(chǎn)的控制范圍，增強公有制的主體作用。公立醫(yī)療機構(gòu)市場化改革并不是當前衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的重點方向；當前的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)不再單純以市場化、股份制（私有化）為主要手段。

2.國有資產(chǎn)流失風險。避免國有資產(chǎn)流失是地方政府在公立醫(yī)院改制過程中遵循的首要原則，目前國家對公立醫(yī)院私有化改制的具體程序仍然缺乏規(guī)范，地方政府在公立醫(yī)院改制中仍然需要承擔較高的國有資產(chǎn)流失風險。從現(xiàn)實經(jīng)驗來看，公立醫(yī)院股份制改革中，存在多種可能性因素導致國有資產(chǎn)的流失。比如，公立醫(yī)院的所有者主體意識缺位及多重性委托代理模式導致國有資產(chǎn)監(jiān)管不到位；改制過程中的信息不對稱使得公立醫(yī)院內(nèi)部人員虛報資產(chǎn)信息，導致國有資產(chǎn)被低價收購；分流制度不完善與市場環(huán)境不成熟導致產(chǎn)權(quán)交易不透明等。正因如此，一些國資背景的企業(yè)更受地方政府的青睞，一方面具有國資背景的企業(yè)具有更強大的資金實力和管理能力，能夠?qū)Ω闹坪蟮尼t(yī)院進行有效管理。另一方面引入國資企業(yè)，也有利于避免國有資產(chǎn)流失，規(guī)避政治風險。

3.人事風險。人事安排是公立醫(yī)院股份制改革的重要障礙。2013年華潤醫(yī)療收購高州醫(yī)院失敗的導火索便是來自內(nèi)部員工的抵制。公立醫(yī)院原有職工多數(shù)是事業(yè)單位編制，改制以后是否還保留事業(yè)單位編制，“五險一金”是否還按照事業(yè)單位工作人員標準發(fā)放，原有的勞動合同是否續(xù)簽，醫(yī)院是否裁員，如何平衡管理層和員工的利益，對于被裁員工的安置和經(jīng)濟補償問題等都是需要投資方解決的。是采取“老人老辦法、新人新辦法”，還是采取“一刀切”的方式，老員工是否會面臨被裁員、轉(zhuǎn)崗、待遇下降的問題。對于原有醫(yī)院領導層而言，也同樣可能面臨一些問題。一些領導可能習慣了計劃經(jīng)濟時期的管理體制，不能理解股份制改革的價值，在心理上對股份制改革采取排斥的態(tài)度，也有一些領導可能擔心職位變動影響個人發(fā)展，這些都可能引發(fā)人事方面的風險，出現(xiàn)公立醫(yī)院員工領導上訪、鬧事、暗中抵制的情況。

4.經(jīng)營風險。公立醫(yī)院股份制改革是為了提高公立醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、服務水平，為人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)、更方便、更低廉的醫(yī)療服務。但股份制改革并不是一勞永逸的措施，即使進行了股份制改革，也并不必然帶來醫(yī)療效果、經(jīng)濟效果、社會效果的提升改善。因此對于公立醫(yī)院股份制改革而言，既需要選擇具有相關(guān)醫(yī)療運營資質(zhì)、管理能力的集團公司，也要更多考察企業(yè)的渠道優(yōu)勢。有醫(yī)療行業(yè)背景尤其是有著廣泛公立醫(yī)院渠道優(yōu)勢的企業(yè)更有機會發(fā)現(xiàn)優(yōu)良標的，如部分制藥企業(yè)、醫(yī)藥流通公司、醫(yī)院建設公司、醫(yī)院托管公司等可以通過其廣泛深入的銷售渠道，深入接觸大量公立醫(yī)院，并在其中遴選合適的并購標的。要排除掉一些資金實力弱、缺乏相應醫(yī)療行業(yè)經(jīng)驗、市場風評比較差的企業(yè)。

5.公益性風險。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系到人民群眾的切身利益，必須守住公益性、非營利性的基本底線。但是在市場化、股份制改革后，公司化的醫(yī)療機構(gòu)很可能會走向盈利模式。當前對于股份制醫(yī)療機構(gòu)原則性規(guī)定是“盈利但不分紅”，但這并不代表股份制醫(yī)院就不存在盈利的沖動。盡管不能分紅，但是可以將股份轉(zhuǎn)讓變現(xiàn)。在此情況下，股東作為投資人要求提高醫(yī)院的盈利能力，會誘導病人過度醫(yī)療、提供高端醫(yī)療服務，都可能成為醫(yī)院提高盈利能力的手段。這種措施大多違背了醫(yī)療機構(gòu)公益性原則。

（三）股份制改革的風險應對

公立醫(yī)院解決虧損問題可以采取的方式有很多。除了采取產(chǎn)權(quán)制度改革外，還可以采取PPP模式，以地方政府/公立醫(yī)院為主導，利用社會資本，通過公私合作的方式為公立醫(yī)院提供資金、設備，提高管理能力。

當然采取PPP模式同樣也面臨很多的困難和風險。除了和股份制改革一樣面臨政策風險、經(jīng)營性風險、公益性風險之外，PPP模式的最大困難在于尋找到合適的合作伙伴。由于PPP模式強調(diào)以政府/公立醫(yī)院為主導，市場化的衛(wèi)生醫(yī)療資本集團難以獲得豐厚的回報，可能并不愿意接受PPP模式。而且即使有社會資本集團愿意接受PPP模式，中間執(zhí)行仍存在很大的操作困難，需要專業(yè)人員，而且需要在合作協(xié)議中詳細規(guī)定雙方的權(quán)利義務、利益分配關(guān)系，避免在以后具體運行過程中出現(xiàn)公私雙方互相扯皮的情況。

總體上說，無論是股份制改革還是PPP模式，不同的模式各有利弊（詳見表2），每一種方式都存在成功的案例，也存在不成功的案例。

表2 公立醫(yī)院改革模式的利弊分析

H醫(yī)院自身并不具備強大的實力建設新的股份制醫(yī)院，因此并不適合采取寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院和慈濟醫(yī)院的模式，如果按照股份制改革方案進行操作，可以進行員工持股，或引入社會資本，也可以兩者結(jié)合，或者采取PPP模式，也可以采取三種方式相結(jié)合的“混改模式”——將H醫(yī)院改為股份制醫(yī)療企業(yè)，由地方政府、原有員工、D集團按比例共同持股。同時還可以在一些部分項目上采取PPP模式，例如對于一些新建病房、手術(shù)室、化驗室以及大型醫(yī)療設備、電子信息系統(tǒng)等，可以針對這些項目進行分拆，采取外包模式，也可以采取反向回租方式，委托社會資本運作。在這種模式下，公立醫(yī)院能夠更好地掌握主動權(quán)，避免出現(xiàn)員工反對聲較大、產(chǎn)權(quán)變動幅度明顯、國有資產(chǎn)流失、醫(yī)療機構(gòu)公益性喪失等不可控的風險問題，各自持股的比例可以進行多方協(xié)商。股份制改革后采取的具體管理方式，可以采取公司化運營。對公立醫(yī)院的股份制改革，一般由國資委牽頭，會同衛(wèi)生健康部門進行聯(lián)審。流程通常涉及召開職代會或職工大會、向衛(wèi)生健康部門提交改制申請、國資委批復意見、報批核銷資產(chǎn)、資產(chǎn)評估等多個步驟。由于流程繁瑣，改制并購難度隨著標的醫(yī)院規(guī)模擴大而上升，每一步都可能發(fā)生風險。

四、小結(jié)

以公立醫(yī)院為基礎建設全民醫(yī)療體系是當今世界各國的重要趨勢，當前世界上有100多個國家選擇以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療保障模式，其中既有醫(yī)療衛(wèi)生績效名列前茅的發(fā)達資本主義國家，如英國、法國、瑞士，也有醫(yī)療衛(wèi)生改革成績突出的發(fā)展中國家，包括泰國、巴西、埃及、墨西哥。公立醫(yī)院同樣也是當前中國醫(yī)療機構(gòu)當中的核心組成部分，是中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的比較優(yōu)勢所在。對于公立醫(yī)院改革而言，需要強化公立醫(yī)院的比較優(yōu)勢，同時借助市場的力量，而不是單純采取私有化的方式。